Abstract

Den exponentiella användningen av robotkirurgi är inte ett resultat av evidensbaserade fördelar utan drivs främst av tillverkare, patienter och entusiastiska kirurger. Den föreliggande litteraturgenomgången visar att robotassisterad kirurgi genomgående är dyrare än video-laparoskopi och i många fall öppen kirurgi. Den genomsnittliga variabla tilläggskostnaden för gynekologiska ingrepp var cirka 1 600 US-dollar, vilket stiger till mer än 3 000 US-dollar när den avskrivna kostnaden för själva roboten inkluderas. Generellt sett har de flesta robot- och laparoskopiska ingrepp mindre kortsiktig morbiditet, blodförlust, intensivvårdsavdelning och sjukhusvistelse än öppen kirurgi. Hittills har man inte funnit några större konsekventa skillnader mellan robotassisterade och klassiska videoassisterade ingrepp när det gäller dessa faktorer. Det finns inga jämförande uppgifter om långtidsmorbiditet och onkologiskt resultat efter öppen, robotiserad och laparoskopisk gynekologisk kirurgi. Det verkar som om kostnaderna för robotteknik för närvarande endast för mycket komplexa kirurgiska ingrepp, t.ex. hjärtkirurgi, kan vara konkurrenskraftiga jämfört med öppna kirurgiska ingrepp. För att förbli livskraftiga måste robotprogrammen betala sig själva per fall och kostnaderna för robotkirurgi måste sänkas.

1. Introduktion

Användningen av robotassisterad kirurgi har ökat exponentiellt under de senaste åren eftersom det finns en tydlig trend inom kirurgin, driven av patienternas efterfrågan, att utveckla mindre invasiva tillvägagångssätt för vanliga ingrepp . Robotteknik har vunnit popularitet inom olika kirurgiska specialiteter såsom urologi, gynekologi, thoraxkirurgi, allmän kirurgi och för närvarande huvud- och halskirurgi. Det kirurgiska systemet Da Vinci är det enda FDA-godkända robotsystemet som för närvarande finns på marknaden. Robotassisterad och laparoskopisk kirurgi eliminerar behovet av stora morbida och mindre estetiska snitt och minskar ofta blodförlust, postoperativ smärta, användning av smärtstillande medel och längden på sjukhusvistelsen . Fördelar med robotkirurgi jämfört med laparoskopi och öppen kirurgi är förbättrad fingerfärdighet, mer exakta rörelser och minskad darrning samt bättre visualisering av operationsområdet (förstoring och 3D). Dessutom är robotens handkontrollmekanism med fingertopparna ”intuitiv”, vilket innebär att robotinstrumenten rör sig precis som dina händer rör sig, snarare än som en spegelbildsrörelse som vid laparoskopi . Den digitala robotprocessen gör det möjligt att skala ner kirurgens handrörelser till en nivå där mikrovaskulära eller mikroskopiska ingrepp är möjliga. Svår, minimalinvasiv kirurgi är tillgänglig för kirurger utan avancerad laparoskopisk utbildning eftersom den har en kort inlärningskurva . Trötthet och frustration blir en mindre begränsande faktor för robotkirurgen jämfört med den laparoskopiska kirurgen.

