Ladies, Keep Your Ovaries!
Por Jannet Huang, MD, FRCPC, FACE, ABHM, Clínica da Menopausa e junta certificada em Endocrinologia & Metabolismo
Uma pergunta que muitas vezes recebo é “Preciso de uma histerectomia. Devo manter os meus ovários? O meu cirurgião quer retirá-los. Ele diz que eles não estão fazendo nada de qualquer maneira, já que eu estou na menopausa. O que devo fazer?”
Um estudo publicado na edição de maio de Obstetrícia e Ginecologia irá, esperançosamente, mudar a forma como os ginecologistas abordam a ooforectomia (remoção cirúrgica do ovário) de forma diferente. As últimas notícias:
Oforectomia bilateral (remoção de ambos os ovários) no momento da histerectomia para doença benigna está associada a um risco reduzido de câncer de mama e ovários, mas um risco AUMENTADO de mortalidade por todas as causas, doença coronariana e câncer de pulmão.
Oforectomia bilateral no momento da histerectomia para doença benigna é frequentemente praticada por ginecologistas nos EUA para prevenir o desenvolvimento subsequente de câncer de ovário. (Note que os ovários precisam ser removidos durante a cirurgia de câncer ginecológico. Este artigo refere-se à histerectomia para doenças benignas, como fibróides, sangramento uterino disfuncional ou prolapso, etc.) A ooforectomia antes da menopausa leva a uma diminuição abrupta dos níveis de estrogênio e androgênio (hormônio masculino). A remoção dos ovários após a menopausa também impacta o equilíbrio hormonal da mulher. A afirmação que é frequentemente dita aos pacientes – “você está na menopausa, seus ovários não estão fazendo nada de qualquer maneira” certamente NÃO é verdade. Após a menopausa, nossos ovários ainda são responsáveis pela produção de 50% dos nossos andrógenos. Além disso, novos hormônios e fatores são identificados a cada dia, portanto, provavelmente há uma riqueza de outros hormônios que nossos ovários fazem após a menopausa que ainda não identificamos.
O objetivo deste estudo foi comparar os resultados de saúde a longo prazo após a ooforectomia ou conservação dos ovários (ou seja, deixar as mulheres manter seus ovários) em 29.380 mulheres participantes do Estudo de Saúde de Enfermeiras que fizeram uma histerectomia para doenças benignas. Destas, 16.345 (55,6%) tiveram histerectomia com ooforectomia bilateral e 13.035 (44,4%) tiveram histerectomia com conservação dos ovários. A duração do seguimento foi de 24 anos.
Oforectomia bilateral foi associada a um risco aumentado de doença coronariana; este aumento foi estatisticamente significativo para todas as mulheres com relação de risco multivariável (FC ) de 1,17, especialmente para mulheres que fizeram ooforectomia antes dos 45 anos de idade (FC 1,26). O câncer de mama foi menos frequente entre todas as mulheres que fizeram ooforectomia (FC 0,75), e o risco foi menor entre as mulheres que fizeram ooforectomia antes dos 45 anos de idade (FC 0,62). A ooforectomia foi associada a uma redução acentuada do risco de câncer de ovário (FC 0,04), um aumento do risco de câncer de pulmão (FC 1,26) e uma redução no total de cânceres (FC 0,90). Os riscos de AVC, fratura de quadril, câncer colorretal e embolia pulmonar não diferiram significativamente entre os grupos.
Comparado com mulheres que mantiveram seus ovários, as mulheres que fizeram ooforectomia bilateral tiveram FC de 1,12 para mortalidade por todas as causas. (Tradução: um aumento de 12% no risco de morrer por qualquer causa. Para cada 24 mulheres que fizeram ooforectomia bilateral, pelo menos uma mulher morrerá prematuramente por qualquer causa como resultado da ooforectomia). A análise da mortalidade por causas específicas encontrou um aumento do risco de morte por DCC (FC 1,28), câncer de pulmão (FC 1,31), e todos os cânceres (FC 1,17), um risco reduzido de morte por câncer de ovário (FC 0,06), e nenhuma diferença geral em mortes por acidente vascular cerebral, câncer de mama, ou câncer colorretal. (*Notem que todos os FC citados são estatisticamente significativos com intervalos de confiança de 95%.)
