Abstract

Background: Ainda é controverso qual indicador antropométrico poderia ser o melhor preditor do incidente de hipertensão arterial. Objetivos: Examinar o poder relativo do índice de massa corporal (IMC), circunferência da cintura (CC), espessura da prega cutânea, relação cintura/quadril (RCQ) e relação cintura/altura (TRAN) na previsão da incidência de hipertensão arterial em adultos chineses. Método: Os dados foram obtidos a partir do Estudo de Saúde e Nutrição da China. O excesso de peso foi definido como IMC ≥23 kg/m2 e a obesidade geral como IMC ≥27,5 kg/m2. A obesidade abdominal foi definida pelos valores de CC ≥90 cm para os homens e ≥80 cm para as mulheres. A espessura da pele, WHR e WHTR foram divididas em grupos baixos e altos de acordo com as características operacionais do receptor. Regressão de Cox e nomogramas foram empregados para comparar o poder relativo de 5 indicadores na predição de hipertensão arterial incidente. Resultados: Quando todos os indicadores foram analisados simultaneamente, o melhor preditor de hipertensão incidente foi a obesidade geral (p < 0,001, hazard ratio ajustado 1,9, IC 95% 1,6-2,2). Os resultados estratificados por sexo mostraram que IMC e CC foram os preditores mais poderosos de hipertensão arterial em homens (FC ajustada 1,8 e 1,3, IC 95% 1,4-2,3 e 1,1-1,5, respectivamente), assim como em mulheres (FC ajustada 2,0 e 1,4, IC 95% 1,6-2,4 e 1,2-1,6, respectivamente). Conclusões: IMC e CC podem prever melhor a hipertensão arterial incidente que a espessura da prega cutânea, WHR e WHTR na população chinesa.

© 2019 S. Karger AG, Basiléia

Introdução

Hipertensão arterial tem sido considerado um dos principais fatores que contribuem para a carga de doenças em todo o mundo. Em geral, a prevalência de hipertensão arterial é de cerca de 25% em adultos, mas espera-se que este valor aumente para 29% até 2025 . Na China, pelo contrário, a prevalência de hipertensão arterial em adultos aumentou de 14,5% em 1991 para 34,0% em 2012 . Portanto, a hipertensão tornou-se o principal problema de saúde pública na população chinesa.

Foi estabelecido que existe uma forte associação de obesidade geral com a hipertensão. Como medida padrão da obesidade geral, o índice de massa corporal (IMC) é o indicador mais amplamente utilizado para prever e rastrear a hipertensão arterial. Como a distribuição da gordura é mais importante que a gordura corporal total para doenças cardiovasculares (DCV), muitas medidas considerando a distribuição da gordura corporal, tais como circunferência da cintura (CC), relação cintura/quadril (RCQ), relação cintura/altura (RCQ), e gordura subcutânea como a espessura do tríceps, foram desenvolvidas e aplicadas. Nas últimas décadas, muitos estudos têm sido conduzidos para investigar as associações de diferentes indicadores de obesidade com hipertensão arterial. Alguns estudos indicaram que a CC ou WHTR podem ser melhores preditores do risco de DCV. Contudo, outros estudos relataram que a CC foi o melhor indicador nos Camarões, na Grécia ou no Japão. A Associação Americana de Diabetes declarou que não está claro se a CC, comparada ao IMC, poderia predizer com mais precisão o risco cardiovascular. Alguns estudos baseados nas populações japonesa e cubana sugeriram que o IMC era o melhor indicador único de hipertensão arterial . Entretanto, algumas revisões sistemáticas e meta-análises foram realizadas para examinar o poder dos indicadores comuns de obesidade na previsão da hipertensão arterial. Algumas delas sustentaram que WHTR era um melhor preditor do risco de DCV, enquanto outra meta-análise concluiu que a CC era um melhor preditor e deveria ser recomendada para ser usada em clínicas e pesquisas. Portanto, permanece controverso e controverso, que é o melhor preditor de hipertensão arterial.

