Be en rekonstruktiv kirurg inom bäckenområdet att nämna den svåraste utmaningen, och svaret är sannolikt främre vaginalväggsprolaps. Orsaken: Den främre väggen är vanligtvis den främre kanten av prolapsen och den vanligaste platsen för relaxation eller misslyckande efter rekonstruktiv kirurgi. Detta tycks gälla oavsett kirurgisk väg eller teknik.

Kortsiktiga framgångssiffror för reparationer av främre väggen verkar lovande, men de långsiktiga resultaten är inte lika uppmuntrande. Framgång hävdas vanligen så länge den främre väggen hålls ovanför mödomshinnan, eftersom patienten sällan rapporterar symtom i dessa fall.

En annan utmaning är användningen av allografts eller xenografts, som inte har genomgått tillräckliga studier för att fastställa deras långsiktiga fördelar eller risker i jämförelse med traditionella reparationer.

Denna artikel går igenom anatomin hos den främre vaginalväggen och dess stöd, samt kirurgisk teknik och resultat.

Varför den främre väggen är mer mottaglig för prolaps

En teori är att den främre väggen, i jämförelse med det bakre kompartmentet, inte stöds lika väl av levatorplattan, som motverkar effekterna av tyngdlagen och trycket från buken. Normalt vilar den främre väggen horisontellt på den bakre väggen, som i sin tur vilar på levatorplattan. När levatormusklerna försvagas är främre väggen den första att falla då ökande kraft läggs på bindvävsstöden.

Andra möjligheter: Den främre kompartmentets fästen till bäckenets sidovägg eller topp kan vara svagare, den främre väggen kan vara mer elastisk eller mindre tät än den bakre väggen, och den främre väggen kan vara mer mottaglig för skador under förlossningen eller för effekterna av ålder och förlust av östrogen.

Om endast vissa defekter åtgärdas vid operationen kan misslyckanden vara mer sannolika. Vissa experter anser att bäckenkirurgerna har fokuserat för mycket på den uretrovesikala korsningen hos patienter med samtidig urininkontinens och inte tillräckligt med uppmärksamhet på att hänga upp den främre väggen vid apex.

För de flesta kvinnor är det troligen en kombination av många av dessa faktorer som gör det främre kompartmentet så sårbart.

Bäckenbottens anatomi

Den främre vaginala väggen liknar ett trapetsplan på grund av ventrala och mer mediala fästen nära pubis symphysis och dorsala och mer laterala fästen nära ischialryggen (FIGUR 1).1 Detta bidrar till att förklara de många utseendena av cystocele. Typen av cystocele definieras av platsen för brottet i de fasciella fästena.

Paravaginala defekter. Den trapetsformade främre väggen hänger på båda sidor från den parietala fascian som överlagrar levator ani-musklerna vid arcus tendineus fascia pelvis (ATFP). Prolaps kan uppstå när det finns en förlust av fäste till bäckenväggens sidovägg vid någon punkt mellan pubis och ischialis spine.

Först beskrivet av White2 och senare karakteriserat av Richardson et al3 , kallas denna förlust av lateralt fäste för en paravaginal defekt eller förskjutningscystocele (FIGUR 2). Målet med paravaginal reparation är att återfästa de laterala vaginalväggarna till ATFP, antingen abdominalt, laparoskopiskt eller vaginalt.

Centrala defekter, den mest sällsynta typen av framväggsprolaps, innebär en förlust av stöd nära pubis och tenderar att vara mindre. Den vanligaste manifestationen är uretral hypermobilitet.

Transversala defekter uppstår när den övre delen av den pubocervikala fascian lossnar från cervix eller vaginalspetsen, som båda är upphängda från det uterosakrala-kardiella ligamentkomplexet. En tvärgående cystocele visar sig genom att det främre fornixet försvinner. Den främre väggen förefaller vara förminskad i mittlinjen, och den vaginala slemhinnan är blek, tunn och slät (FIGUR 3).

Mål för traditionell reparation. Den traditionella främre kolporrhafin syftar till att skära bort eller förstärka den försvagade tvärgående defekten med plicering av den ”endopelvinska fascian” i den främre vaginalväggens mittlinje. Den endopelvinska fascianan är inte en riktig fascia utan vaginalväggens muskulatur. Den består av glatt muskulatur och elastin tillsammans med det kollagena adventitia-skiktet.4

Vikten av att återställa det apikala väggstödet blir uppenbar när man betraktar den trapezoidala anatomin. De vanligaste platserna för defekter eller avlossningar av den främre väggen är nära ischialspinalerna lateralt. I en operativ fallserie av paravaginala defekter fann DeLancey1 att platsen för defekten var nära ischialspetsen i 96 % av fallen. Återfästningen av spetsen nära nivån på ryggraden blir den högsta stödpunkten för den främre vaginalväggen.