Supraventrikuláris tachycardia, kezdeti diagnózis és kezelés
Ha a szupraventrikuláris tachycardia (SVT) tüneteket okoz, azonnali orvosi ellátást igényel. Bár sok orvos úgy véli, hogy a kezelés megkezdése előtt pontosan meg kell határozni az SVT típusát, ez nem igaz: a kezelés gyakran biztonságosan és hatékonyan megkezdhető a pontos SVT ismerete nélkül is, a kamrai válasznak az elektrokardiogramon (EKG) és a kórtörténetben látható jellemzőihez igazítva.
A kamrai válasz jellemzőinek meghatározása szupraventrikuláris tachycardia esetén
- A tachycardia kezdetének tempója (hirtelen vagy fokozatosan)
- Szívfrekvencia
- Reguláris vs. Szabálytalan
Ezek a jellemzők a szupraventrikuláris tachikardia (SVT) 7 típusa és a pitvari korai összehúzódások (technikailag nem SVT, de gyakori “SVT álcaként” szerepel) között változnak:
| SVT | Kezdés | Reg? | Rate | P-QRS összefüggés | Adenozin után | Az okok |
| Sinus Tach | Lassúság | Reg | 220 mínusz életkor | P a QRS előtt | Tranziens lassulás | Hypovolaemia, szepszis, fájdalom, PE, MI, szorongás, testmozgás, pajzsmirigy túlműködés, CHF |
| Kamrafibrilláció | Sürgős (vagy krónikus) |
Irreg | 100-220 | Fibrillációs “kacskaringó”, nincs P-hullám | Ventrikuláris frekvencia lassulás átmenetileg | Szív- vagy tüdőbetegség, Pajzsmirigy túlműködés, műtét, PE, szepszis |
| Kamraflattern | Hirtelen | Reg* | 150 | Flattern hullámok usu. 2:1 | Ventricular rate slows transiently | Heart disease |
| Multifocal atrial tach | Slow | Irreg | 100-150 | Ps megváltozik a QRS megjelenése előtt | Nincs válasz | Tüdőbetegség (usu. COPD), teofillin |
| AVNRT** | Hirtelen | Reg | 150-250 | Nincs Ps; vagy, kis P (R’) a QRS után | Tachycardia leáll | Nem ismert |
| AVRT‡ incl. WPW | Sudden | Reg | 150-250 | P szűk QRS után; ha széles QRS vagy a-fib+WPW, nincs Ps | Tachycardia leáll | Egyáltalán nem ismert; Ebstein-anomália ritkán |
| előtti korai összehúzódások | Lassú | Irreg | 100-150 | P a QRS előtt | Nincs válasz | Stimulánsok, ill. koffein |
| Atrial tach | Sudden | Reg | 150-250 | P a QRS előtt , gyakran rohamokban | Tachycardia leáll ~70%-ban | Szív és tüdőbetegség |
* A pitvari flutter szabálytalan lehet, ha változó AV vezetés van jelen.
** AVNRT = Atrioventricularis node re-entrant tachycardia.
‡ AVRT = Atrioventricularis reciprokáló tachycardia; WPW = Wolff-Parkinson White szindróma.
Hogyan értékeljük a szupraventrikuláris tachycardia (SVT)
Ha a betegnek nincs pulzusa, ne nevezzük szupraventrikuláris tachycardiának (SVT): ez szívmegállás pulzus nélküli elektromos aktivitással (PEA). Kezdje meg az újraélesztést, és kezelje az ACLS PEA algoritmusai szerint. Stabilabb betegeknél az SVT-t fokozatosan értékelje a következőképpen:
Először ne a P-hullámokat nézze: nézze a kamrai választ arra, ami a pitvarokban történik. Ezután kérdezzük meg:
- A QRS-komplexum széles vagy keskeny?
- A QRS-ek szabályosak vagy szabálytalanok? (A szabályos < 10%-os eltérés ütésről ütésre, általában <5% a szabályos tachycardiákban).
- Helyes vagy lassú volt a kezdet (a kórelőzmény és a kardiológiai monitorozás alapján a kezdet idején, ha volt ilyen)?
