Ceratoconjuntivite fenilocócica

Ceratoconjuntivite fenilocócica estafilocócica. 2017 American Academy of Ophthalmology

CID-10

CID-9

Ceratoconjuntivite glicosilocócica é uma inflamação nodular da córnea ou conjuntiva que resulta de uma reação de hipersensibilidade a um antígeno estranho. Antes da década de 1950, a queratoconjuntivite flectenular apresentava-se frequentemente como consequência de uma reacção de hipersensibilidade à proteína da tuberculina devido à elevada prevalência da tuberculose. Era tipicamente observada em crianças pobres e subnutridas com um teste cutâneo positivo à tuberculina. Após melhorias nos esforços de saúde pública e taxas decrescentes de tuberculose, houve um declínio na queratoconjuntivite flectenular e, posteriormente, foi constatado que os pacientes tiveram testes de tuberculina negativos. Atualmente nos Estados Unidos, as proteínas microbianas de Staphylococcus aureus são os antígenos causadores mais comuns da queratoconjuntivite flectenular. Fatores de risco para exposição a S. aureus incluem blefarite crônica e ceratite supurativa. A queratoconjuntivite glctenular é uma causa comum de encaminhamento pediátrico, pois ocorre principalmente em crianças de 6 meses a 16 anos de idade. Há uma maior prevalência no sexo feminino e maior incidência durante a primavera.

Patofisiologia Geral

Perante a queratoconjuntivite glicosilular é postulada para ocorrer secundária a uma reação alérgica, de hipersensibilidade na córnea ou conjuntiva, após a reexposição a um antígeno infeccioso ao qual o hospedeiro tenha sido previamente sensibilizado. Antígenos de Staphylococcus aureus e Mycobacterium tuberculosis são mais comumente associados; entretanto, Herpes simplex, Chlamydia, Streptococcus viridians, Dolosigranulum pigram e parasitas intestinais incluindo Hymenolepis nana também têm sido relatados como agentes causadores.

Histologicamente, raspagens de olhos afetados com queratoconjuntivite flectenular infiltrados mostram células T predominantemente helper, bem como células T supressoras/citotóxicas, monócitos e células de Langerhans. A maioria das raspagens de células foi positiva para HLA-DR. A presença de células com antígeno (células de Langerhans), monócitos e células T apoiam a lógica de que a queratoconjuntivite glicosilada é provável devido a uma reacção celular mediada por células retardada. A queratoconjuntivite folctenular pode ter uma associação com a rosácea ocular, uma condição cutânea que pode ter uma origem de hipersensibilidade de tipo IV semelhante. Relatos anteriores de queratoconjuntivite flectenular com asma e alergias associadas também apoiam a noção de um mecanismo imunitário alterado que contribui para a patogénese.

Apresentação e Diagnóstico Clínico

A apresentação clínica da clittenulose depende da localização da lesão, bem como da etiologia subjacente. Lesões conjuntivais podem causar apenas irritação leve a moderada do olho, enquanto lesões córneas tipicamente podem ter dor mais severa e fotofobia. Sensibilidade mais severa à luz também pode estar associada a glitérulas relacionadas com a tuberculose, em comparação com as glitérulas relacionadas com S. aureus. Os glctênulos podem ocorrer em qualquer parte da conjuntiva, mas são mais comuns na fissura interpalpebral e são freqüentemente observados ao longo da região limbal. Eles comumente apresentam uma lesão gelatinosa, nodular, com marcada injeção dos vasos conjuntivais circunvizinhos. As lesões podem apresentar algum grau de ulceração e coloração com fluoresceína à medida que progridem. Em alguns casos, múltiplos nódulos de 1-2mm podem estar presentes ao longo da superfície limbal.

Flíctenules corneais iniciam de forma semelhante ao longo da região limbal e freqüentemente degeneram em ulceração da córnea e neovascularização. Em alguns casos, a flectenula progredirá ao longo da superfície corneana devido a repetidos episódios de inflamação ao longo da borda central da lesão. Estas “flíctenulas em marcha” demonstram uma borda dianteira elevada, rastreada por uma trela de vasos.

O diagnóstico de queratoconjuntivite fisctenular é feito com base na história e nos achados do exame clínico. A etiologia infecciosa subjacente requer investigação adicional quando se suspeita da possibilidade de tuberculose ou clamídia. Radiografias de tórax, teste cutâneo purificado de derivados de proteína ou teste de QuantiFERON-gold devem ser solicitados para pacientes com histórico de viagens a regiões endêmicas de tuberculose ou sintomas consistentes com a infecção por tuberculose. Para doentes suspeitos de terem clamídia, o teste de anticorpos imunofluorescentes e a PCR de esfregaços conjuntival proporcionam um rastreio rápido e preciso. Se positivo, é necessário um tratamento sistémico apropriado destas infecções, bem como o rastreio e possível tratamento de contactos próximos.

Diagnóstico diferencial

• Acne Rosacea Keratitis
• Rosacea Keratoconjuntivite
• Estafilocócica marginal keratites
• Episclerite nodular
• Nódulos de Salzmann
• Tracoma
• Pigueculum/Pterígio inflamado
• Queratoconjuntivite Vernal
• Úlcera Corneal Infecciosa com Vascularização
• Úlcera Catarral
• Ceratite Ulcerativa Periférica
• Herpes Simplex ou Queratoconjuntivite

Complicações

Nódulos glicitenulares podem levar à ulceração, cicatrizante e perda de visão leve a moderada. Embora rara, também é possível a perfuração da córnea.

Tratamento geral

A primeira linha de tratamento da queratoconjuntivite flectenular é diminuir a resposta inflamatória. A flectenulose é geralmente responsiva aos esteróides tópicos. No entanto, o risco de aumento da pressão intra-ocular deve ser mantido em mente. Em casos com recidivas múltiplas, ou que se tornam dependentes de esteróides, a ciclosporina tópica A é uma opção de tratamento eficaz. O uso de ciclosporina A pode reduzir as sequelas do uso de esteróides a longo prazo, tais como cataratas, hipertensão ocular e diminuição da cicatrização da ferida. Em casos com ulceração da córnea, é recomendado o pré-tratamento ou o uso simultâneo de um antibiótico. Culturas da córnea também podem ser consideradas antes de iniciar o tratamento.

Além de tratar a resposta inflamatória, é importante diminuir a fonte de antígenos que incitam a inflamação. Isto geralmente requer o tratamento da blefarite associada ou do processo infeccioso subjacente. Em casos de blefarite, a higiene da tampa com compressas quentes e esfoliantes de tampa deve ser iniciada. Um estudo revelou que 1,5% de azitromicina tópica foi eficaz no tratamento da queratoconjuntivite glicosilada com rosácea ocular subjacente. O tratamento adjuvante com doxiciclina oral também pode ser benéfico. Em crianças com menos de 8 anos de idade, a eritromicina é preferível para prevenir a descoloração dentária por uso de tetraciclina.

Em doentes com doenças transmissíveis como a tuberculose e a clamídia, as infecções subjacentes devem ser devidamente tratadas e tratadas de forma adequada. A queratoconjuntivite induzida pela clamídia deve ser tratada com azitromicina ou doxiciclina. Os pacientes com testes de tuberculina positivos devem ser encaminhados para receber tratamento sistêmico adequado para a tuberculose. Os contatos próximos também devem ser avaliados e tratados adequadamente.

Em raros casos de perfuração da córnea, o tratamento cirúrgico pode ser necessário. Opções para tratamento de perfurações periféricas incluem colagem da córnea, enxerto de membrana amniótica, ou enxerto de remendo de córnea.

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