Abstract

A pulmonális arteriovenózus malformációk (PAVM) ritka fisztuláris kapcsolatok a tüdőartériák és -vénák között, amelyek, mint esetünkben is, gyakran örökletes hemorrhagiás telangiectasiához (HHT) társulnak. Az emboloterápia, a PAVM-ek kezelésének fő pillére, olyan eljárás, amelynek során a malformációt tápláló artériákat endovaszkulárisan elzárják fluoroszkópos irányítás mellett. A hatékony és jól tolerált emboloterápia bizonyítottan csökkenti a kezelést követő jobb-bal söntöt, a paradox embolizáció és a tüdővérzés kockázatát, valamint javítja a tüdőgázcserét és a tüdőfunkciót. A betegeket a PAVM jelenlétének klinikai gyanúja és a tápláló artéria átmérője alapján választják ki a kezelésre. A 2-3 mm-nél nagyobb átmérőjű artériákkal rendelkező PAVM-ek elzárása ajánlott.

A diagnosztikus kontrasztanyaggal megerősített tüdőangiográfiát kontrasztanyag perkután katéteren keresztül történő befecskendezésével végzik az embolizációra alkalmas PAVM-ek jellemzésére és megerősítésére. Az elváltozásokat ezután a katéterrel irányított embóliás anyag – esetünkben érdugó – elhelyezésével kezelik a tápláló artériába, megszüntetve a véráramlást az elváltozás területén. Bár egyetlen kezelés során több PAVM is embolizálható, a HHT-ban szenvedő betegeknél, akiknél nagyszámú PAVM fordulhat elő, a kezelést a maximális kontrasztanyag-dózis korlátozza, és további kezeléseket lehet végezni, ha a PAVM-ek perfundáltak maradnak.

Az eset áttekintése

Háttér

A pulmonalis arteriovenosus malformációk (PAVM) a tüdőartériák és -vénák közötti ritka sipolyszerű kapcsolatok, amelyek, mint esetünkben is, általában veleszületettek és örökletes hemorrhagiás telangiectasiához (HHT) társulnak.1 A szerzett PAVM-ek előfordulhatnak májbetegség vagy szisztémás betegség másodlagosaként, vagy összetett cianotikus veleszületett szívbetegség palliációját követően. Az elváltozások progresszálódhatnak, jelentős növekedésük a gyermekkorban és a korai felnőttkorban, valamint a terhesség alatt következhet be, ami hemodinamikai változásokhoz és intrapulmonális sönthöz vezet.2 Klinikai szempontból ez hipoxémiában nyilvánulhat meg, ami cianózishoz, klubbinghoz, policitémiához és csökkent terhelhetőséghez vezethet. Kezeletlen elváltozások esetén tüdővérzés és paradox szisztémás embolizáció stroke-kal és agyi tályoggal is előfordulhat.3,4

A beteg kórtörténete

A beteg ebben az esetben egy 14 éves nő volt, akinek időnként orrvérzése volt, és a kórtörténetében HHT szerepelt (klinikailag diagnosztizálva és genetikai vizsgálattal megerősítve). A beteg családi anamnézisében a páciens biológiai édesanyjánál is szerepelt HHT. A szűrő mellkasi CT többszörös PAVM-et talált, amelyek közül 2 megfelelt a terápiás embolizáció kritériumainak. Egy 2,5 mm-es tápláló artériával rendelkező elváltozást a jobb felső lebenyben, a másik 2 mm-es tápláló artériával rendelkező PAVM-et pedig a bal alsó lebenyben észlelték.