Den största nackdelen med Da Vinci-systemet är förlusten av taktil och kraftåterkoppling. Detta kan övervinnas genom träning och kompenseras delvis av den visuella 3D-återkopplingen. Det leder dock ofta till att suturmaterial bryts vid knutbindning av nybörjare inom robotkirurgi. Dessutom är placeringen av trokärerna begränsad för att undvika att robotarmarna kolliderar. Med den nuvarande utrustningen gör detta det svårare att operera i nedre och övre delen av buken samtidigt. Vid laparoskopisk kirurgi tenderar kirurgen att placera portarna i mer ”naturliga” och anatomiska lägen. Ur estetisk synvinkel är portarna vid laparoskopi mycket bättre placerade (t.ex. vid naveln och strax medial av främre övre iliakal ryggraden) än de påtvingade trokarplaceringarna i en båge som vanligen används vid robotingrepp. Användningen av större trokars (11 mm jämfört med 5 mm) är ytterligare en estetisk nackdel för robotkirurgi jämfört med laparoskopi. Vagnen med robotarmarna, som är placerad nära patienten, gör att åtkomsten till patienten är begränsad. Särskilt vid gynekologisk kirurgi är det ibland svårt att ta bort livmodern och andra prover från slidan efter det att roboten har dockats . På grund av den sofistikerade tekniken är ett robotteam med specialiserade kirurger, anestesiologer och engagerad vårdpersonal obligatoriskt för att få ett robotprogram att fungera optimalt. Särskilt kirurgerna och sjuksköterskorna behöver särskild utbildning. Detta gör användningen av robotkirurgi mindre praktisk för icke selektiva fall. Konventionell öppen kirurgi, laparoskopisk kirurgi och robotkirurgi kräver olika färdigheter. Eftersom roboten är ett högteknologiskt komplicerat instrument att behärska är adekvat utbildning obligatorisk innan man börjar operera patienterna. Det är viktigt att träna grundläggande laparoskopiska och robottekniska färdigheter i en boxtränare, på en kadaver eller på djur . Den största nackdelen med robotkirurgi är dock den höga kostnaden för inköp, underhåll och instrument för robotsystemet. I den aktuella artikeln gjorde vi en systematisk litteraturgenomgång av kostnaderna för robotkirurgi vid gynekologiska ingrepp.

2. Kostnader för robotkirurgi

2.1. Utrustning

Det finns en stor skillnad i operationskostnader mellan öppen, laparoskopisk och robotkirurgi som beror på extra kostnader för specialutrustning. Utrustningskostnader i samband med laparoskopisk kirurgi har en relativt låg kostnad per fall eftersom den är mångsidig (t.ex. kan monitorer och kameror användas för laparoskopi men också för hysteroskopi) och kan användas av olika specialiteter för många typer av kirurgi . Da Vinci-robotten däremot, som kostar över 1 500 000 euro och kräver ett årligt serviceavtal på 150 000 euro, har ett mer begränsat antal användningsområden. De fasta kostnaderna beror i hög grad på hur många fall som opereras under robotsystemets avskrivna livslängd. Vi beräknade att våra enhetskostnader för hårdvaran (utan hänsyn till engångsartiklar) per patient är 3920 euro, 1960 euro, 1306 euro och 980 euro om 100, 200, 300 respektive 400 robotoperationer per år utförs (amortering under 7 år). Dessa kostnader ersätts inte av sjukhuset. Roboten har också en tydlig ekonomisk nackdel eftersom varje instrument endast har ett begränsat förprogrammerat () antal användningsområden, vilket innebär att tilläggskostnaden för instrument och förband kan uppgå till så mycket som 1 700 euro per fall. En viktig faktor som påverkar kostnaderna för laparoskopisk kirurgi är priset på laparoskopiska instrument. Detta beror på vilken typ och hur många instrument som används. Generellt sett är (halv)återanvändbara instrument billigare per fall jämfört med engångsinstrument . Även om man skulle kunna förvänta sig att kostnaderna för laparoskopisk utrustning skulle minska med tiden (på samma sätt som på datormarknaden i detaljhandeln) har kostnaderna ökat mer än inflationen trots att antalet utförda ingrepp har ökat i de flesta länder . Kostnaderna för robotrelaterade produkter har inte minskat på grund av bristen på konkurrens på marknaden.

