Introdução

A escápula lateral (vista em “Y”) do ombro é uma daquelas vistas de “assinatura” que os radiologistas abordam de diversas formas. As técnicas podem ser divididas em AP e PA. As técnicas podem ser ainda divididas de acordo com a posição do braço do paciente. A melhor abordagem é aquela que funciona para você e que atinge os objetivos de imagem. Note que eu apresentei quase todas as imagens como um ombro direito – isto é apenas para facilitar a comparação. Esta página considera as técnicas radiográficas da escápula lateral em um contexto de trauma – informações sobre as objetivas e técnicas da visão de saída do ombro não são especificamente consideradas.

A projeção da escápula lateral necessita de um contexto clínico

A radiografia é melhor realizada com um contexto clínico na mente – a projeção da escápula lateral não é uma exceção a este princípio geral. A projeção da escápula lateral do trauma é completamente diferente de uma projeção de Neers (saída) tanto em sua técnica como em seus objetivos. Se a anatomia e a patologia potencial forem compreendidas, a radiografia será mais significativa.

Anatomia

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O acrômio e o coracóide formam um “Y” ou “sinal de paz” com o corpo da escápula. A cabeça do úmero deve estar normalmente centrada no meio da forma em “Y” como mostrado. O acrômio e a extremidade distal da clavícula formam um “telhado” sobre a articulação do ombro e impedem o deslocamento superior da cabeça do úmero. Um grupo de músculos e seus tendões conhecido como manguito rotador envolve o ombro e contribui para o movimento do úmero

A Abordagem da AP

Estas imagens foram todas realizadas com o paciente na posição oblíqua da AP. Elas poderiam ser realizadas igualmente bem na posição AP

Mão na Anca	Braço a Lado	Técnica de “Napoleão”
<a class=”external” href=”http://books.google.com.au/books?id=NePk5A1Y1NAC&printsec=frontcover” rel=”nofollow” target=”_blank”>Sheila Bull. Radiografia do esqueleto: A Concise Introduction to Projection Radiography</a> <a class=”external” href=”http://books.google.com.au/books?id=NePk5A1Y1NAC&printsec=frontcover” rel=”nofollow” target=”_blank”>Edition: 2, Publicado por Toolkit Publications, 2005</a>
A desvantagem desta posição é que o peito do paciente está numa posição muito lateral. Esta posição requer uma exposição radiológica maior do que as outras duas técnicas.	Esta posição sobrepõe o úmero do paciente sobre o corpo da omoplata. Isto não é ideal para radiografia de trauma onde você está tentando obter uma visão desobstruída da escápula (OK para a visão do Neer)	Esta é a minha posição lateral preferida da escápula. Para a escápula esquerda, eu pediria ao paciente para colocar a mão esquerda sobre o ombro direito como mostrado (adução transversal do braço). A omoplata esquerda tende a rolar para a posição lateral com muito pouca rotação do peito. A fotografia é tirada de um livro intitulado “Análise de Imagem Radiográfica”. A posição parece demasiado lateral. Eu também questionaria o termo “própria”. Embora esta seja a minha posição preferida, existem outras técnicas legítimas de posicionamento, dependendo dos seus objectivos.

Ingulação Caudal

Quando se utiliza a angulação caudal e quanto? Os pacientes tendem a inclinar-se/apostar-se para a frente quando posicionados para a radiografia da escápula lateral. Quanto ângulo caudal usar é uma questão de prática e julgamento. É prudente errar do lado de muito ângulo caudal em vez de muito pouco

A Abordagem AP Supina

Pacientes com trauma apresentar-se-ão frequentemente na posição supina com pouco espaço para movimentos de qualquer tipo. Para conseguir uma escápula lateral em um paciente supino, o paciente é enrolado de lado afetado para cima e uma esponja de posicionamento triangular é inserida. Esta abordagem pode ser muito desafiadora por uma variedade de razões:

• se o paciente for incapaz de adoptar a posição Napoleon, será necessária uma rotação considerável do paciente para alcançar uma verdadeira posição lateral da escápula
• se for utilizada uma técnica sem grelha, a imagem pode ser degradada por falta de contraste
• se for utilizada uma grelha estacionária, O corte de grade é um problema comum
• o paciente pode ser incapaz/disposto a ser rolado

A resposta às vezes é usar uma visão alternativa – IS ou SI
A fim de minimizar a rotação do paciente necessária para alcançar uma posição AP verdadeira, fazer o paciente adotar a posição “Napoleon”

Braço afetado do paciente em posição neutra em	Braço afetado do paciente na posição “Napoleon”
Com o braço do paciente na posição neutra, o paciente deve ser rodado consideravelmente para alcançar uma verdadeira posição lateral da omoplata. Isto tem desvantagens em termos de dificuldade de posicionamento, dose de radiação e degradação do contraste/dispersão da imagem.	Com o braço do paciente na posição “Napoleon”, há muito pouca rotação do tórax necessária para se alcançar uma verdadeira posição lateral da escápula.