Por isso, neste estudo de coorte prospectivo, o objetivo deste estudo foi avaliar o poder do IMC, da CC, da espessura da prega cutânea, da RCQ e do WHTR em predizer a incidência de hipertensão arterial na população chinesa.

Materiais e Métodos

Desenho do Estudo

Dados foram obtidos do China Health and Nutrition Survey (CHNS), que é um projeto em andamento, de curta duração, internacional e colaborativo entre o Centro de População da Carolina do Norte da Universidade da Carolina do Norte em Chapel Hill e o Instituto Nacional de Nutrição e Saúde (antigo Instituto Nacional de Nutrição e Segurança Alimentar) do Centro Chinês de Controle e Prevenção de Doenças (CCDC). Este CHNS visava explorar como a transformação social e econômica da sociedade chinesa tem afetado a saúde e o estado nutricional da população chinesa, avaliando os efeitos das políticas e programas de saúde, nutrição e planejamento familiar implementados pelos governos nacionais e locais. O CHNS abrange 9 províncias, que variam substancialmente em termos de geografia, desenvolvimento económico, recursos públicos e indicadores de saúde. Foi utilizado um processo de agrupamento aleatório em várias fases para amostragem em cada província. Os municípios das 9 províncias foram estratificados por renda (baixa, média e alta), e um esquema de amostragem ponderada foi usado para selecionar 4 municípios por província de forma aleatória. Desde 1989, 9 rondas do CHNS foram realizadas subsequentemente em 1989, 1991, 1993, 1997, 2000, 2004, 2006, 2009, e 2011. Uma descrição detalhada do desenho e procedimentos do levantamento foi publicada em outros lugares .

População do estudo

Dados de 7 ondas do CHNS realizados de 1993 a 2011 foram incluídos neste estudo. Foram incluídos indivíduos com 18 anos ou mais na linha de base e com dados sobre idade, sexo e exame físico detalhado (por exemplo, peso, altura, WC, espessura da prega cutânea, circunferência do quadril, pressão arterial sistólica e pressão arterial diastólica). Foram excluídos os seguintes sujeitos: os que estavam grávidas ou em lactação no momento da pesquisa, ou que estavam com dados em falta ou com dados periféricos implausíveis (por exemplo peso > 300 kg ou < 20 kg, WC < 20 cm, WHR ou WHTR > 1), ou que estavam com SBP ≥140 mm Hg ou DBP ≥90 mm Hg, ou que tomaram medicação anti-hipertensiva, ou que auto-relataram um diagnóstico de hipertensão na linha de base.

Medição e Definição de Indicadores

Peso, altura e CC foram medidos por profissionais de saúde treinados seguindo protocolos padronizados, conforme estabelecido pela Organização Mundial de Saúde (OMS) . A altura foi medida a 0,1 cm sem sapatos, usando um estadiômetro portátil, e o peso foi medido a 0,1 kg com roupas leves, usando uma balança de feixe calibrada. O IMC foi calculado como peso em quilos dividido pelo quadrado de altura em metros. O WC foi medido num ponto a meio caminho entre a costela mais baixa e a crista ilíaca, num plano horizontal, usando fita não elástica, e o HC foi medido ao nível da extensão máxima das nádegas posteriormente, num plano horizontal, com os participantes usando roupas leves e braços abertos lateralmente. WHR foi calculado como WC (cm) dividido pelo HC (cm), e WHTR foi calculado como WC (cm) dividido pela altura (cm). A espessura da dobra cutânea foi medida usando-se paquímetros cutâneos e registrada a 0,5mm mais próximo no tríceps do braço direito (entre a ponta do processo olecrânio da ulna e o processo acromiônico da escápula). Foram feitas três medidas para todos os indicadores, e as médias foram utilizadas para análises posteriores. O status de fumar e beber, assim como a atividade física, foram registrados para cada sujeito usando um questionário. O CHNS perguntou aos sujeitos o seu estado atual de tabagismo e um valor de “1” foi atribuído àqueles que estavam fumando atualmente e um valor de “0” àqueles que não fumavam no momento da pesquisa ou nunca fumaram. O estado de consumo de álcool foi definido da mesma forma. A atividade física foi definida como não (< 1 h por semana) ou sim (uma ou mais horas por semana).