2.2. Operationstider

Operationstiderna spelar en viktig roll när det gäller att bestämma operationskostnaderna. De omfattar tiden för att påbörja ingreppet, för att genomföra operationen och för att förbereda operationssalen för nästa operation. Dessa kostnader beräknas i intervaller på 15-30 minuter. Kostnaderna för anestesi ökar också under liknande tidsintervall. Generellt sett tar upp- och nedmonteringen av robotsystemet betydligt längre tid jämfört med förberedelserna för laparoskopisk eller öppen kirurgi. För många ingrepp är operationstiden kortare för öppen kirurgi, medelhög för robotkirurgi och något längre för jämförbar laparoskopisk kirurgi . När erfarenheten ökar med vissa tekniker blir operationstiden kortare tills den stabiliseras på en viss nivå. Lenihan et al. visade att den totala operationstiden för robothysterektomier stabiliserades på cirka 95 minuter efter 50 fall . En studie som utvärderade inlärningskurvan i en serie robotassisterade laparoskopiska prostatektomier visade att inlärningskurvan kan variera från en låg nivå på 13 fall till en hög nivå på 200 fall beroende på kirurgen . Den genomsnittliga initiala tiden för att utföra detta ingrepp i denna kohort var 424 min, med en slutlig operationstid på 230 min per fall. Kostnaderna för inlärningskurvan är höga och kan variera kraftigt. För robotassisterade laparoskopiska prostatektomier varierade kostnaderna för den inledande inlärningskurvan från 49 613 US-dollar till 554 694 US-dollar med ett genomsnitt på 217 034 US-dollar . Eftersom kirurgerna vid de flesta centra redan har genomgått sin inlärningskurva för öppen och/eller laparoskopisk kirurgi är den robotbaserade inlärningskurvan en extra kostnad. Operationstiden på akademiska institutioner, där AT-läkare och stipendiater utbildas, kan vara längre än på privata enheter där hela det kirurgiska teamet är detsamma. För att övervinna dessa extrakostnader är konceptet med högvolymscentra av stor betydelse. På sådana enheter kan inlärningskurvan snabbt passeras och kostnaderna minimeras. Robotkirurgi lämpar sig särskilt väl för utbildning i virtuell verklighet, eftersom själva operationen är datorstyrd. Olika företag utvecklar virtual reality-simulatorer för robotkirurgi. Detta kan minska inlärningskurvan avsevärt och kommer sannolikt att bli den utbildning som morgondagens kirurger väljer .

2.3. Sjukhusvistelse

Kostnader för rum och kost utgör en viktig del av den totala kostnaden för sjukhusvistelse. För många ingrepp är den största ekonomiska fördelen med laparoskopisk och robotisk metod den minskade sjukhusvistelsen jämfört med öppen kirurgi . Det minskade antalet sjukhusdagar och den tidigare återgången till kosten möjliggör kostnadsbesparingar. Dessa besparingar kan kompensera för ökade kostnader i operationssalen och leda till att vissa ingrepp är överlägsna i fråga om kostnader. Det är viktigt att inse att kostnaderna för sjukhussängar varierar mellan sjukhusen, särskilt mellan kommunala sjukhus och akademiska medicinska centra . Dessutom kan kostnaderna för sjukhusvistelse variera från land till land, beroende på hälso- och sjukvårdssystemet och ersättningen från försäkringsbolagen. Även om vissa studier tyder på att sjukhusvistelsen är kortare efter robotkirurgi jämfört med laparoskopi, fanns det för de flesta ingrepp ingen fördel med ett robotassisterat laparoskopiskt tillvägagångssätt jämfört med ett ”rent” laparoskopiskt tillvägagångssätt när det gäller kostnader för rum och kost.

2.4. Andra kostnader

I allmänhet gör laparoskopiska och robotiserade ingrepp det möjligt för patienterna att återuppta sina normala familje- och yrkesaktiviteter tidigare . Det är svårt att beräkna besparingarna för samhället eftersom sjukskrivningar, försäkringar för arbetsoförmåga och så vidare varierar enormt på individuell basis. Det finns inga bevis för att den långsiktiga sjukligheten varierar avsevärt mellan öppna, laparoskopiska och robotassisterade ingrepp .

