Patienter med fibromyalgi motsätter sig ofta att bli hänvisade till en psykiater eftersom de är rädda för att få höra att deras smärta och andra somatiska symtom är ”allt i deras huvud”. Det finns allt fler bevis för att de bokstavligen kan ha rätt – symtomen på fibromyalgi verkar ha en fysiologisk koppling till det centrala nervsystemet. Onormal aktivitet i CNS, inklusive sömnmönster, reaktion på stress, smärtbearbetning och nivåer av neurotransmittorer, har dokumenterats hos patienter med fibromyalgi.
Som psykiatriker kan vi försäkra dessa patienter – och deras primärvårdsläkare och reumatologer – att vi kan hjälpa till eftersom vi:
- har expertis i att bedöma humör- och ångeststörningar och i att hantera antidepressiva läkemedel, de läkemedel som läkare oftast skriver ut för fibromyalgi;
- är kunniga i användningen av det kramplösande läkemedlet gabapentin, som används vid fibromyalgi på grund av dess smärtstillande och lugnande effekter;
- kan erbjuda välbehövligt stöd genom psykoterapi, eftersom kronisk smärta och andra symtom som är relaterade till fibromyalgi skapar stor stress i dessa patienters liv.
Antidepressiva läkemedel visar sig vara lovande som en effektiv behandling av smärta, trötthet och depression hos patienter med fibromyalgi i studier av vår grupp och andra. Följande information kan hjälpa dig att hålla dig uppdaterad om de senaste kunskaperna om denna sjukdom.
Tabell 1
Kriterier för diagnostisering av fibromyalgi
| Historia av utbredd smärta | ||
| Definition Smärta i höger och vänster sida av kroppen, Smärta över och under midjan, axial skelettsmärta (cervikal ryggrad eller främre bröstkorg eller bröstkorg eller ländrygg). I denna definition betraktas smärta i axlar och skinkor som smärta för varje berörd sida. ”Smärta i ländryggen betraktas som smärta i det nedre segmentet. |
||
| Smärta i 11 av 18 ömma punkter vid digital palpation | ||
| Definition Smärta vid digital palpation måste finnas i minst 11 av följande 18 ömma punkter: |
||
| Occiput Bilateralt, vid suboccipitalmuskelns insättning |
||
| Låg cervikal Bilateralt, vid de främre aspekterna av de intertransversala utrymmena vid C5-C7 |
||
| Trapezius Bilateralt, vid mitten av den övre gränsen |
||
| Supraspinatus Bilateralt, vid origins, ovanför skulderbladets ryggrad nära den mediala gränsen |
||
| Andra revbenet Bilateralt, vid de andra costokondrala korsningarna, strax lateralt till föreningarna på de övre ytorna |
||
| Lateral epikondyl Bilateralt, 2 cm distalt till epikondylerna |
||
| Gluteal Bilateralt, i de övre yttre kvadranterna av skinkorna i det främre muskelvecket |
||
| Stor trochanter Bilateralt, Bakre delen av trokanterfästet |
||
| Knä Bilateralt, vid den mediala fettkudden proximalt till ledlinjen |
||
| Digital palpation ska utföras med en kraft på ungefär 4 kg. För att en öm punkt ska betraktas som ”positiv” måste patienten uppge att palpationen var smärtsam. ”Öm” ska inte betraktas som ”smärtsam” Källa: American College of Rheumatology1 |
||
Figur 1 LÄGE AV FIBROMYALGIA TENDER POINTS
För att palpera känsliga punkter, tryck med tummen vinkelrätt mot varje plats och kraften ökas med 1 kg per sekund tills 4 kg tryck uppnås. Vitare tummenagelbädd uppstår vanligen när man tillämpar 4 kg kraft.
Samhällsstörningar vid fibromyalgi
För att ställa diagnosen fibromyalgi krävs att man hittar utbredd smärta och ömhet vid specifika anatomiska punkter (tabell 1, figur 1).1 De flesta patienter rapporterar också om trötthet, sömnstörningar och stelhet på morgonen (ruta 1).2-5 American College of Rheumatology-kriterierna kräver inga uteslutningsundersökningar som röntgenbilder och blodprover för diagnosen.
Primärvårdsläkare ställer allt oftare diagnosen själva och remitterar patienterna till reumatologer endast när man misstänker andra tillstånd än fibromyalgi. Differentialdiagnosen är bred, och andra reumatiska och icke-reumatiska sjukdomar har liknande symtom, kräver olika behandling och påverkar hanteringen av fibromyalgi (tabell 2).6
Patienter med fibromyalgi rapporterar ofta symtom på allvarlig depressiv sjukdom, t.ex. deprimerat humör, ångest, trötthet och sömnlöshet.7 Många psykologiska studier av sådana patienter har dokumenterat en ökad frekvens av depressiva symtom.8 Depressions- och ångestsymtom är vanliga och ofta allvarliga, även bland personer med fibromyalgi i den allmänna befolkningen.9
Patienters humör- och ångeststörningar korrelerar i hög grad med antalet medicinskt oförklarade symtom och är förknippade med funktionshinder.10 Förekomsten av psykologiska symtom förutspår ihållande fibromyalgisymtom,11 och psykologiskt lidande är starkt förknippat med symtomens svårighetsgrad.12
Bevis för en CNS-koppling
CNS-mekanismer tycks bidra till utvecklingen av kliniska fynd vid fibromyalgi.
Abnormal sömn En kvalitativ defekt i sömnen har identifierats hos patienter med fibromyalgi.13 Denna sömnstörning består av ett olämpligt intrång av alfavågor (som normalt ses under vakenhet eller REM-sömn) i den djupa sömnen (som vanligtvis kännetecknas av deltavågor).13 Vissa forskare tror att alfa-delta-sömnintrång är förknippat med den kroniska muskuloskeletala smärta och trötthet som kännetecknar fibromyalgi och att detta i sin tur medieras av en avvikelse i den centrala serotonerga neurotransmissionen.14 Denna sömnstörning är dock inte specifik för fibromyalgi och kan förekomma i andra tillstånd.15 Debatten fortsätter om sömndysregleringens roll i fibromyalgiens patofysiologi.