Detta EKG togs från en äldre man med en historia av hjärtsvikt. Han har en hypertoni på 180/102 och är andfådd med bibasilariska rallar.

Vi kan se på det här 12-ledars-EKG:t att alla kriterier för vänster grenblock har uppfyllts.

EKG-kriterier för vänster grenblock

• Bred QRS > 120 ms
• Supraventrikulär rytm
• Negativ QRS är V1 – rS eller QS-mönster
• Positiv QRS i V6 och Ledning I (laterala ledningar) – kan vara bred och monofasisk, ha en skåra eller ”M”-form, eller Rs-mönster.

Här ser vi ett QRS-komplex som är 140 ms (0,14 sekunder) brett. Rytmen är sinustakykardi med 110/minut, och QRS i V1 är negativt (rS), medan QRS-komplexen i V6 och Lead I är positiva. Kriterierna är uppfyllda.

Vissa andra kännetecken för vänster grenblock

• Diskordans mellan ST- och T-vågor. De ska vara motsatta mot QRS:s riktning. Om de inte är diskordanta betraktas det faktiskt som en abnormitet. Det kommer att finnas ST-depression i ledningar med positiva QRS-komplex och ST-förhöjning i ledningar med negativa QRS-komplex. (Jämför V1 och V6 i EKG).
• Vänsteraxelavvikelse är vanligt vid LBBB. Ledningar I och aVL kommer att ha ett högre QRS än ledning II. Led II kan vara platt eller negativ och led III kommer att vara negativ.
• Dålig R-vågsprogression i bröstledningarna. Det kommer att ske en abrupt förändring från negativa QRS-komplex till positiva. (Titta på V4 och V5 i EKG).

Vad händer vid vänster buntgrenblock?
Bundelgrenssystemet i vänster kammare fungerar inte, vare sig permanent, tillfälligt eller till och med intermittent. LBBB kan till och med vara frekvensrelaterat och uppträda under snabba frekvenser eller vid för tidiga slag. Septum depolariseras från höger till vänster (vilket är motsatsen till normalt) och höger kammare depolariseras snabbt.

Depolarisationsvågen går sedan från den högra ventrikeln till och över den vänstra ventrikeln. Denna depolarisering från cell till cell är mycket långsammare än konduktionen som går via buntgrenarna. Den orsakar en förlust av synkronisering mellan höger ventrikel, septum och vänster ventrikel.

Mer än ett problem
För att göra saken ännu värre uppfylls på detta EKG spänningskriterierna för vänster ventrikelhypertrofi. Det finns extremt djupa S-vågor i höger bröstledningar, V1 – V3. Det är mycket vanligt att LBBB och LVH förekommer tillsammans hos samma patient. Faktum är att LVH förekommer hos uppemot 80 procent av personer med LBBB. Båda orsakas av liknande tillstånd, t.ex. högt blodtryck, diabetes, kranskärlssjukdom, hjärtinfarkt och klaffsjukdom. Vänsterkammarhypertrofi diagnostiseras bäst med ekokardiografi, inte EKG, men de stora S-vågorna är tillräckliga på detta EKG för att övertyga mig om att LVH föreligger.

LVH och LBBB orsakar liknande EKG-förändringar. Liksom LBBB orsakar LVH också diskordanta ST-T-vågor. ST-segmenten i ledningar med upprättstående QRS-komplex har en sluttande depression, som kallas strain-mönster. I ledningar med negativa QRS-komplex, som V1 och V2, ser vi en reciprok bild av detta mönster: ST-förhöjning. LVH kan också bredda QRS och förskjuta axeln till vänster.

Så, varför gillar vi inte vänster grenblock?

• LBBB åtföljs nästan alltid av betydande hjärtsjukdom (till skillnad från RBBB).
• De breda QRS-komplexen är förknippade med en mycket lägre hjärtminutvolym (15 procent eller mer) och en mycket mindre effektiv hjärtfunktion.
• LBBB kan efterlikna ventrikulär takykardi när den snabba hastigheten skymmer P-vågorna.
• St- och T-vågsförändringarna vid LBBB (och LVH) kan efterlikna akut MI.
• St- och T-vågsförändringarna vid LBBB (och LVH) kan dölja akut MI.
• Nyupptäckt LBBB under en akut MI har visat sig kraftigt öka mortaliteten och morbiditeten.

Vad innebär detta för EMS-behandlingen av patienten i detta EKG?
Använd dina protokoll för hjärtsvikt och kom ihåg att han har dålig vänsterkammarfunktion. Han kommer inte att tolerera vätskeöverbelastning, platt liggande eller motion. Låt dig inte luras av ST-höjningarna och depressionerna. I en bred QRS-inställning är diskordanta ST-höjningar och depressioner normala. Det är när de är samordnade som de kan vara betydelsefulla.

Den här patienten uppfyllde sjukhusets kriterier för att få en bi-ventrikulär pacemaker, som resynkroniserar ventriklarna och förbättrar hjärtfunktionen avsevärt.

Vad har du för tankar eller frågor om den här patientens 12-ledars EKG?