En 29-årig kvinna kom in och klagade över en stor, smärtfri knöl i sitt vänstra övre ögonlock som utvecklades snabbt under flera dagar och som har funnits kvar de senaste tre veckorna. Även om den är smärtfri nu, upplevde hon måttlig smärta medan lesionen utvecklades. Denna tillväxt har förekommit flera gånger tidigare, dock inte i denna omfattning, och den löste sig snabbt utan något ingrepp, sade hon. Den här gången köpte hon en receptfri produkt och använde den enligt anvisningarna på förpackningen utan att det gav någon lindring.
Bästa korrigerade synskärpa var 20/15 O.U. Resten av hennes undersökning var normal, förutom biomikroskopiskt synlig skorpa runt ögonfransarna, blockerade meibomiska körtlar och en grovt synlig hård fokal knöl i hennes vänstra övre ögonlock. På grundval av utseendet och anamnesen utvecklade hon en chalazion sekundärt till kronisk blefarit.
Det finns flera behandlingsalternativ tillgängliga för den här patienten, och praktiskt taget varje läkare har ett föredraget tillvägagångssätt för att hantera chalazia. I månadens kolumn undersöker vi vetenskapen bakom varje tillvägagångssätt.
Bakgrund
Chalazion är ett vanligt inflammatoriskt tillstånd i ögonlocket. Det finns två mönster av granulomatös inflammation som representerar spektrumet av förändringar i det kliniska förloppet av detta tillstånd. Det kan finnas blandcellsgranulom som består av neutrofiler, lymfocyter, plasmaceller, makrofager, jätteceller och granulationsvävnad. Dessutom kan det finnas suppurerande granulom som kännetecknas av epitelioida cellgranulom med många neutrofiler i en proteinhaltig bakgrund. De celler som är involverade i dessa lesioner är steroidkänsliga.1,2
En chalazion orsakas typiskt av blockering av de meibomiska körtlarna och kronisk lipogranulomatös inflammation. Den kan drabba patienter i alla åldrar, raser och kön. Vanliga besvär är dålig cosmesis, lokal irritation och, vid stora lesioner, mekanisk ptos och astigmatism i hornhinnan.3 Till skillnad från ett hordeolum (av patienter vanligen kallat stye), som är smärtsamt och representerar en infekterad körtel, är en chalazion inte ett resultat av en infektion.
Terapeutiska alternativ
Det vanligaste tillvägagångssättet för behandling av chalazion innebär konservativ behandling. Behandlingsmodaliteterna kan omfatta skrubbar av locket (med hjälp av babyschampo eller kommersiellt framställda skrubbar), varma kompresser med eller utan digital massage, topiska antibiotikalösningar och -salvor, kombinationslösningar och -salvor av antibiotika/steroider samt orala antibiotika.4-6
Effektiviteten av konservativ terapi är dock diskutabel. I en liten serie som omfattade 37 patienter resulterade enkel ögonlockshygien i klinisk chalazia-helande i 80 % av fallen.6 Men i en mindre fallserie som omfattade sex patienter med sju chalazia som behandlades med varma kompresser och ögonlockshygien fann man endast en helandefrekvens på 43 %.5 I en annan liten serie som omfattade 12 patienter som fick varma kompresser, ögonlockshygien och antibiotikasalva q.i.d. var den helandefrekvensen 58 %.4
Så, även om konservativ behandling är framgångsrik, fungerar den uppenbarligen inte för alla patienter. Dessutom verkar det inte finnas någon standard för vad som utgör konservativ behandling. Men den är icke-invasiv och ytterst säker.
Om de inflammatoriska cellerna som utgör chalazia är känsliga för steroider har intralesional steroidinjektion länge ansetts vara ett behandlingsalternativ2-10 . Det innebär att 0,1 ml till 0,3 ml triamcinolonacetonid (5 mg/ml till 40 mg/ml) injiceras genom konjunktiva.3,4,7 Liksom konservativ behandling saknar intralesional steroidinjektion fastställda riktlinjer när det gäller den optimala mängden och koncentrationen av steroid som ska användas.
