Technetium-99m diphosphonate bone scanning

Tc-99m methylene diphosphonate (MDP) bone scans são geralmente positivos 24 horas após uma infecção aguda, e as varreduras demonstram um foco bem definido de atividade do traçador 1-2 horas após a injeção. Este achado está correlacionado com o radiotraçador na mesma área nas varreduras dinâmicas (veja as imagens abaixo).

Osteomielite, crónica. As radiografias do pé de um diabético de 52 anos de idade com sintomas não mostram anormalidade óssea. (Veja também as 2 imagens seguintes.)

Osteomielite, crónica. Radiografias do pé do mesmo paciente como na imagem anterior obtidas 2 semanas depois mostram perda desigual da densidade óssea no osso distal do quarto metatarso.

Osteomielite, crónica. As tomografias trifásicas do difosfonato ósseo do mesmo paciente, como nas 2 imagens anteriores, mostram aumento de atividade no terceiro e quarto metatarso ósseo e no terceiro dedo do pé.

Osteomielite, crónica. As varreduras de leucócitos marcados com Índio-111 mostram uma prótese de joelho direito infectada.

A cintilografia óssea pode mostrar uma captação focal no local afectado. A osteomielite pode ser multifocal, e a cintilografia óssea é particularmente valiosa na procura de outros locais de infecção.

As varreduras do PDM são positivas na maioria dos pacientes com osteomielite subaguda e crônica. O aumento da atividade focal pode persistir na doença estéril por até 2 anos após a terapia bem sucedida. (Veja as imagens abaixo.)

Osteomielite, crônica. Uma paciente de 20 anos foi submetida a fixação intramedular de uma fractura da tíbia 2 anos antes de se apresentar com uma perna dolorosa. As radiografias não mostram evidências de osteomielite. (Ver também as 5 imagens seguintes)

Osteomielite crónica. As digitalizações trifásicas do tecnécio-99m do difosfonato ósseo no mesmo paciente que na imagem anterior e nas 4 imagens seguintes mostram alterações sugestivas de osteomielite.

Osteomielite, crónica. Este homem de 69 anos apresentava dor epigástrica. A radiografia simples da coluna lombar mostra alterações da osteoartrose (ver também as 3 imagens seguintes).

Osteomielite, crónica. As tomografias axiais mostram destruição de L1. Note o ar nos tecidos moles.

Osteomielite, crónica. Technetium-99m diphosphonate bone scan no mesmo paciente que na imagem anterior e na imagem seguinte mostram aumento de actividade na coluna lombar superior.

Osteomielite, crónica. As RM ponderadas em T1 e T2 mostram edema de medula óssea em L1 e obliteração do espaço em disco entre L1 e L2. (Veja também as 5 imagens anteriores.)

As varreduras do MDP são altamente sensíveis, e todo o corpo pode ser imitado com uma dose relativamente baixa de radiação de corpo inteiro. A sensibilidade do MDP tem sido relatada variavelmente na faixa de 32-100%, mas a sensibilidade geral é mais de 90% em adultos, na ausência de fatores complicadores. A sensibilidade é menor com estudos anteriores; em recém-nascidos; e em idosos com osteoporose, doença vascular periférica grave e doença óssea metabólica. A especificidade é relatada variavelmente na faixa de 0-100%.

A sensibilidade das varreduras do MDP pode ser melhorada pelo uso de uma varredura óssea trifásica. Nessas varreduras, a atividade focal é geralmente associada com atividade regional distal à visão da osteomielite, moderadamente aumentada e difusamente. Ocasionalmente, são observados defeitos (fótons) deficientes (frios).

Sondagem com gálio-67

Mecanismos de captação de citrato 67Ga incluem o seguinte: (1) captação direta de leucócitos e bactérias, (2) lactoferrina e transferência de ligação, (3) aumento da vascularização, e (4) aumento do turnover ósseo.

Critérios para uma cintilografia positiva de gálio incluem captação superior à da cintilografia e/ou captação que difere na distribuição em comparação com a cintilografia óssea.

