Introdução
A pancreatite aguda é uma doença relativamente comum em mulheres grávidas (1/1500-4500 gestações), e a maioria está relacionada com cálculos biliares (70%) devido aos efeitos hormonais litogênicos.1 Da mesma forma, outras causas, como a hipertrigliceridemia (20%), e outras menos comuns, como o hiperparatiroidismo, autoimunidade ou elementos tóxicos, podem desencadear sintomas de pancreatite aguda em mulheres grávidas. Sua progressão pode ser fatal; perdas fetais de até 4,7% foram documentadas em uma série de 34 casos.1
Nossa revisão teve como objetivo determinar a epidemiologia da pancreatite aguda em gestantes, o tratamento realizado e o resultado em termos de morbidade e mortalidade materna e infantil associadas em nosso centro.
Patientes e Método
Realizamos um estudo retrospectivo de dezembro de 2002 a agosto de 2009, utilizando pesquisas para diagnósticos com os termos “gravidez”, “grávida”, “pancreatite” na base de dados CIM-9 de nosso hospital. Revisamos registros médicos escritos e eletrônicos, e tentamos contatar pacientes por telefone para os quais não havia dados de estudo disponíveis, a fim de coletar informações. Realizamos uma análise descritiva dos dados, incluindo: afiliação, estado de gravidez, testes diagnósticos, gravidade da pancreatite com a escala de Ransom2 ou o escore Balthazar3, alterações clínicas, intervenção cirúrgica e interrupção da gravidez.
Resultados
De dezembro de 2002 a agosto de 2009, um total de 16549 nascimentos foram registrados em nosso centro. Entretanto, apenas 19 pacientes foram relatados com episódios de pancreatite aguda, representando 1,15/1000 gestações. O total de pancreatite aguda, segundo a base de dados, nesse período foi de 1778 casos, o que significa que a pancreatite aguda em mulheres grávidas foi de 1,06%. Os dados obtidos estão listados na Tabela 1. Os sintomas de pancreatite ocorreram principalmente durante o terceiro trimestre (52,65%). O mais comum foi a etiologia biliar em 85% dos casos (16/19). Para os restantes 15%, um caso secundário foi atribuído à hiperlipidemia, um idiopático e outro possivelmente de origem biliar (paciente com colecistectomia pré-gestacional). Da mesma forma, verificou-se que 100% das gestantes que tiveram um episódio de pancreatite aguda durante o primeiro trimestre de gravidez, foram posteriormente readmitidas pelo mesmo motivo. Entretanto, pacientes que tiveram um episódio agudo de pancreatite no segundo ou terceiro trimestres tiveram uma recidiva em 50% dos casos durante a gravidez. Uma paciente sofreu pancreatite aguda sobreposta ao parto e ao período pós-parto imediato. No total, constatamos que 52,6% dos pacientes foram readmitidos em nosso hospital por recorrência de episódios de pancreatite.
Dados sobre os Pacientes Estudados.
| Nº.=19 | |
| Idade média em anos (min-max) | 30.9 (20-38) |
| Pacientes com episódios de pancreatite aguda antes da gravidez, (n) | 52,60 (10/19) |
| Episódios médios antes da gravidez, (n) | 2.05 |
| Severidade da pancreatite aguda, % (n) | |
| De acordo com os critérios de admissão do resgate | |
| 0-2 pontos | 100.0 (19/19) |
| 2-8 pontos | 0 (0/19) |
| De acordo com os critérios radiológicos da TC abdominal Balthazar | |
| Grau A | 50 (2/4) |
| Grau B | 0 (0/4) |
| Grau C | 25 (1/4) |
| Grau D | 25 (1/4) |
| Média de permanência em dias (min-max) | 16.9 (5-68) |
| Sintomas recorrentes de pancreatite aguda durante a gravidez (%) | 52.6 |
CT: tomografia computadorizada.
A média de permanência dos pacientes foi de 16.9 dias por episódio de pancreatite aguda.
