Original Editors – Kerry Alexander, Faye Dickinson, Christine McDonagh, Juliet Underwood como parte do Nottingham University Spinal Rehabilitation Project

Top Contributors – Juliet Underwood, Faye Dickinson, Laura Ritchie, Kerry Alexander e Kim Jackson

Force Closure

Although form closure provides stability to the SIJ, for mobility to occur, further joint compression and stabilisation is required to resstand a vertical load. Fechamento por força é o termo usado para descrever as outras forças que atuam sobre a articulação para criar estabilidade. Esta força é gerada por estruturas com uma direcção de fibra perpendicular à articulação sacroilíaca e é ajustável de acordo com a situação de carga. Os músculos, ligamentos e a fácia toracolombar contribuem todos para o fecho forçado. O fechamento forçado é particularmente importante durante actividades como o caminhar quando a carga unilateral das pernas cria forças de corte.

O fechamento forçado cria uma maior fricção e, portanto, um maior fechamento da forma e o que é chamado de “auto-bracing” ou “auto-travamento” da articulação . De acordo com Willard et al. o fechamento por força reduz a “zona neutra” da articulação, facilitando assim a estabilização.

Como o ílio e o sacro só se encontram durante aproximadamente um terço das superfícies, o resto da estabilidade entre os ossos é proporcionada pelos ligamentos.

Ligamentos envolvidos no Fechamento Forçado

A tabela 1 mostra os ligamentos principais da articulação sacroilíaca (SIJ) envolvidos no fecho forçado.

Os ligamentos da articulação sacroilíaca (SIJ)

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Músculos envolvidos no mecanismo de auto-travamento

Tabela 2. mostra três eslingas musculares que contribuem para o fechamento forçado da articulação sacroilíaca (SIJ), a longitudinal, a oblíqua posterior e a oblíqua anterior.

Se as fundas miofasciais não fixarem a articulação sacroilíaca (SIJ), isto pode levar a dores e disfunções pélvicas. Isto é discutido mais detalhadamente em Os efeitos da Gravidez na forma da articulação sacro-ilíaca e fecho forçado.

Outros músculos que afectam a articulação sacro-ilíaca (SIJ)

Músculos profundos incluindo o abdómen transverso, a parte média do oblíquo interno, o multifidus, o diafragma, o piriformis e os músculos do pavimento pélvico, todos apresentam contracções estabilizadoras antecipadas antes de grandes movimentos. Estes músculos profundos estão mais próximos dos centros de rotação da coluna vertebral e da articulação sacroilíaca (SIJ) e, portanto, são capazes de exercer uma maior força compressiva sobre a articulação sacroilíaca (SIJ).

Além disso, os músculos do pavimento pélvico opõem-se aos movimentos laterais dos ossos coxais estabilizando assim a posição do sacro entre os ossos coxais. As evidências demonstraram que a estabilidade da articulação sacroilíaca (SIJ) aumenta com uma ligeira contracção muscular.
A actividade muscular em repouso, assim como a contracção muscular activa, causa compressão das superfícies articulares da articulação sacroilíaca (SIJ).

A Fáscia toracolombar

A Fáscia toracolombar é importante ajudando a transferir carga da caixa torácica para a pélvis e membros inferiores através da articulação sacroilíaca (SIJ). Os ligamentos da articulação sacro-lombar e muitos dos músculos circundantes interagem com a fáscia toracolombar e esta tem sido descrita como uma “grande cinta de transmissão” .
A fáscia toracolombar é uma forte aponeurose composta por três camadas que estende a região torácica até ao sacro e separa os músculos parapenais dos músculos da parede abdominal posterior. A camada posterior lombar (fáscia lombodorsal) da fáscia toracolombar liga-se:

• A fáscia dos espinhos do erector
• Oblíquo interno
• Serratus posterior inferior
• Ligamento sacrotuberoso
• Ligamento SI dorsal
• Posterior espinha ilíaca
• Crista sacral
• Rafa lateral

A camada superficial da fáscia toracolombar fornece uma superfície de fixação para vários músculos do membro superior e do tronco, incluindo:

• Latissimus dorsi
• Gluteus maximus
• Trapézio

Acredita-se que o aumento da tensão na fáscia toracolombar pode levar ao aumento da compressão na articulação toracolombar e, portanto, ao aumento da estabilidade.

