Tratamento / Manejo

Não operatório

Indicações para o manejo não operatório é reservado para fraturas estáveis, minimamente deslocadas e não-articulares. O tratamento consiste em uma cinta dobradiça joelheira com ênfase na amplitude de movimento imediata para evitar rigidez e não suportar peso por seis semanas. Outras indicações incluem pacientes não ambulatoriais com comorbidades significativas que apresentam risco anestésico/cirúrgico significativo. O manejo consiste em splinting, cinta ou tração esquelética para evitar encurtamento. Complicações incluem úlceras de decúbito, tromboembolismo venoso e perda considerável da função do joelho. Devido a essas complicações devoradoras, estudos apoiam a intervenção cirúrgica mesmo para o paciente não ambulatorial.

Profilaxia química deve ser oferecida para todos os pacientes elegíveis para diminuir o risco de tromboembolismo venoso, tão cedo quanto permitido. A população idosa, especialmente, está em risco de alta mortalidade e baixa qualidade de vida. Uma conversa precoce com os pacientes, em termos não equívocos, sobre morte e perda de autonomia, deve ser iniciada imediatamente. Tratamentos cirúrgicos com papel no controle da dor não são uma contra-indicação à paliação. Praticantes que não são educados ou não se sentem confortáveis devem procurar assistência para apoiar pacientes, familiares e membros da equipe.

Fixação externa

A fixação externa é uma medida temporizadora para pronta restauração e estabilização do comprimento do membro, alinhamento e rotação até que os tecidos moles possam tolerar a fixação interna. As indicações para a fixação externa incluem feridas abertas, baixo potencial de cicatrização da pele e pacientes demasiado instáveis para tolerar a fixação cirúrgica interna. As complicações incluem infecção de pin-tract, infecção profunda, perda de redução, malunião e rigidez do joelho. Os clínicos devem evitar a colocação de pinos na área de fixação interna planejada, se possível.

Open Reduction Internal Fixation

Options for open reduction internal fixation include fixed angled blade plate, condylar barrel sliding barrel, condylar buttress plate, and locking plate. As indicações para fixação interna de redução aberta incluem deslocamento de fratura, fraturas intra-articulares e fraturas que passaram a não ser uniões. Os objetivos incluem redução anatômica da superfície articular, restauração do alinhamento, comprimento e rotação dos membros com preservação da vascularidade. A determinação habitual da exposição cirúrgica e do implante de escolha é por configuração de fratura e preferência do cirurgião.

A redução precisa da fratura é fundamental para o sucesso; isto é possível através de métodos diretos ou indiretos. A redução indireta da fratura oferece algumas vantagens através da remoção mínima de partes moles que melhora a biologia da fratura. Exemplos de métodos de redução indirecta incluem tracção manual, pinça de redução pontiaguda, distractor universal do fémur e utilização da placa periarticular para reduzir o osso até à placa com contorno anatómico com parafusos. Este último pode ser conseguido utilizando primeiro parafusos corticais para ajudar na redução do osso até à placa, seguido de parafusos de bloqueio para criar um dispositivo angulado fixo para aumentar a estabilidade. Uma combinação de métodos directos e indirectos é também uma opção. Para fraturas OTA 33 tipo B e C com deslocamento intra-articular, uma artrotomia lateral pode ser usada para redução anatômica direta da articulação e restauração da superfície articular, seguida de redução indireta do bloco articular para a diáfise femoral. O uso da fluoroscopia para referenciar a linha de Blumensaat pode auxiliar na colocação da placa no fêmur distal. Ao colocar os parafusos mais distais e posteriores, se a placa for muito dorsal à linha do Blumensaat, o parafuso tem um alto risco de violar o entalhe intercondiliano.

Placa de lâmina e placa condilar de cano deslizante

A placa de lâmina de 95º é um implante útil para a fixação de fraturas de padrões OTA 33 tipo A, assim como para a estabilização de malunhões e nãounhões. A colocação da placa de lâmina é muitas vezes um procedimento tecnicamente exigente porque três planos devem ser corrigidos simultaneamente. O desalinhamento condilar pode resultar se o cinzel e a placa forem inseridos incorretamente. As placas condilares deslizantes são dispositivos baseados no parafuso de compressão utilizado para as fraturas do quadril. Estes dispositivos permitem a capacidade de aplicar a compressão através dos côndilos femorais. Eles permitem uma melhor aquisição no osso osteoporótico e só precisam de dois planos de correção quando comparados com a placa da lâmina. As potenciais desvantagens desta construção incluem o seu tamanho volumoso e a necessidade de remover uma grande quantidade de osso do côndilo lateral do fémur. Devido ao seu tamanho volumoso, a placa pode causar hardware sintomático e sintomas de joelho. Estudos clínicos têm geralmente mostrado bons resultados com placas de lâmina angulares fixas e dispositivos de placa ciliar deslizante com 82% relatando resultados satisfatórios a excelentes aos 9,5 anos para placa ciliar e 81% bons ou excelentes resultados para o parafuso ciliar dinâmico. Um estudo recente comparando o sistema de estabilização menos invasivo (LISS) com placas condilares de barril deslizante minimamente invasivas no tratamento do OTA 33 tipo A1 a C2 concluiu que não houve vantagem para projetos de placas de travamento.