Boa projeção quando alcançada

	Uma das falhas da projeção da escápula lateral é que ela é freqüentemente aceita pelos radiologistas apesar da má posição. Para avaliar o alinhamento gleno-umeral, a posição mal satisfaz.	Quando a malposição é corrigida, o observador pode estar confiante que não há subluxação/deslocamento da articulação gleno-umeral

O que foi errado?

Imagem 1	Imagem 2	Imagem 3
…o que correu mal – não muito	Esta é uma posição satisfatória. O paciente está inclinado um pouco demais para a frente (assumindo a projeção de PA). Note que a cabeça umeral e a glenóide são projetadas um pouco abaixo em relação ao “Y” (compare com a imagem 1). Há também mais escápula vista acima da cabeça umeral/glenóide do que em imagem 1.	A cabeça umeral é deslocada anteriormente. O posicionamento errado está resultando em uma escápula extremamente encurtada. Observe quanto da escápula é projetado acima da glenoidal. Esta posição tende a ocorrer na posição erecta da AP quando o paciente se inclina para frente para posicionar o ombro sobre o bucky/IR erecto. Você geralmente pode antecipar este efeito e ângulo caudalmente até certo ponto como uma questão de rotina.

Imagem 4	Imagem 5	Imagem 6
Notavelmente semelhante à imagem 3. Deslocamento anterior da cabeça umeral Levemente subrotacionado e severamente encurtado.	Semelhante à imagem 5 mas um pouco pior. Fractura do pescoço do úmero observada.	Mal posicionamento extremo. Este é um exemplo extremo de encurtamento da proa. Se esta foi uma projeção de PA, o paciente está se inclinando muito para frente (understatement). Note que a glenóide e a cabeça umeral aparecem no aspecto inferior da escápula. Nota também os parafusos tendinosos. Provavelmente subexpostos. Falta de contraste da imagem associada a nãotécnica de grelha

Imagem 10	Imagem 11	Imagem 12
Encurtado e abaixo de…girado. O paciente precisa ser mais girado em direção a uma posição lateral	Esta é uma escápula lateral bem posicionada em uma criança tomada erguida na posição Napoleon. Note que existe uma fractura subtil da clavícula. Mais imagens aqui	Bom posição

Patologia Escapular

Há uma fractura da omoplata imediatamente inferior à glenoide. Também parece haver uma fractura da clavícula distal (não marcada)	Há uma fractura do colo do úmero (com seta)	Há uma fractura envolvendo a glenóide (não marcada)		Há uma fractura envolvendo a glenóide (não marcada)	com seta)

Há um deslocamento de grau 3 da articulação CA (não com seta). Também parece haver uma fratura da clavícula (seta superior) e um fragmento de fratura inferior à clavícula (seta inferior) Nota que a projeção lateral da escápula é notória para vomitar falso deslocamento da articulação CA – não é uma boa visão para avaliar a articulação CA	Há densidades calcárias demonstradas ao redor da cabeça do úmero (com seta). Estas são provavelmente calcificações tendinosas do manguito rotador.	Fratura cominutiva da escápula.

Há uma fractura do colo do úmero. A cabeça do úmero é inferiormente subluxada. Isto é conhecido como pseudosubluxação e é causado pela distensão da cápsula articular do ombro pelo sangue.	Há uma fractura cicatrizante do corpo da escápula.	Bom posição.

Há uma fractura do acrômio (com seta)	Processo coracoide fraturado (com seta).

Patologia Concomitante e achados acidentais

A radiografia de ombro pode ser um território fértil para patologia concomitante e achados acidentais. Os casos seguintes fornecem alguns exemplos típicos e incomuns.

Este paciente idoso demente foi encaminhado para a radiografia do ombro após uma queda na casa de repouso. O comportamento combativo do paciente associado à sua demência exigiu uma abordagem adaptativa à radiografia do ombro. As imagens do ombro do paciente foram todas realizadas à beira do leito, com o paciente em posição supina. A AP e as vistas laterais do ombro foram obtidas com angulações opostas do tubo de 45 graus para produzir duas vistas de compromisso a 90 graus. Esta imagem é a imagem da ‘escápula lateral’, que está imperfeitamente posicionada como esperado. O radiologista notou o grande derrame pleural (seta preta) e perguntou ao médico referente se uma radiografia de tórax poderia ser incluída na série. A imagem do tórax revelou um grande derrame pleural e um colapso e consolidação significativos do lobo inferior direito. Uma malignidade subjacente foi considerada uma possível causa. A diligência do radiologista em identificar o derrame pleural facilitou a radiografia de tórax em tempo hábil, e obviou a necessidade de chamar o paciente de volta da casa de repouso no dia seguinte para mais imagens.