Medições de pressão de sucção foram feitas após 10 minutos de descanso na posição sentada, com intervalos de 30 s entre as inflações do manguito, usando esfigmomanômetros de mercúrio padrão. A PAS e a PAD foram registradas como os pontos em que apareceram o primeiro e o quinto sons de Korotkoff, respectivamente. Foi utilizada a média de 3 medições. A PAS e a PAD foram registradas em cada onda e utilizadas para identificar se os sujeitos desenvolveram nova hipertensão inicial.

De acordo com as recomendações da OMS para os chineses, o excesso de peso foi definido como IMC ≥23 kg/m2 e a obesidade geral como IMC ≥27,5 kg/m2. Além disso, a obesidade abdominal foi definida pelos valores de WC ≥90 cm para os homens e ≥80 cm para as mulheres . De acordo com a curva característica operacional do receptor, a espessura da prega cutânea, WHR e WHTR foram divididas em grupos baixos e altos por pontos de corte como segue: nos homens: espessura da prega cutânea tríceps = 7 cm com área sob curva (AUC) = 0.5117, WHR = 0,8571 com AUC = 0,5498, e WHTR = 0,4748 com AUC = 0,5811; nas fêmeas: espessura da prega cutânea tríceps = 23,67 cm com AUC = 0,4885, WHR = 0,8247 com AUC = 0,5792, e WHTR = 0,4818 com AUC = 0,6219. Hipertensão arterial foi definida como SBP/DBP ≥140/90 mm Hg, ou uso de medicações hipertensivas, ou diagnóstico auto-relatado .

Análise estatística

De acordo com os testes de normalidade, os dados foram relatados como medianas (faixas interquartis) para variáveis anormais contínuas e frequências (porcentagens) para variáveis categóricas. As características de linha de base foram comparadas entre os grupos de não-hipertensão e hipertensão por Wilcoxon rank sum test para variáveis anormais contínuas e por testes de qui-quadrado para variáveis categóricas. As regressões de Cox foram estratificadas por sexo, tendo a hipertensão arterial como resultado e o intervalo de tempo entre o diagnóstico de linha de base e de hipertensão arterial como variável de tempo. Os resultados censurados foram de 2 grupos: (i) aqueles que não foram diagnosticados com hipertensão arterial até a desistência da coorte ou o final do estudo (2011); e (ii) aqueles que não foram diagnosticados com hipertensão arterial até a morte antes do final do estudo. Para corrigir os riscos concorrentes de morte por hipertensão, todos os modelos foram ajustados para morte. Nos modelos ajustados, a idade, sexo, tabagismo, consumo de álcool, atividade física e etnia na linha de base foram ajustados. De acordo com o parâmetro de regressão de cada fator, foi utilizado o nomograma para ilustrar o escore de cada fator, que foi utilizado para calcular a probabilidade de desenvolver hipertensão arterial. Um nomograma é uma representação gráfica de um modelo matemático envolvendo vários preditores para prever um determinado desfecho baseado em um método estatístico tradicional, como o modelo de risco proporcional Cox para dados de sobrevivência. Os nomogramas tornaram-se ferramentas muito populares entre os clínicos. Um guia passo a passo para construir, interpretar e usar os nomogramas para estimar a função do risco de um determinado tempo de falha pode ser encontrado em um estudo anterior . Os nomogramas criam uma representação gráfica simples de um modelo de previsão estatística mapeando cada preditor para uma escala de pontos. A probabilidade prevista do evento para um paciente, acumulando o total de pontos correspondentes à configuração específica de covariáveis para esse paciente. Os nomogramas demonstraram ter alta precisão e capacidade discriminatória para predizer resultados. O cálculo de um nomograma de regressão de Cox é o seguinte: Passo (1) Obter a pontuação para todos os valores das variáveis, Passo (2) Adicionar a pontuação = pontuação total, Passo (3) Calcular a probabilidade de sobrevivência para um determinado número de unidades de tempo dada a pontuação total. A pontuação de cada indicador aponta para o contribuinte para a variável dependente. E a probabilidade do resultado em um determinado tempo de falha foi calculada de acordo com a pontuação total. Todas as análises foram realizadas utilizando o SAS 9.4 (SAS Institute Inc., Cary, NC, EUA). p ≤ 0,05 com teste bicaudal foi tomado como significância estatística.