Fizikai vizsgálat

A tünetek hiánya nem zárja ki a PAVM diagnózisát, mivel esettanulmányok arról számoltak be, hogy a felnőtt és gyermek PAVM-es betegek 13-55%-a klinikailag tünetmentes. A jobbra-balra sönt miatt kialakuló hypoxémiának tulajdonítható nehézlégzés a leggyakoribb tünet.3 Epistaxis, fejfájás, hemoptysis, palpitáció, mellkasi fájdalom és köhögés szintén gyakran fordul elő, és a PAVM-re mindig gyanakodni kell olyan betegnél, akinek a kórtörténetében stroke vagy agytályog szerepel. A tünetek megjelenése gyakran korrelál a zsákmérettel. A mellkasi röntgenfelvételen 2 cm-nél kisebb átmérőjű elváltozások általában tünetmentesek.3,5

Az érrendszeri malformációkból eredő rendellenes fizikális leletek a jelentések szerint a PAVM-es betegek akár 75%-ánál is előfordulnak, és leggyakrabban a következőket tartalmazzák: cianózis, klubbing és tüdőérzörejek vagy zörejek azon a területen, ahol a PAVM található. A zörejek intenzitása fokozódhat belégzéskor és akkor, amikor a PAVM függő helyzetben van, a megnövekedett pulmonális véráramlás miatt. A kilégzés és a Valsalva-manőver csökkenti a zörej intenzitását.5 A nyálkahártya felszínét, a törzset és az ujjbegyeket meg kell vizsgálni telangiectasiák szempontjából, mivel a PAVM-es HHT-betegek nagyjából 66%-ánál nyálkahártya-elváltozások is megjelennek.3,6 A pulzoximetriás mérések a sönt miatt csökkent oxigénszaturációt mutathatnak szobai levegőn, testmozgás után és nyugalomban.6 A vérgázok is bizonyíthatják a hipoxémiát.

Képalkotás

A CT több mint 95%-os érzékenységgel rendelkezik a PAVM-ek szűrése során. Sok beteg kóros leletet mutat a CT-n, mivel a kontrasztanyaggal megerősített tüdőangiográfiát rutinszerűen nem alkalmazzák a gyanús elváltozások diagnosztikus értékelésére, kivéve, ha azok alkalmasak emboloterápiára. A klasszikus diagnosztikus CT-leletek közé tartozik egy egyenletes sűrűségű, kerek vagy ovális csomó (3 cm), amely a zsákot képviseli, jellemzően 0,5-5 cm átmérőjű, esetenként 10 cm-t meghaladó átmérőjű, látható tápláló és elvezető erekkel. A kontrasztanyaggal megerősített tüdőartériás angiográfia az arany standard a korábban azonosított PAVM anatómiájának meghatározására emboloterápia vagy végleges diagnózis céljából. A 0,5 cm-nél nagyobb zsákok esetében a lelet jellemzően kontrasztanyaggal dúsított területeket tartalmaz egy tápláló artériával, amely abnormális arteriovenózus kommunikációhoz vezet, és amelyet később egy tüdővéna vezet el. Az összetett malformációkról készült háromdimenziós képek megkönnyítik a transzarteriális embolizáció tervezését, és különösen hasznosak az egynél több tápláló eret érintő elváltozások esetében.7,8

Naturális lefolyás

A PAVM-ek természetes lefolyása és a kezeletlen elváltozásokhoz kapcsolódó morbiditás és mortalitás valós becslései kevéssé ismertek, mivel az adatok elsősorban retrospektív esetsorozatokból állnak. HHT esetén a morbiditás és a mortalitás a trombotikus vagy szeptikus eredetű paradox embóliákból eredő pusztító neurológiai következményeknek, stroke-nak és agytályognak tulajdonítható. Hypoxémiás légzési elégtelenség és életveszélyes hemoptízis és hemothorax is előfordulhat.9-12

A kezeletlenül hagyott szövődmények aránya a jelentések szerint eléri az 50%-ot, és terhesség alatt meghaladja ezt az értéket.13 A diffúz formák nagyobb szövődményekkel járnak, a neurológiai morbiditás kezeletlen elváltozások esetén eléri a 70%-ot.14 Ennek következtében a jelenlegi ajánlások a HHT családokban rendszeres időközönként elvégzett szűrést tartalmazzák. Ez kérdéseket vetett fel a gyermekekre vonatkozó protokollokkal kapcsolatban, mivel az ionizáló sugárzásnak való élethosszig tartó expozíció minimalizálásának szükségességét egyensúlyba kell hozni a PAVM-hez kapcsolódó kockázatok azonosításának és mérséklésének szükségességével.15,16

