Bevezetés

Az obstruktív alvási apnoe (OSA) és a pitvarfibrilláció közötti szoros összefüggést mind epidemiológiai, mind klinikai kohorszokban következetesen megfigyelték, és több tanulmány is bizonyítja, hogy az OSA összefügg a pitvarfibrilláció kiújulásának fokozott kockázatával a kémiai vagy elektromos kardioverzió vagy a pulmonális véna katéteres ablációval történő izolálása után. A Neilan és munkatársai által a Journal of the American Heart Association e számában megjelentetett tanulmány1 azon tanulmányok egyre növekvő számát gyarapítja, amelyek azt mutatják, hogy az OSA nemcsak a pitvarfibrilláció kiújulásának fokozott kockázatával jár a pulmonális véna izolálását követően, hanem azt is, hogy a folyamatos pozitív légúti nyomással (CPAP) végzett kezelés a jelek szerint megszünteti ezt a többletkockázatot.2, 3, 4 E tanulmányoknak vannak bizonyos fontos módszertani korlátai. Az OSA jelenlétét csak egy tanulmányban4 értékelték szisztematikusan; a többi tanulmányban az OSA előzetes diagnózisán alapult a tüdővéna izolálásakor. A “nem OSA-s” csoportok ezért szinte biztosan sok OSA-s beteget tartalmaznak, ami valószínűleg az OSA és a pitvarfibrilláció kiújulásának kapcsolatának alulbecslését eredményezi a nem OSA-s kontrollokhoz képest, miközben túlbecsüli az OSA-kezelés előnyeit. A CPAP-hoz való ragaszkodás általában önbevalláson alapult, és így valószínűleg túlbecsülték, ami a CPAP előnyeinek alulbecsléséhez vezetne. A legfontosabb, hogy e tanulmányok egyike sem volt randomizált klinikai vizsgálat. Mivel a CPAP-hoz való nem ragaszkodás a pitvarfibrilláció kiújulását befolyásoló egyéb ajánlott orvosi terápiákhoz való rosszabb ragaszkodás jelzője lehet, ez a CPAP-terápia előnyeinek túlbecsléséhez vezethet. E korlátok ellenére az ezekben a klinikai kohorszokban végzett megfigyelések következetessége hozzájárul ahhoz a bizonyítékhalmazhoz, amely határozottan az OSA-t a pitvarfibrilláció okaként, és nem csupán korrelátumaként jelöli meg.

Az obstruktív alvási apnoét alvás közbeni részleges vagy teljes garatösszeomlás ismételt epizódjai jellemzik, ami az elzáródott légutakon keresztül történő szellőztetési kísérletek (Müller-manőver) során az intrathoracalis nyomás nagy negatív ingadozását, intermittáló hiperkapnikus hipoxiát és az obstruktív események befejezésekor ébredést eredményez. A negatív intrathoracalis nyomás a transzmurális nyomás és a pitvari térfogat nagymértékű változását eredményezi, míg mind a hiperkapnikus hipoxia, mind az arousal fokozza a szimpatikus idegrendszer aktiválódását és nagymértékű vérnyomás-emelkedést eredményez. Az OSA ezen következményei valószínűleg felelősek a jól dokumentált szívszerkezeti változásokért, beleértve a bal kamrai tömegindex5 és a bal pitvari térfogat növekedését.6 Súlyos OSA-val, normális bal kamrai ejekciós frakcióval és pitvarfibrillációval nem rendelkező betegek egy mintájában, akiket szív mágneses rezonanciás képalkotó eljárással vizsgáltak a CPAP-kezelés megkezdése előtt, valamint 6 és 12 hónappal azt követően, kimutatták, hogy a CPAP-kezelés a bal kamrai tömegindex és a bal és jobb pitvari térfogatindex jelentős csökkenésével járt.7 Mivel a bal pitvari átmérő a pitvarfibrilláció kiújulásának ismert előrejelzője, a szív strukturális változásai valószínűsíthetően felelősek az OSA-ban szenvedő betegeknél megfigyelt emelkedett kiújulási arányért. Neilan és munkatársai ennek a lehetőségnek a feltárására törekedtek annak meghatározásával, hogy az OSA kezelése a szív kedvező átalakulásához vezet-e a pitvarfibrillációban szenvedő populációban, és hogy ez a kedvező átalakulás közvetíti-e a pulmonális vénák izolálását követően a kiújuló pitvarfibrilláció kockázatának csökkenését.1 E kérdés megválaszolásához a szív mágneses rezonanciás képalkotását használják ki, amelyet a szív abláció előtti vizsgálat rutinszerű részeként végeznek, bemutatva az OSA-s betegek eddigi legnagyobb mintáját, amelyet a szív szerkezetének és funkciójának e korszerű mérésével vizsgáltak. A korábbi echokardiográfiás vizsgálatokkal összhangban azt találták, hogy az OSA legerősebb strukturális korrelációi a nagyobb bal kamrai tömegindex és a nagyobb bal pitvari átmérő. Ráadásul ezek a különbségek szinte teljes mértékben a CPAP-ot nem alkalmazó betegeknél jelentkeznek, míg az éjszakánként >4 óra CPAP-használatról beszámoló betegeknél a bal kamrai tömegindex és a bal pitvari átmérő gyakorlatilag megegyezik a “nem OSA” csoportéval. Mivel a CPAP-kezelést a mágneses rezonanciás képalkotás előtt kezdték meg, a szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a CPAP-kezelés előnyös kardiális remodellinghez vezetett. Bár az adatok összhangban vannak ezzel az értelmezéssel, a csak egyetlen időpontban rendelkezésre álló kardiológiai képalkotás jelentősen korlátozza a strukturális átalakulásra vonatkozó következtetések erősségét.