Resultados

Existiram 10.648 indivíduos com mediana de idade de 38,5 anos. Destes, 3.717 indivíduos foram afetados por hipertensão arterial durante o período de 18 anos de seguimento. Houve diferenças significativas entre os grupos não-hipertensos e hipertensos em todas as características da linha de base, exceto altura (p = 0,491). Comparado ao grupo sem hipertensão, o grupo hipertensão tendeu a ser mais velho, mais pesado, IMC, CC, RCQ e RCQ, e mais propenso a ser do sexo masculino, nacionalidade Han, tabagismo, beber e inatividade física (Tabela 1).

Resultados das regressões de Cox mostraram que quando IMC, vaso sanitário, espessura da prega cutânea, RCQ e WHTR foram analisados separadamente, todos eles foram preditores significativos de hipertensão arterial (todos p < 0,001). A obesidade geral foi o preditor mais forte de hipertensão arterial (hazard ratio 3,1, IC 95% 2,8-3,6). Os resultados, quando ajustados para covariantes, foram consistentes com os resultados brutos. Quando os 5 indicadores foram analisados em conjunto, foram observados efeitos significativos para todos eles (todos p < 0,001). Entretanto, quando ajustados para covariáveis, o significado de WHR desapareceu (p = 0,169). O melhor preditor de hipertensão incidente também foi a obesidade geral (p < 0,001, FC ajustada 1,9, IC 95% 1,6-2,2). Estes resultados são apresentados na Tabela 2.

Os resultados das regressões de Cox estratificadas por sexo são apresentados na Tabela 3. Em homens, IMC, CC, espessura da pele, WHR e WHTR foram os preditores significativos de hipertensão arterial incidente (todos p < 0,001) quando analisados como indicadores únicos. Obesidade geral e CC foram mais poderosos para predizer hipertensão arterial (FC 3,1 e 2,3, IC 95% 2,5-3,8, 2,0-2,7, respectivamente). Os resultados foram comparáveis antes e depois do ajuste para covariantes. Quando 5 indicadores foram inseridos simultaneamente no modelo 2, todos os indicadores permaneceram estatisticamente significativos (todos p < 0,001) exceto WHR (p = 0,059). Quando ajustado para covariáveis, o IMC (FC ajustado 1,8, IC 95% CI 1,4-2,3) foi comparável com CC (FC ajustado 1,3, IC 95% CI 1,1-1,5) e espessura da prega cutânea (FC ajustado 1,3, IC 95% CI 1,2-1,4) mas melhor que WHTR (FC ajustado 1,2, IC 95% CI 1,1-1,4).