En intressant fördel med robotkirurgi är kirurgens mer ergonomiska position för att utföra ett ingrepp. Förlust av ekonomisk produktivitet hos kirurger i samband med att de utför laparoskopisk och öppen kirurgi (t.ex. cervikalt bråck) är en kraftigt underskattad faktor. En undersökning av Matern och Koneczny om detta ämne visar att 97 % av kirurgerna anser att det är nödvändigt att förbättra ergonomin i operationssalen . I en nyligen genomförd studie kunde Tchartchian et al. visa att robotik förbättrar bildstabiliteten med färre korrigeringsmanövrar jämfört med laparoskopi. Kirurgerna registrerade en betydligt högre tillfredsställelse med robotens ergonomi () .

2,5. Kostnadsanalys av gynekologiska robotprocedurer

Sarlos et al. jämförde kostnaderna för 40 på varandra följande robotassisterade hysterektomier med 40 matchade totala laparoskopiska hysterektomier. Det förekom inga konverteringar till laparotomi eller någon större morbiditet i båda grupperna. Operationstiden var 83 (55-165) mot 109 (50-170) minuter och sjukhusvistelsen 3,3 (2-6) mot 3,9 (2-7) dagar. Den genomsnittliga operationskostnaden var 4067 euro för robotgruppen jämfört med 2151 euro för laparoskopigruppen.

Med hjälp av Premier Hospital Database identifierade Pasic et al. kvinnor över 18 år med ett register över minimalt invasiv hysterektomi som utförts 2007-2008 . Av 361888 patientjournaler som analyserades från 358 sjukhus utfördes 95 % () av laparoskopiska hysterektomier utan robotassistans . Inpatientprocedurer med och utan robotik kostade 9640 respektive 6973 USD (skillnaden är starkt signifikant). Liknande skillnader konstaterades för polikliniska ingrepp (7920 respektive 5949 USD). Det fanns små kliniska skillnader i perioperativa och postoperativa händelser. Endast operationstiderna var signifikant längre för robotassisterade ingrepp.

Barnett et al. använde beslutsmodellering för att jämföra kostnader i samband med robot-, laparoskopisk och öppen hysterektomi . Modellen för samhällsperspektiv förutspådde laparoskopi (10128 USD) som det minst kostsamma tillvägagångssättet följt av robot (11476 USD) och öppen hysterektomi (12847 USD). I sjukhusperspektivmodellerna var laparoskopi den minst kostsamma (6581 USD) följt av öppen (7009 USD) och robotiserad hysterektomi (8770 USD).

Rodgers m.fl. gjorde en jämförelse med öppen kirurgi och beräknade att robotkirurgi ökade kostnaderna för tubusanastomos med 1446 USD . Dharia Patel et al. fann dock att kostnaden per förlossning var lika stor . Robotrektopexi visade sig vara 755 US-dollar dyrare än laparoskopisk rektopexi . Advincula et al. visade att robotisk myomektomi hade färre komplikationer och kortare sjukhusvistelse . De beräknade att den genomsnittliga sjukhusersättningen var 30 064 USD (SD: 6689) för robotförfarandet jämfört med 13 400 USD (SD: 7720) för öppen kirurgi.

Resultat och kostnader för stadieindelning av endometriecancer genom traditionell laparotomi (), standard laparoskopi () och robotassisterad kirurgi () jämfördes på en enda institution av Bell et al. Patienter som genomgick robotassisterad hysterektomi och staging upplevde längre operationstider än laparotomi-kohorten men utan skillnad jämfört med laparoskopi-kohorten (184 min jämfört med 108 min jämfört med 171 min, , ). Den uppskattade blodförlusten minskade signifikant för robotkohorten jämfört med laparotomikohorten och var jämförbar med laparoskopikohorten. Komplikationsfrekvensen var lägst i robotgruppen (7,5 %) jämfört med laparotomigruppen (27,5 %) och laparoskopigruppen (20 %) (, ). Den genomsnittliga återgången till normal aktivitet för robotpatienterna var betydligt kortare än för dem som genomgick laparotomi (24 jämfört med 52 dagar, ) och för dem som genomgick laparoskopi (31 dagar, ). Lymfkörtelutfallet var likartat i alla grupper. Den totala genomsnittliga kostnaden för hysterektomi med stadieindelning genomförd via laparotomi var 12943 USD, för standardlaparoskopi 7569 USD och för robotassistans 8212 USD.