A tensão da fáscia toracolombar pode ser aumentada de duas maneiras:

1. Contracção dos músculos que estão ligados à fáscia toracolombar.
2. Contracção do músculo erector spinae e multifidus que ‘insuflam’ a fáscia toracolombar.

Efeitos da Gravidez na Forma da Articulação Sacro-ilíaca e Fecho Forçado

Está bem documentado que mudanças biomecânicas ocorrem durante a gravidez que podem reduzir a eficácia da forma e do fecho forçado. Vários factores diferentes podem ser responsáveis por comprometer a estabilidade na articulação sacro-ilíaca (SIJ). Estes incluem:

• Postura e carga alteradas…rolamento
• Alteração ligamentar & Tensão da cápsula articular
• Comprimento muscular abrigado e força muscular reduzida
• Coordenação muscular pobre

Influência da gravidez nas superfícies articulares

Gravidez sem gravidez, o peso do feto em desenvolvimento e do útero aumenta significativamente. Sugere-se, em média, que a maioria das mães ganhe aproximadamente 11 kg de peso. Esta carga adicional é predominantemente transportada na parte frontal do corpo da mãe. Para compensar o aumento da carga anterior, a maioria das mães irá adoptar uma lordose lombar exagerada em pé. À medida que a coluna lombar se move em maior extensão; o sacro move-se em maior nutação. O resultado disto é o aumento da compressão na articulação sacroilíaca (SIJ) em posturas eretas.

Aumento da lordose na gravidez devido ao aumento da carga anterior.

O aumento da compressão articular ajuda a formar o fechamento. Contudo, se o excesso de compressão articular ocorrer por um período prolongado de tempo a mãe pode desenvolver alguma esclerose na articulação sacroilíaca (SIJ), tal como osteitis condensana illi. As alterações escleróticas podem causar dor e sensibilidade sobre a articulação sacroilíaca (SIJ), o que tem então um impacto negativo no fecho da forma. Na maioria dos casos, as alterações escleróticas melhoram no espaço de alguns meses após o parto. A literatura actual sugere que as alterações escleróticas na articulação sacroilíaca (SIJ) durante a gravidez são muito provavelmente atribuídas ao aumento da tensão mecânica na articulação. No entanto, houve sugestões de outros autores que reduziram o fornecimento de sangue ao ílio e vários outros mecanismos poderiam, de facto, ser a causa primária destas alterações.

Influência da Gravidez nos Ligamentos da articulação sacroilíaca (SIJ)

Progesterona e relaxina são dois hormónios chave libertados durante a gravidez. Estas duas hormonas são responsáveis por aumentar a elasticidade das fibras de colagénio em várias fases da gravidez. O papel da relaxina e da progesterona é aumentar a extensibilidade dos ligamentos e do músculo liso para permitir que a pélvis se expanda mais rapidamente para o parto do bebé. No entanto, como estas hormonas são libertadas às 10 a 12 semanas de gravidez, o encerramento forçado pode ser muito afectado. Isto porque os ligamentos da articulação tornam-se frouxos e, portanto, não fornecem tensão suficiente para manter a articulação na sua posição óptima, especialmente durante o movimento.

Existem numerosos estudos que sugerem que estas hormonas, particularmente a relaxina, podem levar à hipermobilidade na articulação sacroilíaca (SIJ) durante a gravidez devido a um fecho forçado deficiente. Contudo, uma recente revisão sistemática sugere que a literatura para apoiar esta teoria é contrastante, e actualmente não existem evidências suficientes para afirmar claramente uma relação directa entre o aumento das concentrações de relaxina e a hipermobilidade na articulação sacroilíaca (SIJ).

Além das alterações hormonais, o aumento da nutação em pé também tem impacto na tensão ligamentar. Os ligamentos posteriores que resistem à nutação são colocados sob tensão excessiva. Isto pode levar a rupturas dentro das fibras ligamentares que reduzirão a sua eficiência para manter uma boa estabilidade em toda a articulação.

