Abstract

Para pacientes com câncer e pneumonia comprovada na autópsia, avaliamos se as culturas de secreções respiratórias (expectoração e/ou lavagem broncoalveolar) realizadas ⩽4 semanas antes da autópsia foram uma base confiável para o diagnóstico de candidíase pulmonar. A candidíase pulmonar foi identificada na autópsia em 36 pacientes, mas os preditores clínicos comuns foram insensíveis a este diagnóstico. Para cultura da expectoração, a sensibilidade, especificidade e os valores preditivos positivos e negativos foram 85%, 60%, 42% e 93%, respectivamente; para cultura do lavado broncoalveolar, esses valores foram 71%, 57%, 29% e 89%, respectivamente.

O diagnóstico de envolvimento pulmonar da espécie Candida é difícil. Nosso entendimento da frequência e patogênese da pneumonia por Candida continua limitado aos dados indiretos coletados a partir de um número relativamente pequeno de relatos . A candidíase pulmonar (PC) em pacientes com câncer ocorre em 2 ambientes: em casos de pneumonia aspirativa em pacientes que são fortemente colonizados por espécies de Candida na cavidade oral (Candida pneumonia primária), ou como parte de candidíase disseminada . Por outro lado, a colonização por Candida no trato respiratório superior é bastante comum em pacientes com câncer . Portanto, culturas de amostras obtidas do trato respiratório, incluindo expectoração e até lavagem broncoalveolar (BAL), que são positivas para as espécies de Candida não podem ser a única base para o diagnóstico de infecção pulmonar invasiva com espécies de Candida .

Fazer um diagnóstico convincente da pneumonia por Candida só é verdadeiramente possível com base no exame histopatológico das amostras . No entanto, os procedimentos pulmonares invasivos são problemáticos em pacientes com câncer. Por isso, os clínicos enfrentam geralmente um dilema: determinar o significado de uma expectoração ou cultura de BAL positiva para a espécie Candida em um paciente com câncer. Há uma escassez de literatura sobre esta questão. Portanto, realizamos um estudo de autópsia de 5 anos para abordar este problema e identificar se há algum parâmetro clínico que indique o diagnóstico de PC nesta população de pacientes.

Métodos. Identificamos pacientes com câncer que foram submetidos à autópsia no University of Texas M. D. Anderson Cancer Center, de 1 de janeiro de 1995 a 31 de dezembro de 1999. Foram excluídos os pacientes sem evidência histopatológica de pneumonia. Foram incluídos na análise os pacientes com pneumonia e uma cultura de expectoração compatível, cultura de BAL, ou ambos, dentro de 4 semanas antes da autópsia. Os registos médicos dos pacientes foram revistos para detectar doenças subjacentes, recuperação de outro patogéneo respiratório, achados radiológicos, achados citológicos de BAL, espécies de Candida isoladas de espécimes de expectoração, espécimes de BAL e identificação de espécies de Candida numa cultura de um espécime obtido a partir de outro local estéril (por exemplo sangue ou tecido) na autópsia ou ⩽30 dias antes da morte.

Todas as amostras (pré-morte e pós-morte) foram submetidas ao nosso laboratório de microbiologia e rotineiramente banhadas em placas de Sabouraud dextrose, ágar de Mycosel (BBL), tubos de teste inclinados de Sabouraud dextrose e infusão cérebro-coração/10% ágar de sangue de ovelha com cloranfenicol e gentamicina. As espécies de Candida foram identificadas com o uso do sistema API 20C (Analytab Products) e confirmadas por meio de exame microscópico para morfologia característica. O BAL foi realizado com uso de um broncoscópio e 60-200 mL de uma solução salina estéril em alíquotas de 20-30 mL. Uma porção do líquido BAL foi enviada para o laboratório clínico para colorações e culturas bacterianas, virais, fúngicas e micobacterianas; o líquido BAL restante foi centrifugado a 500 g durante 10 min, e o sedimento foi esfregado e corado para identificação de fungos com o uso da coloração de prata metenamina de Gomori. O exame citológico das culturas da expectoração não foi realizado rotineiramente. Não foram realizadas culturas quantitativas de secreções respiratórias em nossa instituição.

Para casos de PC comprovados em autópsia, foi necessária demonstração microscópica da invasão por leveduras em amostras de tecido retiradas de uma lesão macroscópica compatível. As amostras histológicas foram coradas com hematoxilina e eosina e prata metenamina de Gomori. Se fosse demonstrada destruição de estruturas alveolares e inflamação sem a presença de um organismo identificável, era feito o diagnóstico de pneumonite inespecífica. As amostras de BAL e lavagem brônquica foram analisadas separadamente, e critérios morfológicos semelhantes foram utilizados para as amostras citológicas. Os dados categóricos foram analisados por χ2 ou pelo teste exato de Fisher. P ⩽ .05 foi considerado significativo.