Para a subamostra feminina, IMC, CC, espessura da prega cutânea, WHR e WHTR foram preditores significativos da hipertensão incidente, com ou sem ajuste para covariantes (todos p < 0,001) quando os 5 indicadores foram analisados separadamente. Quando todos os indicadores foram inseridos em um modelo simultaneamente, a significância da espessura da dobra cutânea desapareceu (p = 0,734). Entretanto, IMC e CC, com ajuste para covariantes, foram preditores estatisticamente significativos da incidência de hipertensão arterial (todos p < 0,001, FC ajustada 1,4, 2,0 e 1,4, IC 95% 1,2-1,5, 1,6-2,4, 1,2-1,9 respectivamente), mas a espessura da prega cutânea, WHR e WHTR não foram (p = 0,388, 0,795 e 0,199 respectivamente). A obesidade geral foi o preditor mais forte de hipertensão arterial incidente.

Nomogramas de regressões de Cox foram usados para obter escores, que foram usados para calcular a probabilidade de desenvolvimento de hipertensão, dado um determinado tempo. Os escores para IMC foram maiores que os de outros indicadores em ambos os sexos, como mostrado nas Figuras 1 e 2.

Discussão

No estudo de acompanhamento de 18 anos de 10.648 homens e mulheres chineses, IMC, CC, espessura da prega cutânea, RCQ, e RCQ foram os preditores significativos de hipertensão arterial incidente quando analisados separadamente. Entretanto, a obesidade geral pode ser o melhor preditor de hipertensão quando 5 indicadores entraram em um modelo simultaneamente, especialmente quando ajustados para covariantes. Além disso, em comparação com outros preditores, o IMC e a CC foram mais poderosos e eficazes para predizer a hipertensão arterial incidente tanto em homens quanto em mulheres.

Até agora, não houve conclusão consistente sobre o poder relativo e a eficácia de diferentes antropometrias na predição da incidência de hipertensão arterial. Alguns estudos relataram que o IMC ou a CC foi o melhor preditor de hipertensão arterial incidente. Enquanto outros declararam que WHTR era superior à predição da incidência de hipertensão arterial . No presente estudo, o IMC e a CC, como indicadores clássicos de obesidade geral e abdominal, foram superiores à previsão do desenvolvimento de hipertensão arterial em homens e mulheres chineses, o que foi consistente com estudos anteriores . Além disso, o desempenho do IMC e da CC diminuiu quando uma combinação deles foi inserida em um modelo. Isso implicou que o IMC e a CC deveriam ser usados simultaneamente, mas independentemente, para prever a incidência de hipertensão arterial.

IMC e CC foram confirmados como mais poderosos para prever a hipertensão arterial incidente no presente estudo. As diferenças entre os estudos podem ser atribuídas a variações nas características da população, estratégias de amostragem, qualidade da coleta de dados e diferenças nas definições operacionais de obesidade geral e obesidade abdominal. Por exemplo, um estudo anterior relatou que os asiáticos eram menores no HC do que os americanos . Além disso, a população do presente estudo foi seguida durante 18 anos. Com o desenvolvimento da economia e da sociedade, o IMC e a CC podem obviamente mudar durante o período de acompanhamento, e cada vez mais pessoas tendem a estar com maior massa gorda corporal. Mas as definições de obesidade geral e de obesidade abdominal permanecem inalteradas. Assim, mais indivíduos seriam afectados pela obesidade geral e pela obesidade abdominal. Portanto, em comparação com outros indicadores antropométricos, a aplicação do IMC e da CC poderia melhorar a identificação de hipertensão arterial incidente.

Neste estudo, foi utilizado o nomograma para calcular o escore de cada fator de risco, que foi utilizado para prever a probabilidade de desenvolvimento de hipertensão arterial. Tanto em homens quanto em mulheres, os escores de IMC foram os mais altos entre todos os antropométricos, o que indicou que o IMC foi o melhor preditor de hipertensão arterial incidente. O aumento do IMC pode resultar em aumentos nos níveis séricos de glicose, insulina, aldosterona e renina, juntamente com o aumento do tônus simpático. Esses fatores mencionados acima provavelmente aumentariam a pressão arterial aumentando o volume vascular ou a resistência periférica .