Influência da Gravidez nos Músculos Abdominais

Durante a gravidez os músculos abdominais são esticados para permitir espaço para o útero alargado, causando um rápido alongamento destes músculos. Isto pode levar à perda de tônus e força muscular na região abdominal, com uma posição alongada comprometendo a quantidade de tensão que um músculo pode produzir. O enfraquecimento do abdómen transverso e dos oblíquos internos pode reduzir a quantidade de tensão produzida na fáscia toracolombar, resultando num fecho de força reduzido em toda a articulação sacroilíaca (SIJ). No entanto, foi identificado que as fibras musculares esqueléticas adicionam sarcomere ao seu comprimento quando esticadas ao longo de períodos como três semanas, como é o caso durante a gravidez, e por isso evitam reduções na produção máxima de força. Isto sugere que não foram as alterações no comprimento dos músculos abdominais que reduziram principalmente a sua força durante a gravidez. Contudo, este estudo foi realizado em animais e, portanto, não está claro se os resultados podem ser generalizados às fibras musculares esqueléticas humanas. A fraqueza do abdómen transversal também pode ocorrer após cesarianas. Embora os músculos abdominais não sejam cortados durante uma cesariana, durante uma incisão transversal a aponeurose é separada, resultando em hematomas e inchaço que podem perturbar o recrutamento do abdómen transversal.

Em alguns casos o músculo rectal abdominal pode ser esticado tão lateralmente que se torna separado da linea alba; uma condição conhecida como diástase recti abdominis. Esta condição é comum em mulheres grávidas, com a maioria das incidências ocorrendo durante o terceiro trimestre e permanecendo durante todo o período imediato pós-parto. A condição parece ser mais comum em mulheres com tônus abdominal ruim antes da gravidez, no entanto, acredita-se que todas as mulheres grávidas estejam predispostas a diastasia recti abdominis devido às mudanças hormonais e biomecânicas que sofrem durante a gravidez. O aumento das hormonas maternas durante a gravidez resulta no amolecimento da linea alba. O aumento do alongamento da parede abdominal aumenta a tensão colocada sobre este tecido já enfraquecido, o que predispõe a linea alba, e os músculos que esta suporta, ao aumento do risco de lesão; deixando o tecido susceptível de se separar. Uma grande diástase recti abdominal, ou distorção de qualquer um dos músculos abdominais, pode prejudicar a função da parede abdominal, incluindo o seu papel na postura e estabilidade pélvica. Gilleard e Brown descobriram que a capacidade dos músculos abdominais de apoiar a pélvis contra a resistência foi comprometida em mulheres grávidas durante o terceiro trimestre e, na maioria dos casos, permaneceu assim até pelo menos 8 semanas após o parto, quando comparada com as capacidades pré-gestacionais. Os autores observaram uma mudança nos ângulos de inserção do reto abdominal durante o terceiro trimestre e concluíram que a mudança que isso causou na linha de ação muscular resultou na redução da capacidade funcional.

Rectus Abdominis

Diástase rectal

Influência da Gravidez nas Fundas Musculares

A nutação pélvica que as mulheres grávidas adoptam pode também ter influência no fecho forçado. A nutação contínua levará a um encurtamento prolongado dos músculos responsáveis pela nutação e alongamento dos músculos responsáveis pela contra-nutação de acordo com a teoria do emparelhamento antagônico. Se um músculo for encurtado ou alongado a sua produção de força será comprometida. Alguns dos músculos responsáveis pela nutação incluem o erector spinae e o adutor magnus e alguns dos músculos contra-nutradores incluem o pectineus, o adutor longus e o brevis e o latissimus dorsi. Todos estes músculos contribuem para as fundas musculares que estabilizam a articulação sacroilíaca (SIJ), por isso é plausível que uma redução nestes grupos musculares possa reduzir a estabilidade na articulação sacroilíaca (SIJ). O Piriformus e os tendões do tendão também contribuem dentro das fundas musculares que proporcionam o fechamento forçado e são conhecidos por serem encurtados durante a gravidez.

O multifidus lombar também contribui para a nutação da articulação sacroilíaca (SIJ) e pode, portanto, enfraquecer devido à nutação prolongada da pélvis. Como o multifidus contribui para o tensionamento da articulação toracolombar, o enfraquecimento deste músculo pode também actuar para reduzir a força de fecho da articulação. A Lordose da coluna lombar também pode resultar no enfraquecimento dos músculos abdominais, alterando o ângulo de tração e encurtando a fáscia toracolombar.