2,6. Hur viktiga är kostnaderna?

Teknisk innovation inom hälso- och sjukvården är en viktig drivkraft för kostnadsökningen. Läkare och patienter tar ofta till sig nya behandlingsmetoder innan deras fördelar och svagheter är helt klarlagda . Under de senaste fem åren har robottekniken lätt antagits både i Europa och i Förenta staterna . Antalet robotassisterade ingrepp som utförs i världen har nästan tredubblats sedan 2007, från 80000 till 250000 år 2009 . Denna litteraturgenomgång visar att robotassisterad kirurgi för närvarande genomgående är dyrare än video-laparoskopi och i många fall dyrare än öppen kirurgi (tabell 1). För alla de 20 typer av operationer som det finns studier om var den genomsnittliga rörliga tilläggskostnaden cirka 1600 USD, och den ökade till mer än 3000 USD när den avskrivna kostnaden för själva roboten inkluderades. Det verkar som om robotens kostnader för närvarande endast för mycket komplexa kirurgiska ingrepp, t.ex. hjärtkirurgi, kan vara konkurrenskraftiga jämfört med liknande öppna kirurgiska ingrepp.

Det har föreslagits att robotteknik kan ha bidragit till att kirurgisk behandling ersatts av icke-kirurgisk behandling av vissa sjukdomar . Det observerade mönstret stämmer överens med bevis från databasen Surveillance, Epidemiology and End Results Medicare som visar att Medicare-förmånstagare som fick diagnosen prostatacancer 2005 hade cirka 14 % högre sannolikhet att ha genomgått kirurgi 2007 än deras motsvarigheter vars prostatacancer diagnostiserades tre år tidigare . Detta kommer förmodligen att påverka kostnaderna på lång sikt eftersom vissa studier visar att mer adjuvant strålbehandling används efter robotprostatektomi . Barbash och Glied beräknade att om robotassisterad kirurgi skulle ersätta konventionell kirurgi för alla de ingrepp för vilka kostnadsstudier har gjorts, skulle det generera nästan 2,5 miljarder euro i extra sjukvårdskostnader i USA .

Utvecklingen av ny teknik och nya mediciner har ofta ett ekonomiskt motiv och sjukhusens och hälso- och sjukvårdssystemens vilja att förvärva dessa framsteg har ofta ekonomiska överväganden. Sjukhusen och köparna av maskinerna hoppas på en fin avkastning på investeringen. Patienterna efterfrågar bara roboten eftersom Da Vinci-kirurgisystemet aktivt marknadsförs till dem som ”det mest effektiva, minst invasiva behandlingsalternativet” . Hälso- och sjukvårdssystemet i många länder är berett att täcka ny teknik till högre priser än äldre teknik, även om det inte finns några bevis för att den nyare tekniken ger ytterligare fördelar. Den avgörande frågan är därför om robotkirurgi, som är dyrare, är bättre än jämförbar traditionell videoendoskopisk och öppen kirurgi. Generellt sett har de flesta robot- och laparoskopiska ingrepp mindre kortsiktig morbiditet, blodförlust, intensivvårdsavdelning och sjukhusvistelse än öppen kirurgi . Hittills har man inte funnit några större skillnader mellan robotassisterade och klassiska videoassisterade ingrepp när det gäller dessa faktorer vid gynekologiska ingrepp . Ett enda undantag kan vara kirurgisk stadieindelning av endometriecancer, där det är ett genomgående resultat i alla publikationer att robotassisterad kirurgi uppvisar mindre blodförlust än laparoskopi. Denna skillnad verkar dock inte vara kliniskt relevant eftersom den inte hade någon inverkan på antalet blodtransfusioner.