Métodos diagnósticos
Para todos os casos, o diagnóstico de pancreatite aguda foi clínico e analítico; a média de amilase sérica no diagnóstico foi de 1091UI/l (variação: 181-4600UI/l). Os métodos de imagem utilizados para o diagnóstico e estadiamento de gravidade incluíram ultra-sonografia abdominal, colangiografia por ressonância magnética nuclear (RNMRCP) e tomografia computadorizada abdominal (TC). A ultrassonografia abdominal foi realizada em 100% dos pacientes. 26% das gestantes também foram submetidas à RNMRCP. 21% das pacientes (não coincidindo com a RNMRCP) também foram submetidas à TC abdominal; todos os casos estavam no terceiro trimestre de gravidez, e as pacientes com o pior estado geral. Estes dados são apresentados na Tabela 2.
Resultados dos Testes Diagnósticos, Tratamento e Fim da Gravidez dos Pacientes.
| No.=19% (n/Não.) | |
| Testes de imagem | |
| Ultra-som | 100 (19/19) |
| NMRCP | 26,31 (5/19) |
| 21.05 (4/19) | |
| Tratamento | |
| Terapia antibiótica | 31,57 (6/19) |
| Nutrição parenteral total | 26.31 (5/19) |
| Fim da gravidez | |
| Parto vaginal | 57,89 (19/11) |
| Secção cesariana | 26.31 (5/19) |
| Desconhecido | 15,78 (3/19) |
NMRCP: colangiografia por ressonância magnética nuclear; TC: tomografia computorizada.
Classificação da Gravidade do Episódio Pancreatite
Para classificar o episódio de pancreatite aguda, foi utilizada a escala Ransom4 na admissão (idade >55; leucocitose >16000/mL; glicemia >200mg/dL; GOT >250IU/mL; LDH >350IU/mL), e aplicada novamente às 48h. (queda do hematócrito >10%; aumento da uréia >1,8mg/dL; calcemia
mg/dL; pO2 mmHg), constatando que o escore na admissão foi ≤2 em todos os casos (mortalidade h, foi =0 em 94,7% dos casos. Nos casos em que a TC foi realizada (21%), encontramos pancreatite Balthazar grau A (pâncreas normal) em 2 pacientes, grau C (inflamação peripancreática) em um paciente e grau D (coleta pancreática) em outra paciente grávida. Tratamento
Tratamento antibiótico foi administrado a 31.57% (7/19) dos pacientes, todos no segundo e terceiro trimestres, com clara indicação em apenas 3 casos: uma suspeita de colecistite associada, um caso de pancreatite acalculada com bacteremia relacionada a cateter de alimentação parenteral e um caso de pancreatite grau D por TC abdominal de acordo com a classificação de Balthazar. A nutrição parenteral total foi administrada em 26,3% (5/19) dos pacientes. Três pacientes corresponderam a ambos os regimes de tratamento (Tabela 2). Apenas uma paciente necessitou admissão na unidade de terapia intensiva (a paciente que desenvolveu bacteremia relacionada a cateteres).
O tratamento cirúrgico envolveu 3 colecistectomias laparoscópicas durante a gravidez, todas no segundo trimestre (semana 19 e semana 23 em nosso centro por abordagem laparoscópica, e na semana 20 em outro hospital). Não ocorreram complicações pós-operatórias nas mulheres grávidas que foram operadas. Os casos foram tratados clinicamente no primeiro e terceiro trimestres. Uma paciente foi operada no pós-parto imediato (terceiro dia), e outras 6 pacientes após esse período. Dos pacientes restantes, 5 casos ainda não foram submetidos a colecistectomia, e 3 pacientes são inalcançáveis. Uma gestante admitida para pancreatite aguda havia sido submetida à colecistectomia.
Morbidade e mortalidade fetal
Morbidade e mortalidade fetal foi zero (0%) nas pacientes cirúrgicas, antes da gravidez, durante a gravidez e no período pós-parto.
57,9% das gestantes (11/19) tiveram partos normais no final da gravidez. Contudo, 26,3% (5/19) necessitaram de uma cesariana: 3 pacientes por suspeita de sofrimento fetal; uma por falha na indução às 41 semanas de gravidez, e um caso de abrupção placentária e eclâmpsia. O resultado fetal foi correto para todos os cortes cesáreos. Um caso em um dos partos normais tinha baixo peso para a idade gestacional. Apesar de todas as tentativas e métodos de localização das pacientes, o resultado final da gravidez em 3 casos (Tabela 2) é desconhecido.
Discussão
Nosso centro é um hospital de referência para uma população e área geográfica específica, onde uma variedade de pacientes é encaminhada de diferentes áreas, incluindo gestantes com doença abdominal cirúrgica.