Framgångssiffrorna för denna behandlingsmetod har dock vanligtvis befunnits vara högre än för konservativ behandling. I en studie såg man en 94-procentig botningsfrekvens efter intralesional injektion av triamcinolon; konservativ terapi uppvisade endast en 58-procentig botningsfrekvens.4 I en annan studie uppnådde man en 80-procentig botningsfrekvens efter två injektioner.8 Intralesional injektion i en annan studie hade en 90-procentig botningsfrekvens, även om det ofta krävdes två injektioner.10 Ännu en annan studie hade en botningsfrekvens på 90 % med steroidinjektion i kombination med konservativ terapi jämfört med en botningsfrekvens på 43 % med enbart konservativ terapi.5
Samtidigt som intralesional injektion av triamcinolon i allmänhet anses vara ett säkert ingrepp kan betydande komplikationer förekomma. Huddepigmentering är en vanlig företeelse efter intralesional injektion hos mörkhyade patienter.4,8,10 Även oavsiktlig globperforation är en möjlighet, och mikroembolisering av steroidpartiklar kan potentiellt resultera i retinal och choroidal infarkt med efterföljande permanent synförlust.11
Slutligt förblir kirurgiskt snitt och curettage ett alternativ. Läsionen avlägsnas kirurgiskt, vanligtvis genom en palpebral konjunktival ansats, med hjälp av skalpell och chalazionklämma efter injektion av bedövningsmedel. Kirurgen kan kauterisera såret omedelbart efter excisionen, men återigen är det en fråga om preferens, och det verkar inte minska återfallsfrekvensen.12
Hälsningsfrekvensen efter kirurgisk excision är mellan 90 % och 100 %, även om mer än en operation kan vara nödvändig.7,8 Kirurgisk excision är det rekommenderade förfarandet för lesioner som är stora (mer än 11 mm i diameter) och kroniska (mer än åtta månader).2
Men även om kirurgisk excision är mycket framgångsrik har den också potentiella komplikationer. Förfarandet är längre och dyrare än intralesional steroidinjektion. Om excisionen går genom dermis är ärrbildning möjlig. Och en oavsiktlig globperforation kan förekomma vid excision av chalazionen.13 Ändå förblir kirurgisk excision ett alternativ om konservativ behandling eller intralesional injektion misslyckas.
I det fall som presenteras här verkade konservativ behandling vara det bästa tillvägagångssättet eftersom patienten hade mycket mörk hud, vilket gjorde att hon var benägen att depigmenteras med steroidinjektion. Dessutom var hon rädd för kirurgi. Så vi instruerade henne att två gånger dagligen applicera ögonlocksskrubbor och en antibiotisk steroidsalva på ögonlocksranden för att bekämpa sin blefarit och mycket varma kompresser fyra gånger dagligen i kombination med kraftig digital massage för att minska chalazionen.
Efter två veckor av sporadisk följsamhet återkom hon med chalazionen kraftigt reducerad (men fortfarande närvarande). Läsionen störde henne dock mycket mindre och hon valde ingen ytterligare behandling.
Dr Sowka och Kabat är heltidsanställda lärare vid Nova Southeastern University College of Optometry.
1. Dhaliwal U, Arora VK, Singh N, et al. Cytopatologi vid chalazia. Diagn Cytopathol 2004 Aug;31(2):118-22.
2. Dhaliwal U, Bhatia A. A rationale for therapeutic decision-making in chalazia. Orbit 2005 Dec;24(4):227-30.
3. Ben Simon GJ, Huang L, Nakra T, et al. Intralesional triamcinolonacetonidinjektion för primär och återkommande chalazia: är det verkligen effektivt? Ophthalmology 2005 May;112(5):913-7.
4. Chung CF, Lai JS, Li PS. Subkutan extralesional triamcinolonacetonidinjektion jämfört med konservativ behandling vid behandling av chalazion. Hong Kong Med J 2006 Aug;12(4): 278-81.
5. Garrett GW, Gillespie ME, Mannix BC. Adrenokortikosteroidinjektion vs. konservativ behandling vid behandling av chalazia. Ann Ophthalmol 1988 May;20(5):196-8.
6. Perry HD, Serniuk RA. Konservativ behandling av chalazia. Ophthalmology 1980 Mar;87(3):218-21.
7. Mustafa TA, Oriafage IH. Tre metoder för behandling av chalazia hos barn. Saudi Med J 2001 Nov;22(11):968-72.
8. Ahmad S, Baig MA, Khan MA, et al. Intralesional kortikosteroidinjektion vs kirurgisk behandling av chalazia hos pigmenterade patienter. J Coll Physicians Surg Pak 2006 Jan;16(1):42-4.
9. Kaimbo WA, Kaimbo D, Nkidiaka MC. Intralesional kortikosteroidinjektion vid behandling av chalazion. J Fr Ophtalmol 2004 Feb;27(2):149-53.
10. Ho SY, Lai JS. Subkutan steroidinjektion som behandling av chalazion: prospektiv fallserie. Hong Kong Med J 2002 Feb;8(1):18-20.
11. Thomas EL, Laborde RP. Retinal och choroidal vaskulär ocklusion efter intralesional kortikosteroidinjektion av en chalazion. Ophthalmology 1986 Mar;93(3):405-7.
12. Sendrowski DP, Maher JF. Termisk cautery efter chalazionkirurgi och dess effekt på återfallsfrekvensen. Optom Vis Sci 2000 Nov;77(11):605-7.
13. Shiramizu KM, Kreiger AE, McCannel CA. Svår synförlust orsakad av okulär perforering vid avlägsnande av chalazion. Am J Ophthalmol 2004 Jan;137(1):204-5.