Características do paciente

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Uma progressão hemodinâmica significativamente mais rápida esteve presente nos pacientes com um evento durante o seguimento comparado com aqueles sem evento (0,45±0,38 vs 0,14±0,18m/s/ano; P=0,0001). Além disso, pacientes com calcificação moderada a grave de sua valva aórtica tiveram um aumento significativamente mais rápido na velocidade do jato aórtico do que aqueles sem ou apenas com calcificação leve (0,35±0,31 vs 0,16±0,19m/s/ano; P=0,0004). A progressão também foi significativamente mais rápida para pacientes com doença arterial coronariana (0,34±0,42 vs 0,18±0,19m/s/ano; P=0,004) e em pacientes maiores de 50 anos (0,30±0,33 vs 0,10±0.14m/s/ano; P=0,0005).

Diabetes, hipertensão arterial, hipercolesteraemia, gênero e velocidade do jato aórtico na entrada não foram encontrados para afetar significativamente a progressão hemodinâmica do AS.

Uma progressão para SA grave, definida como velocidade do jato valvar aórtico ⩾4m/s na presença de função ventricular esquerda normal, foi observada em 60 dos 129 (47%) pacientes que tiveram exames ecocardiográficos repetidos durante o seguimento. Todos os pacientes apresentavam função ventricular esquerda normal na entrada do estudo. Apenas três desenvolveram função sistólica ventricular esquerda moderadamente a severamente reduzida e 1 paciente teve função ventricular discretamente prejudicada no último seguimento. Estes pacientes desenvolveram AS grave por ambas as definições, velocidade do jato aórtico ⩾4m/s, bem como AVA ⩽1.0cm2(0.6 a 0.7cm2). A área efetiva do orifício também foi ⩽1.0cm2 em todos os outros pacientes que evoluíram para AS grave, conforme definido por um pico de velocidade do jato aórtico ⩾4m/s. A área média efetiva do orifício para todos os pacientes que desenvolveram SA grave foi de 0,73±0,18cm2 com uma variação de 0,4 a 1,0cm2. A área média efetiva do orifício ajustada ao BSA neste grupo foi de 0,40±0,09cm2/m2(variação de 0,25 a 0,60cm2/m2). A velocidade do jato aórtico na entrada do estudo variou de 2,5 a 3,0m/s em 15, de 3,0 a 3,5m/s em 27 e de 3,5 a 3,9m/s em 18 desses pacientes. Assim, a rápida progressão para SA grave durante o acompanhamento foi observada tanto para SA moderado quanto para SA leve.

4 Discussão

O guia de prática atual recomenda visitas de acompanhamento para pacientes com SA leve e EA moderado em intervalos amplos.18 Os resultados do presente estudo, no entanto, enfatizam que mesmo os AS leves e moderados devem ser vistos com mais cautela do que se pensa atualmente e que as diretrizes de manejo podem exigir reavaliação. A mortalidade em tais pacientes foi 1,8 vezes maior do que a de uma população de controle de idade e sexo e 67 de 171 pacientes fizeram cirurgia valvar ou morreram em um seguimento médio de 51 meses. A progressão rápida da estenose moderada e mesmo leve para estenose hemodinâmica grave é comum e foi observada em 46% dos pacientes no presente estudo. Embora vários estudos anteriores tenham abordado o resultado de pacientes com AS leve e moderada, seus achados continuam sendo controversos. Enquanto Horstkotte et al.16 e Turina et al.4 descrevem um curso relativamente benigno de AS moderado com taxas de sobrevida livre de eventos de 86% e 80%, respectivamente aos 4 anos, Otto e colegas de trabalho relataram um desfecho pior com uma taxa de eventos de 38% aos 3 anos.17Nosso estudo, incluindo um grande número de pacientes consecutivos, confirma os achados de Otto.

4,1 Mortalidade

Otto e colegas de trabalho relataram recentemente que a presença de esclerose aórtica está associada a um aumento de aproximadamente 50% no risco de morte cardiovascular.5Da mesma forma, depósitos de calcificação aórtica abdominal têm sido associados ao aumento da morbidade e mortalidade vascular.19 Esses estudos indicam que os processos degenerativos do calcifico, que também estão presentes em muitos pacientes com EA leve e moderada, estão associados a um aumento da mortalidade. Assim, o excesso de mortalidade em pacientes com EA leve a moderada pode não ser surpreendente. A mortalidade no presente estudo, entretanto, foi marcadamente maior do que o comumente assumido. Embora seu estudo tenha sido limitado por um pequeno número de pacientes, seleção de pacientes no cateterismo cardíaco e inclusão de 82% de pacientes sintomáticos, Kennedy et al. relataram anteriormente um mau resultado de AS moderado com 14 mortes atribuídas a AS entre 66 pacientes seguidos por 35 meses.15Outras vezes, o aumento significativo da mortalidade não-cardíaca no presente estudo identifica o AS leve e moderado como um marcador de mau prognóstico devido à comorbidade adicional. Entretanto, como nosso departamento é um centro de referência terciária, parte da comorbidade também pode ser atribuída à seleção negativa de pacientes.

Finalmente, pode ser surpreendente que a mortalidade de pacientes com AS grave, mas assintomático em nosso próprio relatório anterior tenha sido ligeiramente, mas não significativamente maior que a da população em geral.2 Essa diferença pode ser novamente explicada em parte pela seleção negativa de pacientes no presente estudo. Além disso, alguns dos pacientes podem ter desenvolvido EA grave durante o acompanhamento, que permaneceu sem diagnóstico porque os pacientes e seus médicos estão menos conscientes dos riscos potenciais quando um ecocardiograma recente mostra EA não grave. O acompanhamento e tratamento adequados são então retardados.