As gestantes com pancreatite aguda representam um desafio diagnóstico e terapêutico, pois um atraso no diagnóstico e tratamento pode ter sérias implicações na viabilidade materno-fetal.5 A pancreatite em mulheres grávidas ocorreu em 1,15/1000 gestações registradas em nosso centro. Um dos aspectos importantes da pancreatite aguda em mulheres grávidas é a repetição do mesmo episódio durante a gravidez. O risco de recorrência de pancreatite aguda é alto, mas semelhante aos discutidos em estudos anteriores; em nossa série, 52,6% das pacientes a apresentaram. Swisher et al.6 descreveram um risco de recorrência de 92% no primeiro trimestre, 64% no segundo, e 44% no terceiro, com 50% em geral para pancreatite. Duphar7 indicou 23% de readmissões. Possivelmente, este fato levantaria a necessidade de um CL durante a gravidez.
Para o diagnóstico de pancreatite, a história clínica e parâmetros sanguíneos elevados, como amilase pancreática, são obrigatórios.5 A ultrassonografia abdominal é um bom teste para detectar lama e pedras na vesícula biliar, mas não no ducto biliar, para proteger o feto ou embrião da irradiação. Uma modalidade, como a ultra-sonografia endoscópica (varredura sob sedação), tem um valor preditivo próximo a 100%, mas não tem sido usada em nosso centro; usamos NMRCP em seu lugar. A TC abdominal é amplamente utilizada para obter o índice de gravidade da pancreatite sob o escore Balthazar, mas não é recomendada para gestantes, devido à radiação ionizante.8 Entretanto, para 21% de nossas gestantes, a TC foi realizada fora do período de organogênese fetal (primeiro trimestre). Alguns estudos apontaram a importância de classificar a pancreatite aguda pelas imagens geradas pela TC abdominal. Em nossas pacientes, a maioria dos episódios foi pancreatite leve sem necrose glandular.
Um modo importante de tratamento para pancreatite aguda é a reposição eletrolítica com ou sem antibióticos. Em nossa série, embora na maioria dos casos o grau de pancreatite aguda tenha sido leve, a antibioticoterapia foi administrada a 31,57% dos pacientes, sendo recomendada apenas para casos documentados de superinfecção.9,10
Dado o número de recidivas de pancreatite aguda em gestantes, especialmente as diagnosticadas no primeiro trimestre, a equipe multidisciplinar que as trata deve considerar a cirurgia como uma alternativa para a possível recidiva de conseqüências imprevisíveis. O melhor momento para a cirurgia é no segundo trimestre (13-26 semanas), pois o risco de aborto ou parto prematuro é inferior a 5%. Durante o primeiro trimestre, os possíveis efeitos das drogas usadas durante a anestesia da paciente podem eventualmente prejudicar a organogênese fetal e produzir até 12% dos abortos. É necessária alguma cautela nestes casos. Durante o terceiro trimestre, 40% dos pacientes podem ter um parto inesperado.11
Recomendações incluem levar em conta que 52,60% das pacientes com pancreatite biliar tiveram episódios antes da gravidez, e que é conhecida uma nova redução do risco de episódio após colecistectomia (de 76% para 5%)11,12; o bom senso indica o benefício da cirurgia para mulheres jovens que desejam engravidar.
Em nosso hospital, não tivemos necessidade de realizar outros procedimentos para o tratamento da pancreatite biliar aguda, como a colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (nossas diretrizes e as de outros locais recomendam-na apenas para casos de coledocolecolitíase)12 ou a coledocistoestostomia (percutânea ou cirúrgica guiada por ultra-som), ou a drenagem nasobiliar.13,14
Dado que este estudo é uma análise retrospectiva, ele carrega algumas limitações, pois alguns casos foram perdidos para acompanhamento, e após várias tentativas telefônicas de contato com as pacientes, não conseguimos descobrir o resultado final da gravidez ou se estas pacientes foram submetidas a cirurgia de colecistectomia laparoscópica.
Conclusão
A pancreatite aguda em gestantes tem um curso clínico com baixa morbidade e mortalidade. A causa mais comum é a pedra na vesícula biliar. Há uma alta taxa de recorrência de episódios durante a gravidez, implicando na necessidade de avaliar a paciente e propor uma LC em casos selecionados durante a gravidez.
Conflito de interesse
Nenhum.