Os investigadores também realizaram uma análise das 10.094 mulheres que tiveram ooforectomia bilateral ou conservação ovariana e nunca usaram terapia com estrogênio (ET). As que nunca fizeram uso de ET que fizeram ooforectomia antes dos 50 anos de idade tinham quase o dobro do risco de doença coronária incidente (FC 1,98). A ooforectomia estava associada a um risco significativamente maior de acidente vascular cerebral para todas as mulheres (FC 1,85) e especialmente para mulheres com menos de 50 anos de idade no momento da cirurgia (FC 2,19). A ooforectomia foi mesmo associada a um risco aumentado de cancro do pulmão (FC 2,09). O risco de morte por todas as causas era significativamente maior entre as mulheres com menos de 50 anos no momento da cirurgia (FC 1,40 – tradução – há 1 excesso de morte para cada 9 cirurgias realizadas com ooforectomia bilateral). Os riscos de câncer de mama, câncer colorretal, câncer total, fratura de quadril e embolia pulmonar não foram diferentes entre as mulheres que nunca haviam utilizado ET. Na minha opinião, estes achados suportam o efeito protetor da terapia com estrogênio.
Os achados acima fornecem evidências de que, para mulheres que não apresentam alto risco de câncer de ovário, a ooforectomia pode realmente afetar adversamente os resultados de saúde e mortalidade a longo prazo, e em nenhuma idade a ooforectomia estava associada a um benefício de sobrevivência. A cirurgia preventiva não deve ser realizada se não beneficiar claramente a paciente.
Os cirurgiões que recomendam a ooforectomia no momento da histerectomia são certamente bem-intencionados, pensando que estão ajudando suas pacientes a reduzir o risco de câncer de ovário. Espera-se que esta prática comum mude com o estudo acima, encontrando excesso de morbidade e mortalidade em mulheres que fizeram ooforectomia, especialmente aquelas que não fizeram terapia com estrogênio. Estima-se que 300.000 mulheres americanas se submetem à ooforectomia eletiva no momento da histerectomia a cada ano, portanto este estudo terá um grande impacto na saúde da mulher.
Em outra nota, 2 estudos realizados na Mayo Clinic publicados em agosto de 2007 (os dados dos 2 estudos foram derivados do Projeto de Epidemiologia de Rochester, um dos maiores bancos de dados integrados de pacientes a longo prazo do mundo) mostraram que as mulheres que se submeteram à ooforectomia antes da menopausa tinham quase o dobro do risco de desenvolver demência ou parkinson. Quanto mais jovens as mulheres no momento da cirurgia, maior é o risco. Outra descoberta surpreendente mas angustiante destes estudos é que mesmo a remoção de um ovário parece ter o mesmo efeito adverso neurologicamente que a remoção de ambos os ovários. No entanto, um achado tranquilizador neste estudo é que as mulheres que tiveram seus ovários removidos mas receberam terapia de reposição de estrogênio voltaram ao risco normal. Acho que esta é mais uma evidência apoiando o benefício da terapia com estrogênio iniciada no momento da menopausa cirúrgica.
Aconselho as mulheres a terem uma discussão profunda com seus ginecologistas sobre o risco de doença cardiovascular, condições neurológicas e cânceres, bem como aspectos afetados pela redução dos níveis de androgênio (como bem-estar geral e sexualidade) antes de tomarem suas decisões sobre a conservação ou remoção de seus ovários no momento da histerectomia.
~Por Jannet Huang, MD, FRCPC, FACE, ABHM, Clínica da Menopausa e junta certificada em Endocrinologia & Metabolismo
Maio de 2009