A combinação de IMC, CC, espessura da prega cutânea, WHR, e WHTR foi analisada em um modelo para comparar seus poderes relativos na predição de hipertensão arterial. Como existem correlações entre WC, WHR e WHTR, cada indicador foi dividido em grupos baixos e altos de acordo com os pontos de corte de uma característica operacional do receptor. Assim, as correlações desses indicadores foram consideravelmente reduzidas quando entraram em um modelo simultaneamente.

Limitações e Forças

Neste estudo, os dados foram obtidos de um estudo de coorte de longo prazo, em larga escala, baseado na população. Em comparação com um estudo retrospectivo, ele forneceria evidências mais precisas e abrangentes sobre as comparações de diferentes indicadores relacionados à obesidade na previsão da hipertensão incidente. Devido às diferenças nos padrões étnicos e dietéticos dos diferentes países, a prevalência e a extensão da obesidade geral foram variadas. Neste estudo, de acordo com as recomendações da OMS para a população chinesa, foram utilizados cortes no IMC com base étnica para definir o excesso de peso e a obesidade geral. Como resultado, o preconceito de classificação errada foi reduzido. O nomograma pode fornecer uma pontuação específica para cada indicador e corrigir o complexo desenho amostral. Os resultados consistentes entre o nomograma e as regressões de Cox confirmaram ainda mais que o IMC e a CC foram mais poderosos para prever o incidente de hipertensão. Enquanto isso, as limitações deste estudo devem ser afirmadas. Uma vez que a população do estudo foi limitada a homens e mulheres chineses, deve-se ter cautela ao extrapolar para outras populações étnicas. Os dados sobre o histórico familiar de hipertensão arterial não foram coletados no CHNS. Portanto, este potencial confundidor não pôde ser corrigido nas análises. Além disso, como os nutrientes e detalhes da ingestão de dieta não estavam disponíveis, os covários relacionados à hipertensão, como a ingestão de gordura e sal, não puderam ser ajustados. Como apenas a espessura da prega cutânea tricipital foi medida no CHNS, a porcentagem abrangente de BF não foi calculada usando a soma da espessura da prega cutânea em vários locais.

Em conclusão, WHTR não foi superior ao IMC e WC ao prever a incidência de hipertensão arterial. Em contraste, os poderes do IMC e da CC na previsão da hipertensão arterial incidente foram melhores do que a espessura da dobra cutânea, WHR e WHTR. A combinação do IMC e da CC pode diminuir o seu desempenho. Portanto, o IMC e a CC devem ser usados independentemente para prever a incidência de hipertensão arterial em adultos. Na aplicação prática, o melhor preditor de hipertensão arterial deve ser escolhido cautelosamente de acordo com as características da população-alvo e conclusões de estudos locais.

Acknowledgment

Esta pesquisa utiliza dados do CHNS. Agradecemos ao Instituto Nacional de Nutrição e Segurança Alimentar, CCDC e Prevenção, Carolina Population Center, Universidade da Carolina do Norte em Chapel Hill, NIH (R01-HD30880, DK056350, e R01-HD38700) e ao Fogarty International Center, NIH pelo apoio financeiro para a coleta de dados e arquivos de análise do CHNS de 1989 a 2006 e ambas as partes mais o Hospital da Amizade China-Japão, Ministério da Saúde pelo apoio ao CHNS 2009 e pesquisas futuras.

Declaração Ética

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Revisão Institucional do Instituto Nacional de Nutrição e Segurança Alimentar, CCDC e Prevenção e Universidade da Carolina do Norte em Chapel Hill. Todos os sujeitos forneceram o consentimento informado.

Declaração de Divulgação

Os autores declaram não ter conflitos de interesse para divulgar.

Funding Sources

Não foi recebido financiamento para este estudo.

Contribuição dos autores

N.L.: projetaram o estudo e escreveram o rascunho. T.Y.: analisou os dados. W.-Q.Y.: interpretou os resultados. H.L.: editou e revisou o manuscrito.

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