Johnson et al avaliaram 22 pacientes diabéticos com osteomielite usando a cintilografia de gálio. Os resultados obtidos produziram uma sensibilidade de 100%, uma especificidade de 40% e uma precisão de 73%. Na revisão de Schauwecker da literatura, a sensibilidade foi de 81% e a especificidade de 69%.

A varredura do gálio tem um papel comprovado na monitorização do tratamento.

Se os pacientes com suspeita de osteomielite aguda estão atualmente sem tratamento e se as varreduras de 99mTc de difosfonato e gálio mostrarem padrão concordante, as varreduras são interpretadas como se segue: Se a absorção de difosfonato de 99mTc for menor que a absorção de gálio, sugere-se uma infecção. Se a absorção de difosfonato de 9mTc for maior do que a absorção de gálio, sugere-se a presença de osso reativo. Se o difosfonato de 99mTc e a captação de gálio forem discordantes e se a captação for realmente óssea, o diagnóstico provável é osteomielite.

A sensibilidade e a especificidade são 22-100% e 0-100%, respectivamente.67Ga é mais específico que o MDP, com imagens relativamente boas.67Ga é um melhor agente de imagem em casos de osteomielite crônica; é particularmente bom para imagens de infecções fúngicas. Também parece melhor do que o leucograma para detecção de osteomielite vertebral. As principais desvantagens são seu maior tempo de imagem (72 horas), sua maior dose de radiação e o fato de ser impróprio para uso em pacientes pediátricos.

C leucócitos de índio-111

Em-111 as varreduras de leucócitos podem mostrar captação normal de pulmão por até 7 horas. Em 24 horas, é observada atividade do baço maior que a do fígado e da medula óssea. A captação é aumentada nos casos de osteomielite aguda e crônica. O resfriado ocasional (até 12%) pode ocorrer em áreas com medula vermelha significativa, onde a captação na medula é maior do que a do local inflamado.

Os leucócitos marcados em-111 são geralmente mais específicos do que o MDP ou67Ga e permitem imagens mais rápidas do que a varredura67Ga. A sensibilidade é de 83%, e a especificidade é de 94%. A antibioticoterapia prévia com antibióticos ou esteróides não afeta a sensibilidade. As desvantagens incluem a necessidade de 50 mL de sangue para a rotulagem, sua formulação complicada e uma dose de radiação mais alta. Por isso,111As técnicas não são adequadas para pacientes pediátricos. As imagens também são relativamente pobres e podem levar até 24 horas para serem adquiridas, devido à baixa dosagem.

Tc hexametilenepropilenoaminaoxima

Tc-99m hexametilenepropilenoaminaoxima (HMPAO) é semelhante ao exame de 111In, embora possa ser observada maior atividade em outros órgãos. As principais vantagens da varredura de 99mTc HMPAO WBC são a maior rapidez de imagem, a menor dose de radiação e o uso de fótons de menor energia para melhores imagens. Também podem ser obtidas imagens de TC com emissão monofotônica (SPECT), se necessário. As desvantagens incluem a necessidade de flebotomia, etiquetagem complicada e uma imagem “mais suja”. A sensibilidade e especificidade são 95% e 85%, respectivamente.

2–fluoro-2-deoxy-D-glucose positron emission tomography

FDG é um traçador não específico que se acumula nos locais de infecção e inflamação. As imagens PET FDG têm um papel importante no tratamento de pacientes com suspeita de infecção e inflamação. O PET demonstrou valor no diagnóstico de osteomielite crônica, próteses infectadas e febre de origem desconhecida. Devido à sua capacidade de quantificar a taxa de absorção de FDG, a PET pode revelar-se uma modalidade poderosa para monitorar a atividade da doença e as respostas à terapia. Assim, a detecção e caracterização da infecção e inflamação pode se tornar uma indicação clínica importante na prática diária da PET.

