Alma Rystedt1, Kerstin Brismar2, Sten-Magnus Aquilonius3, Hans Naver4, Carl Swartling1,5*

1Hidrosis Clinic, Stockholm, Sverige
2Avdelningen för molekylärmedicin och kirurgi, Karolinska Institutet, Stockholm, Sverige
3Detaljplaneavdelningen för neurovetenskap, neurologi, Uppsala universitet, Uppsala universitetssjukhus, Uppsala, Sverige
4Avdelningen för internmedicin, neurologi, Nyköpings sjukhus, Nyköping, Sverige
5Avdelningen för medicinska vetenskaper, dermatologi och venereologi, Uppsala universitet, Uppsala, Sverige

Abstract

Hyperhidros är ett socialt, känslomässigt och yrkesmässigt handikapp som drabbar nära 3 % av befolkningen. Patienter med hyperhidros drabbas av en extremt negativ påverkan på sin livskvalitet i paritet med att vara allvarligt drabbade av psoriasis. De flesta drabbade har den primära genetiska formen av hyperhidros. Sekundär hyperhidros kan ofta utelämnas utifrån anamnestiska uppgifter, men ibland måste ytterligare undersökningar utföras.

Topisk behandling (t.ex. aluminiumklorid) är förstahandsvalet vid lokaliserad hyperhidros. Botulinumtoxin, jontofores, mikrovågstermolys (miraDry®) och/eller systemiska läkemedel är indicerade om aktuell behandling är otillräcklig eller inte tillämplig. Endoskopisk thoraxsympatektomi (ETS) utförs inte längre i Sverige på grund av den allvarliga biverkningsprofilen. I länder där ETS fortfarande utförs måste patienterna väljas ut noggrant och utbildas för att fullt ut förstå möjligheten till begränsad effekt och riskerna för komplikationer, inklusive, men inte begränsat till, kompensatorisk svettning. Denna behandling bör vara det sista alternativet.

Undersöknings- och behandlingsrekommendationer baserade på internationella riktlinjer och litteratur presenteras i denna översikt.

Hyperhidros – symptom eller sjukdom?

Frågan är viktig eftersom den belyser den syn som patienten, omgivningen och vårdgivaren har på tillståndet. Tillsammans med andra fysiologiskt inadekvata och oroande somatiska reaktioner som t.ex. takykardi, hjärtklappning eller störningar i mag-tarmkanalen kan symtomens svårighetsgrad variera, men om en person har handikappande symtom kallas tillståndet för en sjukdom varav IBS (irritable bowel syndrome) är ett exempel. I denna översikt lyfter vi fram hyperhidros som den ”tysta” sjukdomen, en utbredd sjukdom som inte diskuteras på kurser för läkare och vårdgivare och som det följaktligen finns en låg kunskapsnivå om inom yrket. Denna översiktsartikel kommer att belysa diagnosen, patienterna och behandlingsalternativen.

Svettningens funktion och patologi

Svettningen är den viktigaste effektorn i termoregleringen och styrs via hypotalamus1. Svett på handflatorna och fotsulorna hjälper till att ge ett bra grepp, vilket har varit viktigt för människan under evolutionen och att ha normal fuktighet i handflatorna är viktigt för oss när vi utför vitt skilda aktiviteter som hantverk, hantering av papper och sport. Den palmoplantära svettningen, som ibland kallas ”känslomässig”, styrs via hjärnbarken, det limbiska systemet och via sympatiska nerver (kamp- och flyktnerver) (figur 1)1

Figur 1: Vi svettas dels för att kyla ner kroppen och dels för att få en god greppfunktion. Dessa funktioner styrs från olika delar av den ”gamla” delen av hjärnan: greppfunktion från hjärnbarken och det limbiska systemet, termoreglering från kärnor i hypotalamus. Eftersom hypotalamus också är en kärna i det limbiska systemet brukar faktorer som stress också dra svett från hela kroppen, och värme/ansträngning kan göra hand- och fotsvett värre. Det som kan vara fysiologiskt kan förvandlas till patologiskt hos 2,8 % som är genetiskt predisponerade. Figuren är återgiven med tillstånd från Läkartidningen2.

Reflexer som utlöses av tryck på handflatan/fotsulan kan utlösa palmoplantär svettning.

De eckrina svettkörtlarna med kolinerga muskarinreceptorer tar emot signaler från sympatiska fibrer med acetylkolin som signalsubstans. Co-sändarna CGRP och VIP är potenta vasodilatatorer och leder till ökad kärlpermeabilitet, vilket är viktigt när svett produceras. Efter att NaCl har återabsorberats i svettkanalen förvandlas den ekkrina svetten till en hypoosmolär saltlösning. Förekomsten av cystisk fibros innebär att denna reabsorptionsförmåga saknas, vilket leder till extra salt svett, vilket ganska ofta observeras av föräldrar till barn med sjukdomen.

