A.

O termo disfagia é usado para descrever uma sensação de aderência alimentar na garganta ou dificuldade para engolir. Pode resultar de (1) anormalidades na preparação ou entrega do bolo alimentar ao esôfago (transferência ou disfagia orofaríngea), (2) anormalidades estruturais do esôfago (por exemplo Estruturas benignas, obstrução maligna), (3) compressão por estruturas extrínsecas (por exemplo, o átrio esquerdo, aneurisma da aorta, linfadenopatia, tumores), ou (4) perturbações de motilidade do esôfago (acalasia ou espasmo esofágico difuso). A obtenção de uma história detalhada é o primeiro e talvez o mais importante passo na avaliação da disfagia. Reclamações isoladas a alimentos sólidos geralmente sugerem obstrução do esôfago, enquanto a disfagia líquida é mais frequentemente vista com distúrbios de motilidade. Da mesma forma, a dificuldade de iniciar uma deglutição ou dificuldade associada à regurgitação nasal no contexto de um acidente vascular cerebral recente (AVC), doença de Parkinson ou esclerose lateral amiotrófica sugere fortemente um problema de coordenação neuromuscular orofaríngea. Disfagia alimentar sólida intermitente de longa duração em um indivíduo saudável é comumente vista com anéis benignos, enquanto novas disfagias alimentares sólidas progressivas associadas à perda de peso são mais frequentemente vistas com malignidade ou estrangulamentos inflamatórios apertados. Recentemente, reconheceu-se que os adultos jovens que se apresentam com impacto alimentar podem ter uma condição distinta (esofagite eosinofílica alérgica) que requer um alto nível de suspeita clínica para diagnosticar e tratar adequadamente. Em pacientes com história ou história clínica temporal para sugerir um distúrbio orofaríngeo ou de motilidade, a avaliação pode começar com um esofagrama de bário ou uma andorinha de bário modificada. Devido à relativa insensibilidade dos estudos com bário na detecção de doença da mucosa esofágica, a esofagogastroduodenoscopia (EGD) deve fazer parte da avaliação de qualquer paciente com queixa de disfagia.

B.

Quando a endoscopia é realizada e uma etiologia específica para a disfagia é determinada, o tratamento específico para o diagnóstico é realizado. Os estratos podem ser dilatados com borracha ou bugs de polietileno e cateteres balão. A esofagite ativa e as estenoses pépticas são tratadas com agentes antisecretores, incluindo antagonistas do receptor H2 e inibidores da bomba de prótons. Ocasionalmente, doenças graves de refluxo podem causar disfagia sem obstrução anatómica. As opções de tratamento para obstruir os cancros esofágicos incluem fotocoagulação a laser, radioterapia, quimioterapia, injeção de álcool e stenting. Sua aplicação depende da extensão e localização do tumor e da condição do paciente.

C.

Se os resultados de EGD forem normais, um distúrbio de motilidade ou um sutil anel esofágico deve ser suspeito. Novamente, a história geralmente é útil, mas a manometria esofágica e a esofagografia com bário com ingestão de um marshmallow, biscoito ou pílula embebido em bário podem estabelecer a etiologia e excluir condições tratáveis como acalasia.

D.

Normalidades na preparação e passagem do bolo alimentar da língua para a faringe e depois para o esôfago (disfagia de transferência) são mais comumente vistas com AVC agudos ou distúrbios neurológicos progressivos (ver seção A). A disfunção pode melhorar lentamente ao longo de várias semanas após um AVC, e pode ser necessária uma alimentação nasogástrica temporária ou a colocação de uma sonda de gastrostomia. Em pacientes com distúrbios neurológicos progressivos e disfagia orofaríngea, pode ser útil o encaminhamento a um fonoaudiólogo para orientações específicas sobre a consistência ideal dos alimentos e a posição do pescoço para facilitar a deglutição. No entanto, muitos pacientes acabarão por necessitar da colocação de tubos de gastrostomia para a alimentação enteral.

E.

Anormalidades no peristaltismo esofágico e na pressão esofágica inferior (EES) e a coordenação com o peristaltismo são conhecidas como distúrbios de motilidade. A medição das pressões intraluminais do esôfago através de sondas manométricas pode definir (1) acalasia-aperistalse do corpo esofágico e relaxamento LES incompleto; (2) espasmo esofágico difuso-intermitente, contrações simultâneas; (3) contrações esofágicas de alta amplitude do esôfago do quebra-nozes; e (4) distúrbios de motilidade não-específicos – contrações não transmissíveis, triplas ou simultâneas que não atendem aos critérios para os outros distúrbios de motilidade definidos. A associação frequente de dor torácica com disfagia líquida em pacientes com distúrbios de motilidade pode ser o sintoma mais dominante e perturbador. O tratamento da acalasia com dilatação forçada do balão pneumático é eficaz em 60% a 95% dos pacientes, mas é complicado pela perfuração esofágica em 2% a 5% dos casos. A injeção de toxina botulínica no LES pode fornecer uma alternativa relativamente curta, mas menos arriscada. Outras medidas, incluindo a bougienage tradicional em série, nitratos e bloqueadores dos canais de cálcio, podem proporcionar algum alívio temporário, mas geralmente menos eficaz. A cirurgia (miotomia Heller) proporciona alívio em >90% dos pacientes quando realizada por um cirurgião experiente. O tratamento dos sintomas relacionados a outros distúrbios de motilidade é mais difícil porque o efeito dos nitratos e bloqueadores dos canais de cálcio é geralmente menos consistente. Antidepressivos tricíclicos de baixa dose podem proporcionar alívio efetivo dos sintomas para esses pacientes.

F.

Se a esofagagoscopia e a manometria são normais e os sintomas persistem, considere a compressão extraesofágica extrínseca por massas ou estruturas adjacentes. A esofagografia com bário pode ser mais útil que a endoscopia neste cenário. Tumores mediastinais, aumento da aorta atrial ou torácica esquerda e osteófitos de doença degenerativa cervical são as causas mais comuns.

G.

Em um número substancial de pacientes a avaliação não produz nenhum diagnóstico específico. É importante confirmar a natureza precisa dos sintomas para se ter certeza de que os outros sintomas não estão sendo confundidos com verdadeira disfagia. Isto incluiria a sensação de um “caroço na garganta” constante (“globus”) ou sensibilidade pós-inflamatória que poderia criar sintomas interpretados como disfagia. Nos restantes pacientes, os sintomas podem estar relacionados com distúrbios emocionais ou psiquiátricos ou podem fazer parte de um distúrbio gastrointestinal funcional mais complexo (sensibilidade visceral global).