A kezelés lehetőségei

A PAVM neurológiai és egyéb szövődményeinek kockázatának minimalizálása érdekében jelenleg a betegek többségénél az emboloterápia a preferált kezelés. Az alternatív terápiák közé tartozik a sebészi kimetszés és a tüdőátültetés. A kimetszés lehetősége fennáll azoknál a betegeknél, akiknél az embolizációs kísérletek ismételten sikertelenek voltak, valamint azoknál a betegeknél, akiknél életveszélyes akut vérzés lépett fel olyan intézményben, ahol nincs lehetőség emboloterápiára. A PAVM-ek elhelyezkedésétől és kiterjedésétől függően a PAVM-ek sebészeti kezelése magában foglalja az érlekötést, a helyi kimetszést, a lobectomiát és a pneumonectomiát videoasszisztált mellkassebészet vagy nyílt mellkassebészet útján, a sebészeti beavatkozás morbiditása és mortalitása hasonló a mellkassebészeti műtétek más formáihoz. A tüdőátültetést a refrakter, gyakran kétoldali és diffúz betegségben szenvedő, valamint a szövődmények miatt fokozottan veszélyeztetett betegek számára tartják fenn.9,17

A kezelés indoklása

Noha a gyermekek és serdülők PAVM-jének szűrésére és kezelésére vonatkozó optimális irányelvek továbbra is ellentmondásosak, az endovaszkuláris embolizáció megvalósítható és biztonságos módszer a gyermekkori PAVM-ek kezelésére. A Faughnan és munkatársai által 2004-ben PAVM-ek miatt embolizáción átesett gyermekbetegek első nagy esetsorozata azt mutatta, hogy az emboloterápia biztonságos gyermekek és fiatal felnőttek esetében, és hogy a szövődmények aránya hasonló a felnőtt betegekéhez.14 A reperfúziós arány 7 év múlva 15% volt.14 Bár az embolizációs terápián átesett gyermekbetegeknél a reperfúziós arány továbbra is viszonylag magas, a sebészeti beavatkozással összehasonlítva az embolizációs terápia parenchimakímélő előnyei, valamint az alacsonyabb morbiditás és a rövidebb kórházi tartózkodás miatt ez a kezelés a választás.2,14,18.

Speciális megfontolások

Az embolizációs terápia jelenleg a PAVM-ek előnyben részesített kezelése, és ellenjavallatok, például súlyos pulmonális hipertónia, veseelégtelenség és korai terhesség hiányában végzik.19

Diszkusszió

Bevezetés

1988-ban White és munkatársai dokumentálták az emboloterápia technikáit és hosszú távú eredményeit PAVM-es betegeknél, akiknek többségében HHT állt a háttérben, és hangsúlyozták a szűrés szükségességét ezekben a családokban a katasztrofális neurológiai következmények magas kockázata miatt.20 A következő 3 évtized során, bár a berendezések és a képalkotás fejlődése javította az intervenciós eredményeket, és lehetővé tette több és kétoldali PAVM embolizációját egyetlen ülés során, a kezelés alapelvei nagyrészt állandóak maradtak.1,15 A tápláló artéria elzárásának célja az elváltozáshoz vezető áramlás megszüntetése, ami lehetővé teszi a trombózist és a zsák visszahúzódását.15

Az eljárás áttekintése

Az eljárás első eleme a diagnosztika. A kontrasztanyaggal megerősített tüdőangiográfiát az embolizációra alkalmas PAVM-ek jelenlétének megerősítésére és jellemzésére használják, beleértve a korábbi CT-képalkotás során kihagyott léziókat is. Az elváltozások láthatóvá tétele egy perkután katéter bevezetésével történik a transfemoralis vagy transjugularis vénákon keresztül, és kontrasztanyag befecskendezésével a jobb és bal fő tüdőartériába.15