Meller e associados prospectivamente comparados com os leucócitos 111Em leucócitos marcados e 2–fluoro-2-deoxy-D-glucose (FDG), usando uma câmera de dupla cabeça por coincidência e descobriu que a imagem do FDG DHCC foi superior a1 11Na cintilografia de leucócitos no diagnóstico de osteomielite crônica no esqueleto central. Durante o trabalho de diagnóstico, a osteomielite crônica foi comprovada em 11 ou 36 regiões de suspeita de infecção esquelética, sendo posteriormente excluída em 25. Além disso, a infecção de partes moles estava presente em 5 pacientes e a artrite séptica em 3. Em 28 pacientes, 111 nos leucócitos os resultados foram verdadeiros positivos em 2 de 11 regiões com osteomielite crônica comprovada; os resultados foram verdadeiros negativos em 21 de 23 regiões sem evidências adicionais de osteomielite crônica. Os resultados falso-positivos ocorreram em duas regiões e os falso-negativos ocorreram em nove regiões suspeitas de osteomielite crônica.

Os autores concluíram que, portanto, deve ser considerado o método de escolha para essa indicação. Isto parece ser válido também para as lesões periféricas, mas nesta série, o número de casos com infecção comprovada foi muito pequeno para permitir uma conclusão final.

Após estudar as aplicações das técnicas da medicina nuclear em crianças com osteomielite óssea periférica, Signore et al concluíram que estas técnicas têm a vantagem de avaliar todo o corpo em uma única sessão para determinar o envolvimento multifocal.

Zhuang e associados examinaram 22 pacientes com possível osteomielite (5 casos envolvendo a tíbia, 5 envolvendo a coluna vertebral, 4 envolvendo o fêmur proximal, 4 envolvendo a pelve, 2 envolvendo a maxila e 2 envolvendo os pés) que foram submetidos a FDG PET e nos quais havia dados operatórios ou de acompanhamento clínico; FDG PET retratou corretamente a presença ou ausência de osteomielite crônica em 20 dos 22 pacientes. O FDG PET levou à identificação correta de todos os 6 pacientes com osteomielite crônica, mas produziu 2 resultados falso-positivos.

No estudo de Zhuang et al, o diagnóstico final foi feito na exploração cirúrgica ou acompanhamento clínico durante um período de 1 ano. Seis pacientes apresentaram osteomielite crônica e 16 não apresentaram osteomielite. Este estudo teve uma sensibilidade de 100%, uma especificidade de 87,5%, e uma acurácia de 90,9%. Os autores concluíram que o FDG PET é um método de imagem altamente eficaz para excluir a osteomielite quando um exame negativo é obtido. Entretanto, os resultados positivos são causados não apenas pela osteomielite, mas também pela inflamação no osso ou nos tecidos moles circunvizinhos, como resultado de outras causas. Em geral, o FDG PET pode ser o estudo preferido no cuidado de pacientes com possível osteomielite crônica.

Bouter e sua equipe estudaram o papel do receptor de quimiocina CXCR4 como um alvo na imagem de doenças infecciosas e inflamatórias. Compararam os resultados do 68Ga-Pentixafor-PET/TC com achados histológicos e bacteriológicos, assim como cintilografia óssea, cintilografia de glóbulos brancos e 18F-FDG-PET/TC. Eles concluíram que o 68Ga-Pentixafor-PET/CT era adequado para o diagnóstico de infecções crônicas do esqueleto.

Cintilografia de leucócitos e medula óssea

Palestro e associados avaliaram o papel da cintilografia combinada de leucócitos e medula óssea na avaliação das articulações neuropáticas ou de Charcot confirmadas radiograficamente em 17 pacientes. Estudos demonstrando acúmulo de leucócitos marcados sem atividade correspondente nas imagens da medula foram classificados como positivos para osteomielite. Seis pacientes também foram submetidos a cintilografia óssea trifásica. As cintilografias ósseas foram interpretadas como positivas para osteomielite, quando hipoperfusão focal, hiperemia focal e captação óssea focal estavam presentes nas imagens retardadas.

As imagens ósseas também foram interpretadas com imagens de leucócitos labelulares, usando 2 critérios para um estudo positivo. Um critério foi a atividade dos leucócitos labeleados em uma região que demonstrava atividade anormal no escaneamento ósseo, que era mais intensa do que a atividade da medula adjacente ou atividade da medula na região correspondente do pé contralateral. O segundo critério foi uma distribuição espacialmente incongruente dos 2 traçadores ou uma atividade hiperintensa no estudo dos leucócitos, em comparação com a cintilografia óssea.