A szerzők sajnos nem használták ki teljes mértékben a rendelkezésre álló adatokat az általuk felvetett fontos kérdés megválaszolására: vajon a pitvarfibrilláció kiújulásának alacsonyabb előfordulása a kezelt OSA-ban a kezelésnek a szív szerkezetére gyakorolt feltételezett kedvező hatásának eredménye-e (és fordítva, vajon a szív szerkezeti rendellenességei magyarázzák-e a kiújulás megnövekedett kockázatát a kezeletlen OSA-ban). Formális mediációs elemzést nem mutattak be. A szerzők által bemutatott többváltozós arányos kockázati regresszió azonban azt sugallja, hogy a strukturális változások nem feltétlenül állnak a kezeletlen OSA-ban megnövekedett kiújulási kockázat hátterében, legalábbis ami a bal pitvari dimenziót illeti. Ebben a modellben, bár a bal pitvari dimenzió szignifikánsan összefügg a kiújulás megnövekedett kockázatával, a kiújuló pitvarfibrilláció korrigált kockázati aránya kezeletlen OSA esetén (a nem kezelt OSA-hoz képest) 2,8 (95%-os konfidenciaintervallum, 2,0-3,9), ami hasonló az e csoportok közötti kiújulás nyers különbségéhez. Ez összhangban van a hasonló felépítésű vizsgálatok hasonló eredményeivel,2, 3 bár mivel a kardiológiai képalkotást nem ismételték meg a kiindulási értékelést követően, feltételezhető, hogy a követési időszak alatt bekövetkező átalakulás csökkenthette a kiújulás kockázatát. (A bal kamra tömegindexére nem lehet következtetni, mivel az nem szerepelt ebben a modellben). Tekintettel az OSA magas prevalenciájára a pitvarfibrilláló betegek körében, valamint a CPAP-kezelésnek a tüdővéna izolálását követő kiújulási rátára gyakorolt nyilvánvalóan nagy hatására, nem lenne nehéz egy megfelelő teljesítményű, randomizált klinikai vizsgálatot tervezni annak végleges megállapítására, hogy a CPAP-kezelés valóban csökkenti-e a pitvarfibrilláció késői kiújulásának kockázatát, és ez az eredmény jelentős hatással lenne a klinikai gyakorlatra. A CPAP-terápia megkezdése után megfelelő időközönként megismételt szívszerkezeti mérés beágyazásával tisztázható lenne az OSA-kezelés valódi hatása a szív átalakulására, és lehetőség nyílna annak hivatalos vizsgálatára, hogy az ilyen átalakulás milyen mértékben közvetíti az ismétlődő pitvarfibrilláció kockázatának megfigyelt csökkenését.