Az eljárás második komponense, amelyet a betegenkénti maximális kontrasztanyag-dózis korlátoz, a terápiás embolizáció. Az eljárás során általában heparint biztosítanak, hogy minimalizálják a trombusképződés kockázatát a katéteren, amely paradox embóliát eredményezhet, ami becslések szerint kevesebb, mint 1%.15 A levegő keringésbe jutása révén a paradox embóliaképződés kockázatának további csökkentése érdekében ajánlott, hogy minden infúziós vezetékre légszűrőt alkalmazzanak, és hogy a vezeték- és katétercserét sóoldatba merítve végezzék.21

Az embolizáció folyamata a tüdőparenchimán belüli elváltozások lokalizálásával kezdődik szelektív kontrasztanyag-injekciók révén. A kontrasztanyagot arra használják, hogy irányítsák az embóliás anyag, leggyakrabban nem vasból készült tekercsek vagy érdugók elhelyezését a malformáció tápláló artériájába, amíg az áramlás a kapcsolaton keresztül meg nem szűnik. Tekercsek használata esetén a kezdeti tekercsnek 20-30%-kal szélesebbnek kell lennie, mint a tápláló artéria.22 Az érdugók, bár drágábbak és időigényesebbek, mivel hosszabb ideig tart az áramlás elzárása, lehetővé teszik a pontos elhelyezést a zsák közelében, és kisebb az eszköz migrációjának kockázata.15 Továbbá általában csak 1 dugó szükséges a több tekercshez képest, ami gyakran ellensúlyozza a nagyobb költséget.

A műtét után a betegeket általában 2-3 órát tartják a lábadozóban, és még aznap hazaengedik. Az első kezelés során nem kezelt további PAVM-ek jelenléte további beavatkozást indokolhat a kezdeti eljárás befejezését követő hetekben vagy hónapokban.

Szövődmények és utánkövetés

A leggyakoribb, a betegek körülbelül 10%-ánál előforduló, eljárás utáni szövődmény az önkorlátozó mellkasi fájdalom, amely a tápláló artéria és zsák trombózisából és/vagy tüdőinfarktusból ered.21 A mellhártyagyulladás aránya gyakran magasabb a 8 mm-nél nagyobb méretű tápláló erekkel rendelkező betegeknél. A rög, a levegő vagy az embóliaeszköz szisztémás artériás embolizációjával kapcsolatos posztprocedurális szövődmények az esetek kevesebb mint 2,3%-ában fordulnak elő, és TIA, angina vagy bradycardia formájában jelentkezhetnek.22

A kezelés nyomon követése tekintetében a betegeket longitudinálisan követik, általában a HHT-központjukon keresztül. A közvetlen posztoperatív időszakban a várható fiziológiai és tüneti változásokat pulzoximetriával és klinikai megfigyeléssel értékelik.23 A legtöbb beteg esetében az emboloterápiát követő azonnali klinikai és radiológiai eredmények között szerepel a röntgenfelvételen az elváltozáson keresztüli áramlás csökkenése, valamint az oxigenizáció és a tünetek, például a nehézlégzés javulása. A hosszú távú előnyök közé tartozik az ischaemiás stroke és az agyi tályog kialakulásának csökkent kockázata.15,24

A nyomon követés optimális rendje jelenleg nem ismert, mivel a gyakoribb nyomon követések a sugárterheléssel kapcsolatos aggályokat vetnek fel. A betegeket kezdetben 3-12 hónapig vizsgálják a klinikán, hogy figyelemmel kísérjék a klinikai javulást, beleértve a tüneteket és az oxigénellátást, és értékeljék a tekercsek és a tápláló erek állapotát többdetektoros, kontrasztanyaggal bővített mellkasi CT-vel, 1-2 mm-es vékony szeletformázással. A kezelés sikerével összhangban lévő képalkotási eredmények a lefolyó véna átmérőjének csökkenése, a zsák méretének legalább 70%-os csökkenése és a kontrasztanyag-erősödés hiánya. Ezt követően a kezdeti vizsgálatot követően 3-5 évente kontrasztmentes CT-felvétel készül, kivéve, ha a beteg tünetei megváltoznak és további felügyeletet indokolnak.23

