Abstract
Methicillinresistenta Staphylococcus aureus (MRSA) beskrivs allt oftare som en orsak till akut sinusit. Vi presenterar en patient med akut MRSA-sinusit komplicerad av snabb intrakraniell utbredning, marginell känslighet för vankomycin (MIC = 2 mg/L), försenad dränering av intrakraniell abscess och efterföljande utveckling av rifampinresistens. Med tanke på den relativt höga risken för intrakraniell utbredning av allvarlig akut bakteriell sinusit och den höga dödligheten i samband med invasiva MRSA-infektioner föreslår vi tidig kirurgisk dränering av intrakraniella abscesser under dessa omständigheter. Vi anser att detta är viktigt med tanke på den begränsade intrakraniella penetrationen av för närvarande tillgängliga behandlingsalternativ för MRSA, särskilt de med en minimal hämmande koncentration (MIC) av vankomycin på ≥2 mg/L.
1. Introduktion
Vår patient, en tidigare frisk 12-årig man, presenterades med akut MRSA sinusit och snabb intrakraniell utbredning. Det kliniska fallet komplicerades av en marginell känslighet för vankomycin ( mg/L), försenad dränering av intrakraniell abscess och utveckling av rifampinresistens. Detta fall illustrerar samhällsassocierad MRSA som en potentiell orsak till akut bihåleinflammation som leder till intrakraniell utbredning, utmaningarna med antibiotikahantering av intrakraniell MRSA-abscess och farorna med fördröjd dränering av intrakraniell MRSA-abscess.
2. Fallpresentation
En tidigare frisk 12-årig pojke med en historia av intermittent migrän inlades med akut insjuknande i förändrat mentalt status och ansiktssvullnad. Patienten hade haft symtom på huvudvärk, ”magbesvär”, ökande trötthet och känselfeber under två dagar före intagningen. På inskrivningsdagen befanns han vara minimalt mottaglig med betydande svullnad på vänster sida av ansiktet, gulaktig flytning från vänster öga och en utbuktning i pannan. En icke-kontrastisk datortomografi av huvudet som gjordes på en extern vårdinrättning visade bilateral orbital cellulit, pansinusit och möjlig venös sinustrombos, vilket föranledde en förflyttning till ett barnsjukhus.
Vid intagningen visade den fullständiga blodstatusen (CBC) ett antal vita blodkroppar på 8400 celler/μL med en manuell differentiering på 8 % band, 3 % metamyelocyter, 74 % neutrofiler och 9 % lymfocyter, hemoglobin (gm/dL)/hematokrit (%) på 8,2/24,3 och ett trombocytantal på /μL. Dessutom visade en koagulationspanel en förlängd protrombintid (PT) och aktiverad partiell tromboplastintid (aPTT) på 19 sekunder respektive 42,3 sekunder samt förhöjda D-dimernivåer på 11,11 mg/L som tyder på disseminerad intravaskulär koagulation hos denna patient. En MRT av hjärnan visade en epidural vätskeansamling i övre mittlinjen, som mätte 8,6 cm anteroposterior × 3,1 cm tvärgående × 1,0 cm kraniocaudal, efter den dorsala aspekten av den övre sagittala sinus (figurerna 1(a) och 1(b)). Vätskeansamlingen uppvisade en tunn förstärkande vägg, och diffus jämn dural förstärkning noterades bilateralt. Dessutom fanns ett litet fokus av intrakraniell luft bakre och övre delen av de opakifierade frontala bihålorna. Pansinusit med bilateral orbital cellulit rapporterades också. Vid en MRA/MRV av huvudet noterades en mild förträngning av den främre sagittala bihålan av den intilliggande epidurala abscessen, men ingen ocklusion av bihålan och inga tecken på trombos. Han intuberades och sederades på grund av allvarligt nedsatt sinnestillstånd. Vid den fysiska undersökningen noterades en temperatur på 39,0 °C med diffus ansiktssvullnad, framskjutande ögonlock, gult utflöde från båda näsorna och en svagt framskjutande mjuk massa i nedre mittlinjen i pannan som stämmer överens med Pott’s puffy tumör. Antibiotika inleddes med cefotaxim, vankomycin och metronidazol.
(a)
(b)
(a)
(b)
(a) MRT av hjärnan som visar sagittal T1-viktad bild efter tillförsel av kontrast. Den vätskeansamling som rapporterades ha en tunn förstärkande vägg löpte längs den dorsala aspekten av den övre sagittala sinus. (b) MRT av hjärnan med koronal T1-viktad bild efter kontrastbehandling. Diffus slät dural förstärkning noteras, bilateralt.
Neurokirurgisk konsultation begärdes för kirurgisk dränering av den intrakraniella abscessen, men operativt ingrepp vägrades med hänvisning till att samlingen var epidural och inte bidrog till en masseffekt. Neurokirurgiska konsulter ifrågasatte om samlingen var en abscess, trots att patientens anamnes, symtom och bilddiagnostik starkt tydde på att det rörde sig om ett fall av akut bakteriell bihåleinflammation med snabb utbredning intrakraniellt, orbitalt och subkutant.
Den första perifera blododlingen var positiv efter 14 timmars inkubation och identifierades som MRSA. Betydande oro väcktes över att MRSA hade en MIC på 2 mg/L, vilket är den övre gränsen för mottaglig, med tanke på utmaningarna med vankomycinpenetration i en intrakraniell abscess. Eftersom den epidurala MRSA-abscessen inte dränerades inledningsvis, tillsattes rifampicin. Det tog fyra dagar att uppnå en målnivå för vankomycin på 17 μg/mL.