Resultados. Um total de 676 pacientes com câncer foram submetidos à autópsia durante o período do estudo. Destes, 254 pacientes (38%) apresentavam evidência histopatológica de pneumonia. O PC foi diagnosticado em 36 (14%) destes 254 pacientes, com prova histológica. Um total de 146 pacientes com pneumonia na autópsia tiveram culturas de expectoração (110 pacientes) e/ou culturas de BAL (85 pacientes) correspondentes realizadas durante as 4 semanas anteriores e foram analisadas posteriormente. Para 5 pacientes, a autópsia foi limitada ao tórax. Dos restantes 31 pacientes com PC, 13 pacientes (42%) tinham evidência de candidíase disseminada; 1 paciente que não tinha PC tinha abscesso renal devido a Candida krusei. Dez (77%) dos 13 pacientes com candidíase disseminada envolvendo os pulmões tinham uma malignidade hematológica subjacente. Uma comparação de alguns parâmetros clínicos dos pacientes que tinham e dos pacientes que não tinham PC é mostrada na tabela 1. Foram observadas culturas de Sputum, BAL ou ambas que foram positivas para a espécie Candida em 30 (83%) dos 36 casos de PC. Entretanto, também foram vistos em 46% dos casos sem evidência histopatológica de PC na autópsia (P = .08). Também, quando Candida foi identificada ao nível da espécie, a concordância entre as espécies Candida identificadas em culturas pré-morte e post-mortem foi de 100% para a cultura da expectoração e 89% para a cultura do BAL. Além disso, as culturas positivas para espécies de Candida não-albólicas foram comuns tanto em pacientes com PC autopsiado (57%) quanto em pacientes sem ele (64%).

Simplesmente, a presença de um fungo concomitante ou patógeno respiratório bacteriano não diferenciou as 2 coortes (tabela 1). Ambos os grupos tinham uma alta frequência de outros patógenos respiratórios. A infecção pulmonar concomitante em pacientes com PC era principalmente polimicrobiana. Os patógenos encontrados no trato respiratório ⩽30 dias antes da morte incluíam cocos gram-positivos em 8 pacientes (espécies Enterococci, 4 pacientes; estafilocococos coagulase negativos e Staphylococcus aureus, 2 pacientes cada), varetas gram-negativas em 5 pacientes (Escherichia coli, 2 pacientes; Enterobacter aerogenes, Klebsiella pneumoniae e espécies Pseudomonas, 1 paciente cada), e moldes em 11 pacientes (Aspergillus terreus e Aspergillus flavus, 3 pacientes cada; espécies Aspergillus, 2 pacientes; e A. fumigatus, Rhizopus species, e Scedosporium species, 1 paciente cada). Trinta e nove (35%) dos 110 pacientes controle tinham documentação histopatológica de infecção pulmonar invasiva com outras espécies fúngicas (bolores em 36 pacientes). Nestes pacientes, a presença de espécies de Candida no trato respiratório foi considerada como colonização. Da mesma forma, pacientes com PC e pacientes sem PC não puderam ser diferenciados com base nos achados dos estudos radiológicos dos pulmões (tabela 1). Nenhum paciente com PC tinha achados normais em uma radiografia de tórax. A consolidação multilobar foi o padrão radiográfico mais comum para os pacientes com PC. A sensibilidade, especificidade e valor preditivo positivo e negativo para a cultura da expectoração e do BAL, respectivamente, são mostrados na tabela 2. A adição da análise citológica não alterou o valor preditivo (dados não mostrados).

Discussão. Até o nosso conhecimento, nenhum estudo prévio tentou avaliar sistematicamente o valor diagnóstico de culturas pré-morte de amostras de secreção respiratória (expectoração ou BAL) para detecção de espécies de Candida, comparando-as com o padrão ouro, demonstração histopatológica de invasão tecidual por leveduras. Nossos achados estão de acordo com os de um estudo anterior de Masur et al. , que mostrou que culturas de expectoração e BAL positivas para espécies de Candida são comuns para pacientes com câncer, mas sua especificidade e valor preditivo positivo são baixos. Entretanto, os resultados do nosso estudo parecem discordar dos de um pequeno estudo de Saito et al. , que sugeriu que uma cultura BAL positiva para a espécie Candida, quando realizada tardiamente (⩽72 h antes da morte), prevê com precisão a presença de PC em um grupo selecionado de pacientes com leucemia e pneumonia fatal. Entretanto, nosso estudo, que incluiu 19 pacientes que apresentavam malignidade hematológica, não examinou o mesmo cenário clínico. A baixa especificidade e o valor preditivo positivo das culturas de expectoração e BAL para a nossa população de pacientes são semelhantes aos observados para outros grupos, como os pacientes em unidades de terapia intensiva. Portanto, o diagnóstico histológico do PC, utilizado isoladamente, pode fornecer um critério de referência útil para futuras comparações de métodos de cultura ou outras técnicas diagnósticas. Entretanto, tendo em vista o alto valor preditivo negativo das culturas de expectoração e BAL, é razoável concluir que a ausência da espécie Candida em uma cultura de secreções respiratórias obtidas de um paciente com câncer deve assegurar ao clínico que a possibilidade de PC é improvável. Finalmente, a nossa experiência sugere que os preditores clínicos comuns continuam a ser indicadores insensíveis para o diagnóstico desta entidade rara em doentes com cancro . Até à data, poucos dados estão disponíveis sobre as espécies Candida que causam o PC . É de notar que na nossa série, as várias espécies de Candida que não são antibióticos não parecem ter maior probabilidade de causar PC do que a Candida albicans.

O nosso estudo tinha várias limitações. Primeiro, não examinamos outros parâmetros clínicos potencialmente importantes, tais como a presença de neutropenia, uso de esteróides sistêmicos e padrões histológicos em nosso grupo selecionado, porém heterogêneo, de pacientes com câncer. Além disso, não examinamos a utilidade diagnóstica da cultura do escarro ou da cultura de BAL em pacientes com câncer e pneumonia e que não morreram nem foram submetidos ao exame post-mortem. Além disso, não determinamos se a presença de PC na autópsia foi clinicamente significativa ou apenas um achado incidental. O achado de PC na autópsia que não contribuiu para a morte foi relatado em grandes estudos de autópsia de pacientes com câncer.

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