Megalapozottan feltételezhető azonban, hogy azok a mechanizmusok, amelyek révén a CPAP-terápia véd az ismétlődő pitvarfibrilláció ellen, nem a szív szerkezeti átalakulásán keresztül működnek. Kimutatták, hogy a paroxizmális pitvarfibrilláció kockázata jelentősen megnő a légzéskimaradás utáni közvetlen időszakban,8 ami arra utal, hogy az obstruktív légzési események akut hatásai fontos kiváltó okai lehetnek a pitvarfibrilláció indukciójának. Ez tükrözheti az akut gázcsere-rendellenességek hatásait, a vegetatív aktivitás változásait vagy a nagy intrathoracalis nyomásingadozások mechanikai hatásait. Az obstruktív légzési eseményeket követő hipoxémiát gyakran említik a pitvarfibrilláció lehetséges közvetítőjeként OSA-ban, bár újabban a hiperkapnia fontos szerepét is feltételezik, amely akut módon csökkenti a pitvarfibrillációval szembeni sérülékenységet a pitvari effektív refrakter periódus növelésével, de növeli a pitvarfibrillációval szembeni sérülékenységet a pitvari vezetési idő növekedése révén, ami egy állatmodellben az eukapniába való visszatérést követően is fennállt9. Kimutatták, hogy a szív szimpatikus és paraszimpatikus aktivitásának növekedése megelőzi a fibrilláció kialakulását a pitvarfibrilláció pacing által kiváltott modelljeiben10. Újabb vizsgálatok szerint mindkét autonóm rendszer fontos szerepet játszik abban, hogy a pitvarok fibrilláció szempontjából fokozott kockázatot jelentenek az indukált apnoét követően.11, 12 Linz hangsúlyozta a negatív intrathoracalis nyomás különleges jelentőségét a pitvarfibrilláció elősegítésében a vagus aktivációja révén, amely a pitvari effektív refrakter periódus jelentős lerövidülését eredményezi.12 Ezekben az állatmodellekben az atropinnal kombinált béta-blokkolás,11 a jobboldali elülső ganglionplexus ablációja,11 vagy a vese szimpatikus denervációja,12 de a béta-blokkolás önmagában nem akadályozta meg a pitvarfibrilláció indukcióját. A pitvari dimenzió nagymértékű változásai, amelyeket emberekben a Müller-manőver során mutattak ki13 , szintén akut módon megváltoztathatják a pitvari elektrofiziológiát.

Azt, hogy az apnoés események akut hatásai vagy az OSA következtében kialakuló krónikus strukturális változások hajlamosítanak-e a visszatérő pitvarfibrillációra, fontos terápiás következményekkel járhat. Ha az előbbiekről van szó, akkor az OSA CPAP-mal történő specifikus kezelésére vagy az OSA-t kontrolláló alternatív terápiára lehet szükség a kiújulás kockázatának csökkentéséhez. Ez valószínűleg jelentős klinikai kihívást jelent majd, mivel a Neilan1 által végzett vizsgálatban a diagnosztizált OSA-s betegeknek csak a fele alkalmazta a CPAP-ot; ez az arány valószínűleg még alacsonyabb lenne, ha az OSA-t a pitvarfibrillációs betegek rutinszűrése során azonosítanák, mivel az így azonosított OSA-s esetek többsége nem számol be túlzott álmosságról4. Másrészt, ha az akut apnoés események autonóm hatásai váltják ki a visszatérő pitvarfibrillációt, akkor hatékony alternatívák létezhetnek az OSA-val kapcsolatos kiújulás megelőzésére a CPAP-ot nem toleráló, komorbid pitvarfibrillációban és OSA-ban szenvedő sok beteg esetében. Ezek közé tartozhatnak a farmakológiai módszerek, a vese szimpatikus denervációja, vagy az ablációs eljárás módosítása a vena cava superior, valamint a tüdővéna izolálása érdekében, ahogy azt máshol már javasolták OSA-s betegek esetében.14

Tájékoztatás

Nincs.

Lábjegyzetek