Armhålorna och ljumskarna har tre typer av svettkörtlar: ekkrina, apokrina och hybridapokrina (figur 2).

Figur 2: Armhålorna och ljumskarna har 3 olika typer av svettkörtlar som skiljer sig histologiskt och funktionellt åt. De ekkrina körtlarna producerar den rikliga svetten som består av en saltlösning. Den apokrina svetten utgör en liten mängd oljig vätska som innehåller feromoner och som när den bryter ner hudbakterier ger upphov till den typiska svettlukten. Den apookrina körteln är en hybrid som till sin funktion liknar den ekkrina och som kan producera stora mängder svett i form av en saltlösning. Figuren är återgiven med tillstånd från Läkartidningen2.

De ekkrina och apoeccrine svettkörtlarna producerar saltlösningen, ”den normala svetten”. De apokrina körtlarna har vissa drag av bröstkörtelsekretion eftersom svetten är energirik. Svetten består av en liten mängd som har en oljig konsistens. Den apokrina svetten är huvudsakligen luktfri men den karakteristiska lukten av svett uppstår när den bryter ner hudbakterier i armhålor och ljumskar. En uttalad svettlukt med dess inverkan på individens livskvalitet kallas bromhidros. Den apokrina svetten innehåller feromoner vars luktsignaler också kan ha betydelse när det gäller sexuell attraktion hos människor3.

Hyperhidros kännetecknas av en onormal reaktion på värme, ansträngning och stress med uttalad svettning antingen generellt eller fokuserat. Detta kan ses som en utvidgning av den fysiologiska reaktionen där allmän hyperhidros involverar ”termostaten”, hypotalamus, och fokal, symmetrisk hyperhidros cortex och det limbiska systemet. Patienter med hyperhidros uppvisar ökad aktivitet i det sympatiska nervsystemet (sudomotorisk) vid upphetsning (smärta, rop, smekning)4.

Primär hyperhidros

En stor amerikansk studie visar att 2,8 % av befolkningen lider av hyperhidros5. Majoriteten har den primära formen som är ärftlig, troligen autosomalt nedärvd med ofullständig penetrering6. Den kan delas in i fokal och generell primär hyperhidros. Den fokala är bilateralt symmetrisk: händer, fötter, axiller eller ljumskar. Fokal hyperhidros från ansiktet/huvudet förekommer men är ofta en del av den allmänna formen. Generaliserad svettning omfattar vanligen både huvud och bål och i svåra fall även extremiteter och ljumskar/glutes. Kombinerad fokal och generell hyperhidros förekommer. Andra vanliga kombinationer av fokal hyperhidros är händer och fötter, händer, fötter och axillae samt ljumskar och axillae. Endast 25 % av patienterna på Hidrosis Clinic i Stockholm lider av hyperhidros från ett område och 50 % från två eller tre områden, medan 25 % svettas onormalt från fyra eller fler områden (opublicerade uppgifter från 2010). Dessa siffror är i paritet med statistik från hidrosiskliniken vid Uppsala universitetssjukhus, Uppsala, Sverige.

Hyperhidros från händer och fötter börjar vanligtvis under tidig barndom men axillär hyperhidros börjar ofta i tonåren. Många som har allmän hyperhidros börjar efter 50 års ålder. För många kvinnor kallas det för postmenopausal hyperhidros om den börjar sent i livet, även om andra klimakteriska symtom saknas och östrogenersättning är verkningslös7.

Patienter med allmän hyperhidros uppger att värme/ansträngning är den mest försämrande faktorn, och stress är den näst mest försämrande. Det omvända gäller för fokal hyperhidros från händer och fötter där stress är den mest försämrande och värme/ansträngning kommer på andra plats. Det faktum att ”termostaten”, hypotalamus, är en del av det limbiska systemet kan förklara varför de försämrande faktorerna värme/ansträngning och stress samvarierar med allmän och fokal hyperhidros. Prognosen för hyperhidros är inte känd. För vissa går problemen över, men för många kvarstår de livet ut. Sjukdomen kan också ändra karaktär; den kan till exempel börja som axillär hyperhidros i tonåren, följt av ett problemfritt intervall och senare allmän hyperhidros i 60-årsåldern. Se tabell 1 för diagnostik av primär fokal hyperhidros.

Sugger sekundär hyperhidros

kort anamnes

symptom på en annan sjukdom som kan ge upphov till sekundär hyperhidros

regional. or asymmetrical sweating

Suggests primary hyperhidrosis

long anamnesis

early onset

heredity

focal, bilateral symmetrisk svettning

svettningen upphör på natten

Tabell 1: I de flesta fall är det lätt att utesluta eller diagnostisera sekundär hyperhidros utan att ta prover och utföra undersökningar. Tabellen är återgiven med tillstånd från Läkartidningen2.