Nutação

Contra-nutation

Influência da Gravidez nos Músculos do Pavimento Pélvico

A gravidez e o parto vaginal podem levar à disfunção dos músculos do pavimento pélvico que são classificados como músculos locais que suportam a articulação sacroilíaca (SIJ). Acredita-se que as alterações na função do pavimento pélvico como resultado da gravidez podem resultar de danos nos nervos, músculo esquelético e tecidos conjuntivos.

A literatura sugere que durante a gravidez pode ocorrer alongamento ou pressão sobre o nervo pudendo como resultado do crescimento do útero. O nervo pudendo é responsável pela inovação do músculo uterino e, portanto, o alongamento excessivo e o aumento da pressão sobre o nervo pode levar a disfunção do assoalho pélvico, como resultado de interrupções da sinalização neural. Esta neuropatia pode começar durante a gravidez e piorar durante o parto onde podem ocorrer mais lesões no nervo causando um enfraquecimento adicional dos músculos do pavimento pélvico.

Alterações na função dos músculos do pavimento pélvico durante a gravidez também podem resultar da influência de alterações hormonais nos músculos lisos. O aumento dos níveis de progesterona presente no corpo durante a gravidez causa relaxamento dos músculos do pavimento pélvico e redução da excitabilidade muscular para evitar a contracção uterina. Isto pode levar a um aumento do alongamento e, consequentemente, ao enfraquecimento dos músculos do pavimento pélvico. O relaxamento também causa remodelação do tecido conjuntivo, com remodelação considerável a ocorrer no corpo uterino, colo do útero e tecido perineal no final da gravidez e parto, reduzindo a força de tracção dos tecidos.

Sugere-se que o tipo de parto a que uma mulher é submetida também pode afectar a função do pavimento pélvico e, consequentemente, a contribuição do grupo muscular para a estabilidade da articulação sacroilíaca (SIJ). Durante os partos vaginais os músculos do pavimento pélvico são esticados ao máximo para permitir que a cabeça e os ombros do bebé passem para fora da vagina, sendo o músculo pubovisceral esticado mais de três vezes o seu comprimento de repouso durante a segunda etapa do trabalho de parto. Isto pode causar rotura dos ligamentos de suporte e enfraquecimento dos músculos do pavimento pélvico, que pode variar desde uma fraqueza menor até à incapacidade de suportar os órgãos pélvicos, resultando num prolapso dos órgãos pélvicos. Os danos musculares das lacerações vaginais e episiotomia durante o parto também podem resultar em cicatrizes, particularmente do músculo puborrectal. Isto tem sido relatado para prejudicar as contrações musculares ou mesmo inibir completamente as contrações. Estudos sugerem que os partos vaginais que requerem a ajuda de instrumentos como a pinça causam a disfunção mais significativa dos músculos do assoalho pélvico (MacLennon et al, 2000). Sugere-se que existem diferenças na função do pavimento pélvico após o parto entre as fêmeas que tiveram partos vaginais e as que tiveram cesarianas. Um estudo realizado por Pool-Goudzwaard et al, encontrou um enfraquecimento das contracções do pavimento pélvico após o parto vaginal quando comparado com a cesariana, que se caracterizou por uma diminuição da resistência muscular. Há conflito na literatura, no entanto, com MacLennon et al. identificando que, embora haja uma prevalência reduzida de disfunção do pavimento pélvico após um parto cesáreo em comparação com o parto vaginal, não houve uma diferença significativa entre os dois modos de parto. Isto foi apoiado por, sugerindo que o parto é a causa da disfunção do pavimento pélvico, independentemente do modo de parto.

É provável que a instabilidade da articulação sacroilíaca (SIJ), e a dor pélvica resultante, seja multifactorial em causa com a contribuição de mais do que uma das estruturas destacadas. Pensa-se que a instabilidade funcional da pélvis é uma causa de dor na cintura pélvica que é sentida em 14-33% das mulheres grávidas. É possível, contudo, que algumas mulheres grávidas sejam capazes de compensar a redução da força de fecho na articulação sacroilíaca (SIJ), conseguindo manter um bom funcionamento do pavimento pélvico. A literatura sugere que a intervenção fisioterapêutica pode ser um tratamento eficaz para melhorar a estabilidade da articulação sacroilíaca (SIJ) após deficiências devidas à gravidez ou parto.

Para mais informações sobre a avaliação e tratamento disponíveis ver dor pélvica relacionada com a gravidez e dor lombar na gravidez.

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