De flesta erfarenheterna av kostnadsberäkningar för robotteknik har samlats inom urologin. I en nyligen publicerad ledare i European Urology skriver Graefen: ”Är dessa extrakostnader motiverade? Kanske ja, om en fördel för robotassisterad radikal prostatektomi jämfört med andra tillvägagångssätt kunde dokumenteras, men detta är för närvarande inte fallet” . När författaren granskar litteraturen om detta ämne drar han slutsatsen att det är uppenbart att en hög operationsvolym är avgörande för att få ett bra resultat, men att det funktionella resultatet (dvs. kontinens och erektil funktion) inte är bättre och att det i själva verket krävs betydligt mer strålbehandling som räddning efter robotkirurgi . För närvarande är det långsiktiga onkologiska resultatet inte säkert efter robotassisterad prostatektomi. Liknande signaler kommer från andra sidan Atlanten . Den exponentiella användningen av robotkirurgi är inte baserad på evidensbaserade fördelar utan huvudsakligen patientdriven, stimulerad av entusiastiska kirurger som älskar dessa ”högteknologiska leksaker” och en smart marknadsmaskin skapad av tillverkarna. För att förbli livskraftiga måste robotprogrammen betala sig själva per fall. Fördelarna med robotteknik bör inte tas för givna och bör undersökas ytterligare. Det behövs internationella multicenterförsök med ett hälsoekonomiskt avsnitt för att visa att de högre kostnaderna motiveras av överlägsna resultat. Fram till dess har läkarna ett ansvar gentemot samhället och sina patienter att leverera bästa möjliga vård till försvarbara kostnader.

3. Framtidsperspektiv

Det är av avgörande betydelse för robotikens framtid att utvärdera innebörden av de kostnader som är förknippade med robotkirurgi och att analysera vad som kan göras för att minska redundans och omotiverade kostnader. Centralisering, specialiserade robotkirurger och enheter, bättre effektivitet i operationssalen, fler fall och mer konkurrens verkar vara svaret. Kirurgen bör försöka minimera kostnaderna för robotkirurgi genom att minska antalet instrument som används (4 i stället för 5 instrument: användning av endast en nålförare sparar 292 euro), minska operationstiden för ett ingrepp (genom att skaffa sig mer erfarenhet), utbilda specialiserade robotkirurger (alla kan och bör inte göra denna operation på en enhet) och stimulera tidig utskrivning av patienten när det är möjligt (besparingarna kommer att vara större på ett universitetssjukhus med hög kostnad jämfört med ett sjukhus med låg kostnad). Sjukhuset kan minska kostnaderna genom att öka antalet fall genom att stimulera multidisciplinär användning av roboten och centralisering av robotkirurgi. Det årliga antalet robotoperationer bör vara så högt som möjligt, troligen minst 300 ingrepp. Robotkirurgi bör företrädesvis användas för komplex kirurgi. Sist men inte minst är det av yttersta vikt att priset på roboten, underhållskostnaderna och priset på förband och instrument sänks av tillverkaren för att robotik ska vara överkomligt i de flesta hälso- och sjukvårdssystem. Intuitive Surgical har praktiskt taget monopol på robotkirurgi och det behövs konkurrens på detta område. Tillverkare av laparoskopisk utrustning bör vara kreativa för att göra laparoskopisk kirurgi mer lättillgänglig och underlätta användningen av video-endoskopisk kirurgi, som hittills verkar ha en liknande effektivitet som robotkirurgi. Robotikens framtid ser dock ljus ut eftersom robotarna kommer att bli ännu mindre och lättare att hantera, kirurgerna kommer att bli bättre på att utföra robotkirurgi och så småningom kommer robotarna att bli billigare, vilket nästan alla elektroniska apparater gjorde när de blev mognare med många konkurrenter på marknaden.