Patienten förblev febril, kliniskt instabil och intuberad under de tre första dagarna av sjukhusvistelsen. En upprepad MRT dag tre av sjukhusvistelsen tolkades av radiologen som en mild ökning av storleken på den epidurala abscessen i övre mittlinjen, men det kirurgiska ingreppet sköts återigen upp av neurokirurgiska konsulter. Patientens kliniska status förbättrades inte på antibiotika, och en MRT av huvudet den sjätte dagen av sjukhusvistelsen visade en ökad storlek på det epidurala hematomet med en ny abscess längs det yttre bordet av det vänstra frontalbenet och en liten subdural vätskeansamling längs den främre vänstra frontalloben. Ett kraniotomiingrepp med abscessdränering utfördes sedan med återvinning av purulent vätska, där alla kulturer odlade MRSA, vilket visar på organismens persistens i den intrakraniella abscessen. På sjukhusdag tio utförde otolaryngologiska kirurger bilaterala maxillära antrostomier, bilaterala ethmoidektomier, bilateral dränering av frontalsinus och dränering av subperiostal abscess i vänster orbita. MRSA som återfanns från frontalsinus visade ny resistens mot rifampicin, som sedan avbröts. På sjukhusdag 13 utfördes en högersidig thorakotomi för att dränera ett empyem, där MRSA växte. Efter fyra veckors sjukhusvistelse skrevs patienten hem med antibiotika och har därefter återhämtat sig fullständigt. Även om en formell utvärdering av patientens immunförsvar inte utfördes hade han en normal globulinfraktion på 3 gm/dL vilket tyder på att en större brist på antikroppsproduktion var osannolik.
3. Diskussion
Samhällsassocierad MRSA har varit den dominerande orsaken till hud- och mjukdelsinfektioner i Nordamerika under det senaste decenniet . Staphylococcus aureus har länge uppskattats som orsak till kronisk bakteriell bihåleinflammation , men MRSA som orsak till akut bihåleinflammation i käkbenet och sphenoiden har först nyligen uppskattats . Såvitt vi vet är detta den första rapporten om ett immunkompetent barn med akut MRSA-sinusit som komplicerades av snabb intrakraniell utbredning. Det är rimligt att förvänta sig att detta scenario kommer att inträffa oftare i framtiden med tanke på att den rapporterade risken för intrakraniell utbredning hos patienter som läggs in på sjukhus med en bihåleinflammationsdiagnos varierar mellan 3,7 och 11 % . Det är viktigt att känna igen möjligheten att akut MRSA-sinusit leder till intrakraniell infektion på grund av den höga risken för sjuklighet och dödlighet i samband med antingen intrakraniella komplikationer av akut sinusit på 5-10 % eller invasiva MRSA-infektioner på 17-32 % . Med tanke på att antibiotikabehandlingen av akut bihåleinflammation med intrakraniell utbredning sannolikt inte initialt är riktad mot MRSA, kan risken för dödlighet vara ännu högre för MRSA-bihåleinflammation med intrakraniell utbredning. Detta scenario understryker också vikten av att uppnå en mikrobiologisk diagnos eller riskera att fördröja lämplig antibiotikabehandling.
Detta fall illustrerar dessutom vikten av att dränera en intrakraniell MRSA-abscess i tid. MRSA-subperiostala abscesser vid orbitainfektioner har noterats öka i incidens och är associerade med ett mer aggressivt sjukdomsförlopp än för andra organismer, vilket leder till rekommendationer om empirisk antibiotikatäckning med en mycket låg tröskel för kirurgiskt ingrepp . Det är rimligt att liknande rekommendationer för snabb kirurgisk behandling tillämpas vid MRSA-sinusit med intrakraniella utbredningar, med tanke på den begränsade CNS-penetrationen för vankomycin på 7-14 % av serumkoncentrationen . Begränsad vankomycinpenetration i abscesser äventyrar dessutom den antimikrobiella effektiviteten. Dessa utmaningar är särskilt skrämmande när det gäller MRSA med en marginell MIC-värde för vankomycin på 2 mg/L, som ofta har förknippats med antibiotikasvikt i en rad olika kliniska miljöer . För vår patient ledde sex dagars vankomycinbehandling inte till att abscessen steriliserades eller förhindrade en utvidgning av abscessen, vilket understryker vikten av snabb kirurgisk debridering. Gallagher et al. drog slutsatsen att den optimala behandlingen av suppurativa intrakraniella komplikationer av bihåleinflammation är debridering av bihålorna i kombination med neurokirurgisk dränering av det intrakraniella fokuset och intravenösa antibiotika .
Sena kirurgiska ingrepp har också förknippats med ökande MIC-värden för vankomycin som leder till utveckling av resistens (VISA) och heteroresistens (hVISA) . Även om ökande MIC-värden för vankomycin inte inträffade för den här patienten utvecklade hans MRSA rifampinresistens medan han fick vankomycin och rifampin. Detta var sannolikt ett tecken på otillräcklig antimikrobiell aktivitet av vankomycin i purulenta vätskeansamlingar som överensstämde med fördröjd kirurgisk debridering och den marginella MIC-värdet för vankomycin för denna MRSA.