4,2 Progressão da valvopatia aórtica

A taxa média de progressão de 0,24±0,30m/s/ano no presente estudo é comparável à taxa de progressão observada em estudos anteriores.2,17 No entanto, em pacientes individuais, a progressão rápida de EA leve ou moderada a grave pode ocorrer em um curto período de tempo. Nós definimos previamente a progressão hemodinâmica rápida por um aumento na velocidade do jato aórtico de 0,3m/s/ano ou maior.2 Em uma coorte de pacientes assintomáticos com estenose aórtica grave, essa progressão rápida foi um preditor significativo de mau resultado.2 No presente estudo, a progressão mais rápida também foi associada a uma taxa de eventos mais alta: pacientes com um evento durante o acompanhamento tiveram uma taxa de progressão de 0,45±0,38m/s/ano em comparação a 0,14±0,18m/s/ano para aqueles sem evento. Foram identificados subgrupos de pacientes com maior taxa de progressão: pacientes com calcificação moderada a grave da valva aórtica, pacientes com mais de 50 anos e aqueles com doença arterial coronariana.

Estes resultados confirmam estudos anteriores limitados por menor número de pacientes e o uso de cateterestécnicos apenas.6,7,9-12

4.3 Preditores de resultado

Desde que o resultado varie muito em AS leve e moderado, variando de rápido desenvolvimento de AS sintomático grave a sobrevida estável e livre de eventos por muitos anos, uma recomendação geral de acompanhar de perto os pacientes com esta doença seria logística e economicamente problemática. Assim, seriam desejáveis preditores de resultados que permitissem a avaliação de risco e a atribuição mais individual de intervalos de acompanhamento e estratégias de manejo. A relação da velocidade de pico do jato aórtico na entrada do desfecho no presente estudo confirma os achados de Otto.17 No entanto, a presença de calcificação moderada a grave da valva aórtica parece ser o preditor mais poderoso de desfecho em AS leve e moderado e deve, portanto, ser determinada em todos os pacientes.

Além disso, a doença arterial coronária indica um pior prognóstico. A idade por si só não parece ser um fator de risco importante, mas está associada a uma maior probabilidade de calcificação valvar moderada a grave.

4,4 Substituição valvar em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio

Controvérsia permanece se a substituição valvar aórtica deve ser realizada em pacientes com AS leve ou moderado no momento da cirurgia de revascularização do miocárdio ou outra cirurgia cardíaca.18O risco de troca posterior da valva aórtica deve ser ponderado em relação ao risco aumentado de troca da valva profilática no momento da cirurgia de bypass inicial. Embora freqüentemente recomendado, Rahimtoola calculou um excesso de mortalidade para esta última abordagem quando geralmente realizada.20 Assim, a estratificação de risco pode novamente ser útil para a decisão de gerenciamento adequado. Em particular, pacientes com valvas aórticas calcificadas e aqueles com progressão hemodinâmica rápida são mais propensos a se beneficiar da cirurgia valvar no momento da cirurgia de bypass.

4,5 Limitações

Uma limitação deste estudo é sua natureza retrospectiva. Entretanto, deve ser enfatizado que todos os pacientes consecutivos que preencheram os critérios de entrada e foram vistos no Echolab dentro de um ano foram incluídos sem qualquer seleção e que o acompanhamento foi completo em 97%.

Eventos foram definidos como substituição valvar aórtica indicada pelo desenvolvimento de sintomas e morte. Uma abordagem alternativa teria sido definir o início dos sintomas como um evento por si só. Entretanto, em um estudo retrospectivo, este teria sido um ponto fraco. Como nem todos os pacientes que desenvolveram sintomas foram eventualmente submetidos à cirurgia, o número de eventos teria sido ainda maior quando se utilizou o início dos sintomas como um desfecho. Assim, não deveria haver um viés relevante e, em particular, as conclusões não seriam diferentes.

Uma outra limitação é que nem todos os pacientes tiveram um estudo de eco acompanhamento. Isto pode ter afectado a análise da progressão hemodinâmica. Entretanto, a taxa de progressão destes pacientes foi muito semelhante aos relatos anteriores.

4,6 Implicações clínicas

As leves e moderadas estão associadas a mortalidade substancial, que em parte é devida a causas não cardíacas. A progressão rápida do EA leve e moderado para o EA grave não é incomum.

Patientes com EA leve ou moderado devem, portanto, ser cuidadosamente instruídos a reconhecer sintomas de EA grave. Tanto os pacientes quanto seus médicos devem estar cientes de que a estenose pode ter progredido para um estágio grave quando tais sintomas ocorrem, mesmo que um ecocardiograma relativamente recente possa ter mostrado ser de menor grau.

Patientes com risco particularmente alto para tal progressão rápida são aqueles que, ao exame ecocardiográfico, foram encontrados com valvas aórticas moderada ou severamente calcificadas, aqueles em que estudos seriados revelam um aumento rápido da velocidade do jato aórtico e aqueles com doença coronariana associada.

Estas descobertas implicam que pacientes com essas características podem requerer um acompanhamento mais próximo do que geralmente se supõe.

Os futuros esforços de pesquisa devem concentrar-se em retardar a progressão da doença degenerativa da valva aórtica. Entretanto, devemos nos concentrar em evitar os riscos de atrasos desnecessários no reconhecimento precoce e tratamento adequado de pacientes que progridem para ter estenose aórtica hemodinamicamente significativa.