Os resultados mostraram que os estudos com leucócitos e medula foram positivos para osteomielite em 4 das 20 articulações neuropáticas. A osteomielite estava presente em 3 articulações, enquanto na quarta, a infecção estava confinada aos tecidos moles sobrepostos. Nenhuma das 16 articulações neuropáticas com leucócitos negativos e exames de medula óssea foi infectada. Em 1 paciente submetido a amputação abaixo do joelho, a análise histológica confirmou medula hematopoiética ativa, que correspondia a áreas de atividade congruente nas imagens dos leucócitos e medula.

A cintilografia óssea trifásica foi positiva em todas as 6 articulações neuropáticas estudadas; a osteomielite estava presente em 2. Com o primeiro critério, as imagens dos leucócitos e dos ossos também foram positivas em todas as 6. Com o segundo critério, as imagens de leucócitos e ossos foram positivas nas 2 articulações neuropáticas infectadas, assim como em 3 não infectadas. A cintilografia com leucócitos e medula óssea foi positiva em ambas as articulações infectadas; negativa nas quatro articulações não infectadas.

Os autores concluíram que o acúmulo de leucócitos laboratoriais na articulação Charcot não infectada ocorre e está relacionado, pelo menos em parte, à medula hematopoiética ativa. Descobriram que a cintilografia com leucócitos e medula óssea é uma forma confiável de distinguir entre medula e infecção como causa do acúmulo de leucócitos labelulares na articulação neuropática. Na sua série, a combinação de cintilografia com leucócitos e cintilografia óssea foi superior à cintilografia trifásica e à cintilografia com leucócitos.

Lichtenstein e associados examinaram 32 pacientes com fraturas dos membros 15-30 minutos após uma injeção de 99mTc de enxofre coloidal. Em 17 dos 19 pacientes em que a osteomielite se sobrepôs a várias fraturas, observou-se significativa captação do colóide de enxofre nos locais da fratura. A sensibilidade para o teste foi de 89,5%. Em 12 dos 13 casos em que a osteomielite esteve ausente, o exame colóide de enxofre foi negativo, dando uma especificidade de 92,3%. Portanto, o exame colóide de enxofre 99mTc pode ser um método bem-sucedido para detectar a osteomielite como complicação de uma fratura de membro.

Richter et al. encontraram imagens de anticorpos IgG besilesomab (Scintimun) precisas, eficazes e seguras no diagnóstico de infecções ósseas periféricas, e fornece informações comparáveis aos leucócitos marcados com (99m)Tc-HMPAO.

Apesos na osteomielite crônica recorrente

As varreduras ósseas podem ser positivas por até 2 anos após o tratamento. 111Na varredura de leucócitos não é ideal, pois as células mononucleares predominam. Embora a sensibilidade do 111Na varredura de leucócitos em uma infecção aguda esteja na faixa de 100%, a sensibilidade diminui para 73% em doenças crônicas. 67Ga varredura é provavelmente mais sensível; com esse método, a atividade volta ao normal após tratamento eficaz.

Posições em próteses infectadas de quadril e joelho

A apresentação clínica das próteses soltas e infectadas pode ser semelhante à da osteomielite; portanto, a imagem tem um papel importante. Caracteristicamente, os exames de MDP mostram fluxo e perfusão normais, mas aumento da atividade focal na ponta ou no acetábulo no afrouxamento. Com a infecção, todas as fases são anormais, e a atividade está presente ao longo da haste da prótese. Um exame combinado de 67Ga e MDP pode aumentar a precisão quando a atividade de 67Ga é mais intensa ou incongruente.111 Na varredura de leucócitos é provavelmente melhor na avaliação de próteses infectadas.

Apesos no pé diabético

No pé diabético, osteoartropatia neuropática e celulite podem ser confundidas com osteomielite. O exame MDP é sensível, mas não específico. As varreduras de 67Ga são mais específicas. Nesse cenário,111Nos leucócitos são agentes de varredura superiores porque não há medula vermelha nos ossos dos pés. Ao contrário das varreduras de MDP,111As varreduras de leucócitos não são positivas em ossos ou articulações neuropáticas. A sensibilidade e especificidade foram relatadas como sendo 100% e 83-79%, respectivamente.