Ezután keressük a P-hullámokat, szem előtt tartva az alábbi elveket és buktatókat:
- A P-hullámok követik a QRS-t AVRT és AVRT esetén; minden más SVT-ben megelőzik a QRS-t, ha Ps jelen van.
- A gyors kamrai frekvenciájú SVT-kben a P-hullámokat gyakran eltakarják a T-hullámok, de a T-n “púpként” láthatók.
- 150-es pulzusszám esetén gyanakodni kell a pitvari flutter jelenlétére.
Narrow QRS Complex SVT. Ha a tachycardia szűk QRS-komplexusú, sokkal könnyebb szupraventrikuláris tachycardiaként diagnosztizálni. Azonosítsa az SVT típusát az American College of Cardiology (ACC) keskeny QRS komplex SVT algoritmusában szereplő differenciáldiagnózis segítségével.
Széles QRS komplex tachycardia. A széles QRS-komplexusú tachycardiák eredete lehet pitvari (ha kötegági blokk vagy járulékos útvonal van jelen) vagy kamrai (V-tach, V-fib), ezért ezek trükkösebbek, és gyakran veszélyesebbek. Használja az American Heart Association (AHA) algoritmusát a Wide QRS tachycardia differenciáldiagnózisához (és hívjon kardiológust).
How to Manage Supraventricular Tachycardia
Az AHA tachycardia kezelési algoritmusa jó áttekintést nyújt. Elektromos kardioverzió javasolt minden instabil, pulzussal rendelkező tachycardia esetén (azaz hipotenzió, megváltozott mentális állapot, tüdőödéma, mély distressz stb. esetén). A NEJM szerzője, Mark Link szerint először az adenozinnal lehet próbálkozni, mivel ez néhány instabil beteget stabilra változtathat. Adenozint nem szabad adni “hörgőgörcsös tüdőbetegségben” szenvedőknek – főként asztmásoknak, akiknek a kórtörténetében jelentős hörgőgörcs szerepel. Dr. Link azt is tanácsolja, hogy a kalciumcsatorna-blokkolókat ne alkalmazzák első vonalban az SVT diagnózisában/kezelésében, mivel hajlamosak a vérnyomás akut csökkentésére.
Egyes szakértők azt tanácsolják, hogy a stabil, szűk komplex SVT esetén, valamint a határozottan szabályos, széles komplex tachycardia esetén is alkalmazzanak vagális manővereket, majd szükség esetén 6 mg adenozint. A stabil, szabálytalan, széles komplex tachycardia általában Wolff-Parkinson-White-szindróma vagy aberrált vezetéssel járó pitvarfibrilláció, és adenozint nem szabad adni, ezekben a betegekben kamrafibrillációt idézhet elő. Diltiazem és verapamil itt nem alkalmazható, mivel súlyos, veszélyes hipotenziót okozhatnak. Az antiaritmiás szerek, mint a procainamid, az ibutilid, a lidokain, az amiodaron és a szotalol biztonságosabb és hasznosabb szerek a stabil, széles QRS-komplexusú szabálytalan tachycardia esetén.
A hemodinamikai instabilitásban szenvedő betegeknél a tachycardia az ok vagy a hatás? A pitvarfibrilláció például gyakran előfordulhat szeptikus sokk vagy koronária iszkémia okozta stressz során; azt, hogy a tachycardia is hozzájárul-e a hipotenzióhoz (ezáltal az SVT “instabillá” válik és kardioverziót igényel), gyakran nem lehet biztonsággal eldönteni. A percenként 150-nél kisebb frekvenciájú pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél a szakértők szerint a ritmuszavar ritkán járul hozzá bármilyen hemodinamikai instabilitáshoz.
Források:
Zachary I Whinnett, S M Afzal Sohaib, D Wyn Davies. A szupraventrikuláris tachycardia diagnózisa és kezelése. BMJ 2012;345:e7769
Mark Link, MD. A szupraventrikuláris tachycardia értékelése és kezdeti kezelése. NEJM 2012; 367: 1438-1448.