av Ken Grauer, MD

Professor emeritus i familjemedicin, College of Medicine, University of Florida

Dr. Grauer är ensam ägare till KG-EKG Press och utgivare av en ECG pocket brain book.

EKG:et i figuren nedan togs från en i övrigt frisk 20-årig man när en oregelbunden hjärtrytm noterades vid en rutinundersökning. Patienten var symtomfri. Hur skulle du tolka denna spårning? Är detta multifokala (multiform) prematura ventrikelkontraktioner (PVC)?

Den underliggande rytmen är sinus. Praktiskt taget varannan slagning inträffar tidigt och ser annorlunda ut, med åtminstone en viss grad av QRS-breddning. Med detta sagt är dessa bredare slag inte PVC:er. Istället är rytmen atriell bigeminy i och med att vartannat slag är en prematur atriell kontraktion (PAC). Anledningarna till att de olika slag som ser annorlunda ut i denna spårning inte är PVC:er är bl.a. följande: Tidiga slag föregås av för tidiga P-vågor (röda pilar i ledning II) och QRS-morfologin hos de tidiga slagen är mycket karakteristisk för avvikande ledning.

Den avvikande ledningen tar sig troligen formen av någon typ av förgreningsblock och/eller hemiblockmönster. Därför kan uppmärksamhet på QRS-morfologin ibland ge ovärderlig hjälp när det gäller att skilja mellan avvikande ledningsförlopp och ventrikelslag. Det intressanta med denna spårning är den förändrade QRS-morfologin som ses med vartannat slag. Den vanligaste formen av avvikande ledningsförmåga är ett RBBB-mönster (right bundle branch block). Detta beror på att den högra buntgrenen under normala omständigheter tenderar att uppvisa den längsta refraktära perioden, vilket innebär att en tidig impuls (dvs. en PAC) har störst chans att anlända till AV-knutan vid en tidpunkt då den högra buntgrenen fortfarande är refraktär. Med detta sagt kan alla former av konduktionsfel ses med avvikande konduktion, beroende på den relativa längden på den refraktära perioden för de olika konduktionsfasciklerna hos en viss patient. I det här fallet uppvisar slag 9 och 11 i avledning V1 typisk RBBB-aberration. I överensstämmelse med detta RBBB-mönster uppvisar slag 9 och 11 en bred terminal S-våg i den samtidigt förekommande laterala ledningen V6. I motsats till slag 9 och 11 finns det endast en minimal avvikande ledning för slag 13.

I limb leads föreslås RBBB-mönstret återigen för alternerande slag genom förekomsten av breda terminala S-vågor i lateral lead I. Dessutom tyder QRS-morfologin i ledningarna I, II och III på vänster bakre hemiblocksaberration för slag 5, vänster främre hemiblocksaberration för slag 7, men ingen hemiblocksaberration för slag 1 och 3.

PVC:er gör inte det som vi ser här. Mer än den redan diagnostiska närvaron av för tidiga P-vågor som föregår varje tidigt slag (bäst sett i limb leads), förändrad QRS-morfologi för vartannat slag som manifesterar flera variationer av mycket typisk ledningsdefektmorfologi fastställer med 100 % säkerhet att rytmen är atriell bigeminy med varierande former av avvikande ledning.

För mer information om och ytterligare diskussion av det här fallet, vänligen besök: http://bit.ly/2xdQS11.