A becslések szerint az esetek 10-25%-ában fordul elő rekanalizáció, amely a gyermekbetegek esetében állítólag magasabb, és amelyet az eljárás előtti mérésekkel összehasonlítva a lefolyó vénák egységes méretűek, valamint a képalkotás során a tekercsekhez kapcsolódó, változatlan lágyrésztömegek bizonyítják.2,6,14-15,25-28. Az embolizált lézió rekanalizációján keresztül történő reperfúzió kockázata függ az angioarchitektúrától, a tekercs-sac távolságtól, a tekercsek számától és a tápláló artéria átmérőjétől.1,21,27-28. Kawai és munkatársai tanulmánya arról számolt be, hogy az időfelbontású MRI érzékenyebb és specifikusabb, mint az erősítetlen CT a maradék áramlás értékelésénél, és pontosabb diagnózist adhat a reperfúzióról a követés során, mint a jelenlegi képalkotó módszerek.29

Tüdőangiográfiával történő további értékelés javasolt olyan betegek esetében, akiknél romló klinikai jellemzők és radiológiai leletek jelentkeznek, mivel ezek a rekanalizáció vagy új léziók kialakulásának jelei lehetnek.15,28.

Eredmények gyermekeknél

Bár az embolizációs terápián átesett betegek többségénél a tartós elzáródás arányáról számoltak be, az átjárhatóság, a rekanalizáció és az új léziók kialakulásának megnövekedett aránya akadályozta a PAVM-ek sikeres kezelését a gyermekpopulációban. Ez megnehezítette a HHT diagnózisára és kezelésére vonatkozó irányelvek kidolgozását gyermekbetegeknél, és a gyermekek szűrésére vonatkozó bizonyítékokat a szakértői csoportok hiányosnak ítélték.23 Összességében arról számoltak be, hogy a gyermekbetegeknél a felnőttekhez képest sokkal alacsonyabb a PAVM-ek okozta neurológiai szövődmények aránya, különösen azoknál, akiknél a betegség klinikai manifesztációi nem jelentkeznek.2,12,25,30 Mivel az elváltozások a pubertás során feltehetően növekednek, és a másodlagos tápláló artériák kialakulása miatt a reperfúzió aránya nagyobb lehet ebben az időszakban, ajánlások vannak a PAVM-ek szűrésének és kezelésének a gyermekkori elsődleges növekedési időszak utánra történő elhalasztására.2 Bár ez a megközelítés lehetővé teheti kevesebb ismétlődő angiográfia és beavatkozás alkalmazását, összességében azonban több kutatásra van szükség a késleltetett beavatkozás vérzéses és neurológiai kimenetelének értékeléséhez tünetmentes és tünetes HHT gyermekbetegeknél.2

Készülékek

Amplatzer Vascular Plug (St. Jude Medical, St. Paul, MN)

Feljelentések

A szerzőknek nincs potenciális összeférhetetlensége a kutatással, szerzőséggel és/vagy publikációval kapcsolatban.

Egyetértési nyilatkozat

A videós cikkben említett beteg és családja tájékozott beleegyezését adta a filmezéshez, és tudatában van annak, hogy az információkat és képeket online fogják közzétenni.

Külön köszönet

Páciensünknek szeretnénk köszönetet mondani az orvosi oktatáshoz való hozzájárulásáért. Szeretnénk köszönetet mondani a Yale New Haven Health tantestületének és munkatársainak a filmezés során tanúsított udvariasságukért és szakértelmükért.

Hivatkozások