A imagem comprometida do ombro em AP não demonstra nenhuma lesão óssea aguda. Há uma opacidade velada subjacente ao pulmão direito associada à efusão pleural direita. Isto é difícil de apreciar sem o outro pulmão para comparação.

Modified Technique for Trauma Patients

Este paciente apresentou em posição sentada ereta com movimento muito limitado. O radiologista usou a técnica da escápula lateral modificada, sentando-o para frente e colocando uma esponja de 45 graus e um cassete de raios X atrás dele e dirigindo o feixe de raios X como mostrado acima. A imagem demonstra com sucesso uma luxação anterior do ombro.	Esta técnica pode ser empregada com pacientes que têm movimento muito limitado. A base da técnica é fazer o ângulo do feixe de raios X e não do paciente. Eu tenho visto esta técnica ser utilizada com sucesso em um paciente que estava sentado em um carrinho/cama/barouche/curna.

Can the Lateral Scapula Projection Reliably Demonstrate Shoulder Dislocation?

My department has utilised the lateral scapula projection as the view of choice for the demonstration of shoulder dislocations for the last 30 years. Existem departamentos que proíbem estritamente a projeção da escápula lateral para avaliação da luxação do ombro. Eles não podem ser ambos correctos… ou podem?

Imagem 1	Imagem 2
Os expoentes da visão lateral da omoplata sugerem que esta articulação do GH está normalmente alinhada e eu tenderia a concordar com eles	As mesmas pessoas argumentariam que este paciente tem uma luxação anterior do ombro, apesar do posicionamento subaproveitado. Não se pode demonstrar duas estruturas como estando separadas, a menos que estejam separadas.

O argumento contrário é que existem várias condições em que os resultados podem ser equívocos. Entre essas condições estão a pseudosubluxação e o deslocamento posterior.
O Contra-Argumento

Estas imagens não têm qualidade – foram tiradas no turno da noite usando uma técnica de cabeceira de cama na UTI. O médico referente estava procurando especificamente por luxação da articulação gleno-umeral. Há evidência de artropatia do ombro. A cabeça umeral aparece inferiormente subluxada. Há um defeito na cabeça umeral medialmente que pode representar uma lesão inversa de Hills-Sachs.	A vista lateral da escápula é subexposta. Apesar deste problema de qualidade de imagem, a cabeça umeral não está claramente deslocada nem posicionada. Este caso demonstra o argumento contra a visão da escápula lateral.	A visão IS demonstra uma subluxação da cabeça umeral. Esta é uma vista suplementar iniciada pelo radiologista com o objetivo de esclarecer o alinhamento da articulação glenumeral.

Discussão

As limitações da vista da escápula lateral podem ser superadas com o treinamento do radiologista. Os radiologistas aprendem a identificar casos em que a visão da escápula lateral deve ser complementada com vistas como a vista SI/SI.
Em um estudo, descobriu-se que ” …. a visão axilar e a visão em “Y” da escápula visualizou igualmente bem a patologia associada” (1)

A visão do Neer (outlet) View

A visão do Neer da escápula é muito semelhante à da escápula lateral no seu posicionamento, mas não na sua intenção. O objetivo da visão do Neer é demonstrar o espaço subacromial. Esta visão é frequentemente realizada em pacientes que têm um distúrbio no ombro conhecido como impingement. O posicionamento para a visão do Neer será coberto em outra parte deste wiki.

Esta é a posição do Neer. Note que a intenção e coning são demonstrar o espaço subacromial	Esta pode não ser uma visão do Neer do livro de texto, mas demonstra um esporão subacromial (com seta)

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Com a elevação normal do úmero, as estruturas subacromial são comprimidas contra o acrômio. Se houver um esporão ósseo projectado no espaço acromial (como mostrado acima), as estruturas subacromial podem ficar danificadas/inflamadas.

Sumário

A vista lateral da escápula é uma daquelas vistas que é um prazer de realizar uma vez dominada. Há uma grande satisfação em poder produzir uma imagem de alta qualidade da escápula lateral com consistência.

Ligações wikiRadiography relevantes

• Ombro- SI vs Escápula lateral
• Radiografia de clavícula