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What Are the Effects of Alcohol Use During Pregnancy?
Miguel del Campo, MD, PhD, Kenneth Lyons Jones, MD.., Divisão de Dismorfologia e Teratologia, Departamento de Pediatria, Universidade da Califórnia, San Diego, EUA
Os potenciais efeitos nocivos do álcool na gravidez têm sido referenciados em várias ocasiões ao longo da história. Aristóteles sugeriu que o álcool não deve ser usado na gravidez com a seguinte admoestação: “Mulheres tolas, bêbadas e com cérebro duro, na maioria das vezes dão à luz crianças como elas mesmas, morosas e lânguidas”. A epidemia de Gin de Londres no século XVII tornou bastante evidente a fraqueza e o comportamento anormal das crianças nascidas de mães alcoólatras, além de demonstrar um aumento na mortalidade fetal e infantil. Entretanto, nenhuma característica diagnóstica específica foi proposta, nem foram sugeridas recomendações médicas que pudessem resultar na prevenção dos efeitos deletérios do álcool sobre o desenvolvimento fetal
Síndrome alcoólica fetal
O termo Síndrome alcoólica fetal (SAF) foi estabelecido por Jones e Smith em 1973. O clínico francês Paul Lemoine havia descrito um grande grupo de crianças afetadas pela exposição ao álcool na gravidez, em 1968. Ambas as publicações identificaram um padrão comum de déficits de crescimento e características dismórficas e propuseram critérios diagnósticos. Nos casos relatados havia características físicas e oculares anormais, assim como déficits neurológicos, cognitivos e comportamentais.
Desde a sua delineação, as características físicas têm sido a marca registrada para o reconhecimento da SAF. Além disso, o padrão de características físicas da SAF é hoje considerado suficientemente específico para que um diagnóstico de SAF possa ser estabelecido mesmo na ausência de confirmação de exposição pré-natal ao álcool (PAE). O padrão da SAF inclui déficits de crescimento (altura e/ou peso ≤10%), microcefalia (circunferência da cabeça (occipito-frontal) ≤10%), e pelo menos 2 de 3 características faciais (fissuras palpebrais curtas abaixo do 10º centilo um filtrum liso, e uma borda estreita e mal formada do lábio superior) (Figura 1). Além disso, outras características dismórficas conhecidas de ocorrer mais frequentemente em pacientes com APA incluem a ptose das pálpebras, dobras epicantais, hipoplasia da face média, nariz curto e antevertido, filtrum longo, orelhas de “trilhos de trem” com formato anormal, vincos anormais nas mãos, particularmente o vinco do bastão de hóquei (Figura 2), extensão limitada dos dedos (camptodactilies), pronosupinação incompleta dos cotovelos, e contraturas em outras articulações.
Figure 1. As faces do FASD. A. Fissuras palpebrais curtas, pilares de philtrum normais, vermelhão estreito e linear, hipoplasia da face média. B Hipertelorismo aparente com medidas normais devido às fissuras palpebrais muito curtas. Dobras epicatais proeminentes, ptose bilateral. C. Hipoplasia da face média e orelhas de via férrea. D. ptose leve, nariz curto e antevertido com longos lábios lisos e carnudos. E e F. Vista frontal e lateral do lábio superior liso de filtrum e vermelhão linear que perdeu a configuração característica do lábio de Cupido. Hipoplasia da face média.
Figure 2. As mãos da FASD. A. Vinco do bastão de hóquei, sem vinco palmar transversal proximal, vinco palmar normal. B. Prega de Hockey stick, ausência de prega palmar transversal proximal, ausência de prega interfalângica proximal do 5º dedo, limitação à extensão do 4º e 5º dedos indicando ligeira camptodactilia C. Clinodactilia do 5º dedo D. Camptodactilia do 4º dedo. E. Camptodactilia bilateral do 5º dedo. e F. Camptodactilia dos dedos 3-4 e 5.
Uma avaliação correcta das características dismórficas da SAF faz parte de um exame físico cuidadoso também com o objectivo de diferenciar a SAF de outras condições genéticas e teratogénicas. Como o diagnóstico muitas vezes depende da avaliação das características dismórficas, este deve ser o mais preciso possível. A medida da maior circunferência occipito-frontal, assim como a utilização da régua no ângulo correto para a medida das fissuras palpebrais, será essencial. Além disso, a avaliação do escore do filtrum e do lábio superior deve ser feita com a ajuda de um guia labial/filtro, específico para o grupo étnico mais próximo, se disponível (Figura 3). Mas a maioria das características são um pouco subjetivas, particularmente para não especialistas. Um bom método para melhorar o reconhecimento é ter imagens à beira da cama com casos claramente positivos para estas características.
