En reklamfilm sponsrad av Pfizer, läkemedelsföretaget som tillverkar det antidepressiva läkemedlet Zoloft, hävdar: ”Även om orsaken är okänd kan depression vara relaterad till en obalans av naturliga kemikalier mellan nervceller i hjärnan. Zoloft på recept verkar för att korrigera denna obalans.” Med hjälp av annonser som denna har läkemedelsföretag i stor utsträckning främjat idén att depression beror på en kemisk obalans i hjärnan.

Den allmänna idén är att en brist på vissa neurotransmittorer (kemiska budbärare) vid synapserna, eller små klyftor, mellan neuroner stör överföringen av nervimpulser, vilket orsakar eller bidrar till depression. En av dessa neurotransmittorer, serotonin, har fått mest uppmärksamhet, men många andra, däribland noradrenalin och dopamin, har också fått stödjande roller i historien.

En stor del av allmänheten tycks ha accepterat hypotesen om kemisk obalans okritiskt. Till exempel fann psykologen Christopher M. France från Cleveland State University och hans kollegor i en undersökning från 2007 med 262 studenter att 84,7 procent av deltagarna tyckte att det var ”troligt” att kemiska obalanser orsakar depression. I verkligheten kan depression dock inte reduceras till ett över- eller underskott av en viss kemikalie eller till och med en serie kemikalier. ”Kemisk obalans är ett slags förra sekelskiftet-tänkande. Det är mycket mer komplicerat än så”, sade neurovetenskapsmannen Joseph Coyle från Harvard Medical School i en blogg av Alix Spiegel från National Public Radio.

Det är faktiskt mycket troligt att depression beror på andra orsaker än avvikelser i neurotransmittorer. Bland de problem som korreleras med sjukdomen finns oregelbundenheter i hjärnans struktur och funktion, störningar i neurala kretsar och olika psykologiska bidrag, till exempel stressfaktorer i livet. Naturligtvis verkar alla dessa influenser i slutändan på fysiologisk nivå, men för att förstå dem krävs förklaringar från andra utgångspunkter.

Är dina kemikalier i obalans?
Det kanske mest citerade beviset till stöd för hypotesen om kemisk obalans är effektiviteten hos antidepressiva medel, av vilka många ökar mängden serotonin och andra neurotransmittorer vid synapserna. Zoloft, Prozac och liknande selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) resulterar i en sådan ökning och kan ofta lindra depression, åtminstone när den är svår. Därför tror många att en brist på serotonin och andra neurotransmittorer orsakar sjukdomen. Men bara för att ett läkemedel minskar symtomen på en sjukdom betyder det inte att dessa symtom orsakades av ett kemiskt problem som läkemedlet korrigerar. Aspirin lindrar huvudvärk, men huvudvärk orsakas inte av en brist på aspirin.

Ett bevis mot hypotesen kommer från effekten av ett nyutvecklat antidepressivt medel, Stablon (Tianeptin), som minskar nivåerna av serotonin vid synapserna. I olika experiment har aktivering eller blockering av vissa serotoninreceptorer faktiskt förbättrat eller förvärrat depressionssymtom på ett oförutsägbart sätt. Ytterligare en utmaning för hypotesen om kemisk obalans är att många deprimerade personer inte blir hjälpta av SSRI-preparat. I en översiktsartikel från 2009 rapporterade psykiatern Michael Gitlin från University of California i Los Angeles att en tredjedel av dem som behandlas med antidepressiva medel inte förbättras, och att en betydande andel av de övriga blir något bättre men förblir deprimerade. Om antidepressiva läkemedel korrigerar en kemisk obalans som ligger till grund för depression borde alla eller de flesta deprimerade människor bli bättre efter att ha tagit dem. Att de inte gör det tyder på att vi bara knappt har börjat förstå sjukdomen på molekylär nivå. Därför måste vi överväga andra, icke-kemiska ledtrådar.

This Is Your Brain on Depression
En möjlig ledtråd ligger i hjärnans strukturer. Avbildningsstudier har visat att vissa hjärnområden skiljer sig i storlek mellan deprimerade och psykiskt friska individer. Till exempel tenderar amygdala, som reagerar på händelsers känslomässiga betydelse, att vara mindre hos deprimerade personer än hos dem som inte lider av sjukdomen. Andra känsloreglerande centra som verkar minska i volym är hippocampus, en inre hjärnregion som är involverad i det känslomässiga minnet, den främre cingulära hjärnbarken, som hjälper till att styra impulskontroll och empati, och vissa delar av den prefrontala hjärnbarken, som spelar en viktig roll i den känslomässiga regleringen. Trots detta förblir effekterna av dessa krympningar på depression, om några, en öppen fråga.

Neuroavbildningsstudier har visat att amygdala, hypotalamus och främre cingulära hjärnbarken ofta är mindre aktiva hos deprimerade personer. Vissa delar av den prefrontala cortexen uppvisar också minskad aktivitet, medan andra regioner uppvisar det motsatta mönstret. Den subcallosala cingulära gyrus, en region nära den främre cingulära hjärnan, uppvisar ofta onormala aktivitetsnivåer hos deprimerade personer. Dessa skillnader kan bidra till depression, men om de gör det är forskarna inte säkra på hur.

Under 2012 studerade neurokirurgen Andres M. Lozano från University of Toronto och hans medarbetare effekterna av djup hjärnstimulering av den subcallosala cingulära gyrus hos deprimerade patienter som inte hade gynnats av standardbehandlingar. Interventionen ledde till en betydande minskning av symptomen på depression, vilket stöder idén att en dysfunktion i detta hjärnområde kan vara inblandad i sjukdomen.

Resultaten pekar också på en avgörande roll för psykosociala faktorer som stress, särskilt när den uppstår till följd av en förlust av någon nära anhörig eller ett misslyckande med att uppfylla ett viktigt livsmål. När någon utsätts för en hel del stress frisätts ett hormon som kallas kortisol i blodomloppet av binjurarna. På kort sikt hjälper kortisol människor att hantera faror genom att mobilisera energidepåer för att fly eller slåss. Men kroniskt höga kortisolnivåer kan skada vissa kroppssystem. Till exempel, åtminstone hos djur, minskar överskott av kortisol volymen i hippocampus, vilket i sin tur kan bidra till depression. Trots sådana uppgifter vet vi fortfarande inte om stress förändrar den mänskliga hjärnan på ett sätt som kan leda till depression.

Seeing the Elephant
Under hela den här kolumnen har vi beskrivit samband mellan olika förändringar i hjärnan och depression. Vi har inte talat om ”orsaker”, eftersom inga studier har fastställt ett orsakssamband mellan någon hjärn- eller psykosocial dysfunktion och sjukdomen. Dessutom är det nästan säkert att depression inte beror på bara en förändring i hjärnan eller en miljöfaktor. Att fokusera på en enda pusselbit i depressionspusslet – vare sig det är hjärnans kemi, neurala nätverk eller stress – är kortsiktigt.

Tunnelsynsmetoden påminner om en klassisk berättelse där en grupp blinda män rör vid en elefant för att lära sig hur djuret ser ut. Var och en känner på en annan del, t.ex. snabeln eller stötfoten. Männen jämför sedan sina anteckningar och får reda på att de är helt oense om djurets utseende. För att förstå orsakerna till depression måste vi se hela elefanten – det vill säga vi måste integrera det vi vet i flera olika skalor, från molekyler till hjärnan och den värld vi lever i.