Placa de reforço condilar

A placa de reforço condilar utiliza múltiplos parafusos com retardo para o tratamento de fraturas condilares. As vantagens destas placas permitem o tratamento das fracturas do tipo OTA 33 tipo B. As desvantagens destas placas incluem não ser um dispositivo de ângulo fixo e, portanto, depender do atrito da interface da placa óssea. Devido ao eixo mecânico excêntrico do fémur, pode ocorrer afrouxamento dos parafusos, causando a típica deformidade em varo.

Placas de travamento

Placas de travamento tornaram-se mais recentemente o cavalo de batalha para a fixação interna de redução aberta. Os designs modernos de placas têm várias opções de fixação de parafusos, incluindo parafusos unicorticais ou bicorticais, parafusos de bloqueio canulado e sem travamento, parafusos de bloqueio sólido e fixações de dispositivos de mira radiolúcida que permitem a fixação percutânea. Os parafusos de travamento oferecem vantagens porque cada parafuso é um dispositivo de ângulo fixo, aumentando assim a estabilidade da construção ao fixar a placa em vários pontos e eliminar o movimento na interface placa-osso. Estudos demonstraram que as placas de travamento são biomecanicamente superiores às placas de lâmina, tanto em carga cíclica como em resistência máxima. Estudos recentes demonstram taxas de falha aceitáveis de 9,3% para placas de compressão lateral. As técnicas cirúrgicas atuais recomendam o uso de uma placa mais longa quando possível, com uma distribuição equilibrada de parafusos no segmento proximal. Não mais que 50% dos orifícios disponíveis no segmento proximal devem ser preenchidos quando se utiliza o modo ponte. Fatores de risco para falha de fixação incluem fratura de alta energia com cominuição metafisária, má redução da fratura, má posição da placa e suporte de peso precoce antes da união radiográfica.

Pregos intramedulares

A fixação de pregos intramedulares tem o benefício de proporcionar uma construção estável com o mínimo de tecido mole e ruptura do periósteo. Estão disponíveis opções anterógradas e retrógradas, dependendo das características da fractura. As pérolas para uma fixação intramedular bem sucedida incluem a obtenção de um ponto de partida ideal para passar o escareador e manter a redução ao longo do procedimento. Os parafusos de bloqueio podem ser colocados no fragmento proximal ou distal para guiar a trajetória do prego e obter uma redução satisfatória.

Pregosidade Antegrada

Pregosidade Antegrada é uma boa opção para fraturas extra-articulares da OTA 33 tipo A e algumas fraturas do tipo C1 e C2. As vantagens da pregagem anterógrada incluem a capacidade de tratar fraturas da diáfise ipsilateral do fêmur com fraturas supracondilianas associadas com um dispositivo. As contra-indicações relativas à pregagem anterógrada incluem as fraturas OTA 33 tipo B3 e C3.

Pregosidade retrógrada

Pregosidade retrógrada é uma opção viável para o tratamento das fraturas da diáfise distal do fêmur. As vantagens da pregagem retrógrada incluem: a unha intramedular é um dispositivo de partilha de carga em relação à fixação com placa, a unha pode ser inserida através de incisões menores causando menos ruptura dos tecidos moles, e permite o tratamento das fracturas ipsilaterais do quadril e ipsilaterais da tíbia no paciente politraumatizado. As unhas retrógradas de comprimento padrão devem se estender até o nível do trocanter inferior para evitar o aumento de estresse na região subtrocantérica. Implantes mais recentes com opções de fixação de múltiplos parafusos distais permitem a restauração da superfície articular para fraturas intra-articulares simples. Estudos biomecânicos demonstram que o número, a orientação dos parafusos de fixação distal e a qualidade da compra do parafuso distal são componentes essenciais na determinação da resistência de um prego. Um estudo recente concluiu que as unhas intramedulares podem ter resultados superiores aos dos dispositivos de travamento anatômico para fraturas da extremidade distal do fêmur. Potenciais desvantagens para a pregagem retrógrada incluem sepse do joelho, dor patelofemoral e metalose sinovial da unha ou quebra do parafuso. As fraturas OTA 33 tipo C3 com cominuição severa podem não ser ideais para a estabilização com uma unha.

Cimento e enxerto ósseo

Cimento ósseo pode servir como adjunto útil para fixação interna estável de fraturas supracondilianas distais do fêmur com osteoporose grave. Há estudos que têm demonstrado bons resultados com cimento ósseo para fraturas da extremidade distal do fêmur em pacientes osteoporóticos que apresentam extensão intra-articular. Os enxertos ósseos são opções reconstrutivas razoáveis para pacientes que apresentam perda óssea maciça. Os enxertos ósseos também são opções para o tratamento das pseudartroses assépticas.