Figure 3. Guia do filtrum labial para a raça negra sul-africana e caucasianos americanos. Em ambos os guias, a proeminência dos pilares do philtrum perde-se de 1-5, o que pode ser melhor apreciado em uma vista de 450. Apenas as pontuações 4 e 5 são utilizadas para o diagnóstico da SAF, que representam uma ausência completa dos pilares (5) ou pilares muito ténues ou incompletamente visíveis (4). Para a borda vermelhão do lábio superior, a forma do arco do Cupido é perdida (5) ou muito pouco desenvolvida (4), e a borda vermelhão torna-se linear. O lábio superior é muito mais fino em caucasianos, um fato que deve ser levado em conta com o uso de guias de lábio-filtrum específicos da raça. Cortesia do Prof. Eugene Hoyme, Universidade do Arizona)
(Hoyme D.B. et al., 2010) (Hoyme et al., 2016)
Os transtornos do espectro alcoólico fetal
Muitos pacientes afetados pela exposição pré-natal ao álcool não apresentam todas as características físicas da SAF. Desordens do espectro alcoólico fetal (FASD) é um termo guarda-chuva para o espectro completo dos defeitos resultantes da PAE. O termo foi inicialmente estabelecido pelo Instituto de Medicina da Academia Nacional de Ciências em 1996 para incluir todas as características observadas em crianças afetadas pela APA; anos depois foi esclarecido por Hoyme et al. em 2005 e novamente revisado em 2016. Outros sistemas de diagnóstico, como as diretrizes canadenses e o código de 4 dígitos, estabelecem categorias diagnósticas similares com algumas diferenças nos detalhes para cada categoria.
Na FAS, a microcefalia reflete danos estruturais no cérebro. Os achados da RM mostram diminuição do volume cerebral e má giração, corpo caloso anormal ou ausente, e pequeno cerebelo. Além disso, o dano cerebral funcional pode tornar-se evidente como convulsões ou EEG anormal, além da presença de um fenótipo neurocomportamental característico. A SAF parcial (pFAS) identifica casos onde há déficit de crescimento ou microcefalia e outras formas de comprometimento cerebral, mas não ambos, juntamente com as características dismórficas. Malformações graves também podem ocorrer como consequência da EAP, particularmente defeitos cardíacos, renais e oculares. A hipoplasia do nervo óptico e os erros de refracção são particularmente problemáticos para algumas destas crianças, todas elas devem ter avaliações oftalmológicas. Na presença de APA confirmada, os indivíduos com esses defeitos receberão o diagnóstico de defeitos congênitos relacionados ao álcool (DRA).
O maior grupo de indivíduos com DRA, entretanto, tem diferenças cognitivas e comportamentais sem características reconhecíveis de SAF. Nesses casos, a confirmação da EAP é necessária para um diagnóstico. Essa categoria diagnóstica é chamada de transtornos do desenvolvimento neurológico relacionados ao álcool (DRA) na maioria dos critérios diagnósticos e é um pouco equivalente a uma nova categoria diagnóstica incluída no DSM-5 chamada transtorno neurocomportamental associado à exposição pré-natal ao álcool (ND-PAE). As definições de LRA ou ND-PAE são baseadas em padrões de diferenças neurocomportamentais avaliadas através de testes neuropsicológicos abrangentes. Esses padrões incluem incapacidade intelectual (QI <70) apenas em um subconjunto de pacientes. A maioria dos pacientes tem outras dificuldades de aprendizagem, capacidades espaciais visuais deficientes e/ou funções executivas deficientes. Estes pacientes têm frequentemente inteligência na faixa normal, mas os défices de aprendizagem específicos dificultam o seu sucesso nas aulas regulares na escola, bem como a compreensão e julgamento de situações da vida diária, ou a colocação em prática de conceitos que lhes foram ensinados. Além disso, o perfil neuropsicológico inclui um distúrbio de humor/comportamento com pouca atenção, explosões de raiva, controle de impulso deficiente que refletem uma auto-regulação pobre do seu comportamento. Finalmente, apresentam déficits de comunicação, interação social e habilidades, e dificuldades nas habilidades motoras, todas elas refletindo um mau funcionamento adaptativo. Todas essas características de aprendizagem e comportamento muitas vezes resultam em deficiências secundárias, incluindo o aumento da dependência de seus familiares e cuidadores, isolamento social, dependência de drogas e álcool, e um aumento de conflitos com o sistema legal.
Provas experimentais de teratogênese do álcool
Décadas de pesquisa determinaram que o dano cerebral na FASD é complexo e multidimensional. Estudos iniciais com animais revelaram que o desenvolvimento da face e do cérebro estão intimamente inter-relacionados, uma vez que o cérebro fornece input estrutural, celular e molecular que orienta o desenvolvimento da face. Estudos no rato que começaram logo após a identificação da SAF em humanos forneceram a primeira evidência experimental de que tanto as anormalidades cerebrais como craniofaciais resultam da exposição pré-natal ao álcool e que os defeitos no rato são semelhantes aos observados em humanos (Figura 4). Mudanças marcantes aparecem no cérebro em desenvolvimento no neuroectodermas rostral, levando à diminuição do desenvolvimento da placa neural e seus derivados, que são responsáveis pelas malformações craniofaciais. Essas células originam-se da crista neural anterior (ANR) no limite rostral do antebraço. Além da RNA, a crista neural, os placódios epibranquiais e os placódios óticos também são afetados. Um subdesenvolvimento dos processos nasais mediais leva ao nariz curto, à suavidade do filtrum e ao subdesenvolvimento do lábio superior na SAF. Portanto, em indivíduos com SAF, a face reflete um pouco o grau de dano cerebral.
Figure 4. Uma criança com Síndrome Alcoólica Fetal (SAF; a), um rato fetal afectado pelo álcool (b), e um rato fetal normal (c), de fase comparável, são mostrados. Microcefalia, pequenas aberturas de olhos, um longo philtrum liso são vistos no bebé e no rato exposto. As características faciais características da SAF foram induzidas no rato pelo tratamento com álcool materno apenas no 7º dia gestacional, quando o embrião do rato se encontra numa fase correspondente à do ser humano na 3ª semana. Modificado a partir de Sulik et al. 1981. Cortesia da Prof. Kathie Sulik, Universidade de North Carolina-Chapel Hill.
Beside a toxicidade celular direta do etanol e seu metabolito acetaldeído, o álcool aumenta o estresse oxidativo e leva a alterações na impressão epigenética, expressão gênica, e a geração de metabólitos celulares anormais. O álcool afeta diversas vias genéticas, homeostasia do colesterol, sinalização de neurotransmissor e tem efeitos destrutivos no citoesqueleto. Nenhum mecanismo único ou simples é responsável pelos danos, e as evidências de pesquisa sobre como o PAE causa danos cerebrais sugerem potenciais alvos terapêuticos para modificar ou reverter alguns dos efeitos deletérios do álcool nas células cerebrais.
FASD é uma condição prevalente, totalmente evitável
FASD é a principal causa de déficits cognitivos e comportamentais em todo o mundo e é totalmente evitável. Estudos de prevalência têm indicado que as FASDs são frequentes em todos os países, em populações de todos os grupos étnicos e em todos os níveis socioeconômicos. Estudos nos Estados Unidos revelaram que até 2 a 5% das crianças em idade escolar podem estar no espectro das FASD. Em populações bem estudadas e de alto risco na África do Sul, por exemplo, mais de 10% das crianças têm SAFD. Níveis mais elevados de consumo de álcool, bem como o consumo excessivo são os principais factores de risco para o bebé ser severamente afectado, mas nem a investigação animal nem humana podem garantir um mínimo seguro para o álcool durante a gravidez. Além disso, um período crítico para grandes danos cerebrais é o primeiro trimestre da gravidez, muitas vezes precedendo o reconhecimento da gravidez. Portanto, todas as principais sociedades científicas recomendam agora a abstenção do consumo de álcool durante a gravidez ou mesmo quando se planeja uma gravidez.
O diagnóstico precoce das DAS é de importância crítica para a comunidade médica e para a sociedade em geral. Intervenções e terapias precoces em crianças são ferramentas terapêuticas importantes para melhorar a vida dessas crianças. Entretanto, um componente fundamental associado ao diagnóstico da SAF é o estigma pessoal, familiar, social e médico, o que muitas vezes impede a avaliação correta e rotineira do consumo de bebidas alcoólicas durante a gravidez, o diagnóstico dos pacientes e a inscrição em terapias precoces. Várias intervenções têm demonstrado funcionar para essas crianças, e muitos ensaios para novas abordagens estão em andamento. A avaliação precoce e correta dessas crianças pode ajudar a melhorar suas vidas e as vidas de suas famílias.
Os números para o consumo de álcool na gravidez são elevados e não parecem estar a diminuir. Portanto, esforços contínuos devem ser feitos para promover a conscientização e para implementar estratégias de prevenção primária, com o objetivo de eliminar este problema de saúde significativo e caro.
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