Hyperhidros har en extremt negativ inverkan på livskvaliteten. Dermatology Life Quality Index (DLQI) kan användas för att objektivera detta, bedöma behandlingsresultat och jämföra resultaten med andra hudsjukdomar som undersöks med samma frågeformulär. Vi ser att patienter med hyperhidros kan ha en kraftigt nedsatt livskvalitet i nivå med de svåraste psoriasispatienterna som undersöks med samma frågeformulär (figur 3). På de specialiserade hidrosisklinikerna i Stockholm och Uppsala är DLQI-resultaten likvärdiga med resultaten i dessa publicerade studier.

Figur 3: Sammanställning av dermatologiskt livskvalitetsindex (DLQI) i studier av psoriasis (n = 17) före och efter behandling med biologiska läkemedel och hyperhidros (n = 12) före och efter behandling med botulinumtoxin. DLQI är ett mått på livskvalitet där poäng över 10 anses stå för en mycket stor effekt på livskvaliteten8. Sammanställningen omfattar artiklar från PubMed, som finns i fulltext på Uppsala universitetsbibliotek. Medelvärden för DLQI har presenterats i alla studier som rör psoriasis, medan medelvärden eller medianvärden har presenterats i studierna som rör hyperhidros. Figuren är återgiven med tillstånd från Ugeskrift för Læger9.

Patientberättelser kan illustrera de svårigheter som upplevs med hyperhidros på olika ställen (tabell 2).

Armhålor

22-årig kvinna

”Jag kan inte ha vilka kläder jag vill. Jag måste alltid planera vad jag ska ha på mig. Det är oftast svarta, löst sittande tröjor. Jag tar med mig extra tröjor i samma färg så att jag kan byta om på jobbet. Ibland lägger jag bandage under armhålorna för att förhindra fläckar. Mina rörelsemönster påverkas. Är rädd för att lyfta armarna. Jag räckte inte upp handen i skolan!”

Händer

12-årig pojke

”När märkte du för första gången att dina händer svettades?”
”Det var på dagis och vi skulle gå i par. Min kompis ville inte hålla mig i handen.”
”Vad är det som stör dig mest nu?”
”Allt jag rör vid blir blött eller att min penna glider i min hand.”
”Finns det något du undviker att göra på grund av att du svettas på händerna?”
”Om det är dans eller något annat på gång i skolan går jag inte dit.”
”Har du eller dina föräldrar pratat med skolan om dina problem?”
”Nej, det vill jag inte.”

Fot

34-årig man

”Mina skor förstörs på en månad och måste sedan slängas eftersom de luktar illa. Jag tycker inte om att åka hem till folk på spontana sätt utan att ha extra strumpor med mig. Det är pinsamt att göra märken på parkettgolvet och jag vill inte ta av mig skorna på jobbet på grund av dålig lukt, men samtidigt svettas jag mer när mina fötter är inneslutna. Det är en catch 22. En gång var mina fötter nära att frysa eftersom jag fortsatte att svettas trots att det var kallt ute.”

Groins/Glutes

22-årig kvinna

”Jag bär mörka jeans eftersom jag är rädd för att blöta ner mina underkläder och byxor genom. Jag vägrar att sitta på plaststolar eftersom risken är stor att det blir fläckar. Jag vill inte träffa en man eftersom jag känner att det skulle vara otänkbart att ha sex.”

Torso

60-årig man

”Jag svettas över hela kroppen men det absolut värsta är svetten från rygg och bröst. Att ständigt vara våt och klibbig är oskönt. På sommaren kan jag blöta igenom en jacka om jag inte planerar noga. På morgonen duschar jag så kallt som möjligt för att undvika att svettas efteråt. Sedan åker jag till jobbet med bil och är alltid ute i god tid så att jag hinner svettas efteråt och byta tröja. Problemet är när det är spontana möten eller när man måste skynda sig iväg. Då kan jag inte längre planera.”

Ansikte/huvud

75-årig kvinna

”Jag var 51 år när jag började klimakteriet men mina svårigheter började för 4-5 år sedan. Det rann bokstavligen från pannan ner på ansiktet vid minsta lilla ansträngning. Och mitt hår såg ut som om jag just hade kommit ut ur duschen. Jag gick till min gynekolog och fick hormoner som jag har tagit fram till nu, även om de faktiskt inte hjälper. Jag kan inte shoppa, dammsuga eller ta en promenad utan att det går. På sommaren behöver jag bara sitta stilla för att den ska starta. Mitt liv känns hopplöst.”

45-årig man

”Folk tror att jag är osäker och nervös när mitt ansikte svettas, men jag känner mig inte osäker – tvärtom. Min mamma och min mormor hade samma problem med svettning från huvudet. Jag har behandlats med olika psykofarmaka och har gått i terapi men det har inte fungerat. Jag har nu blivit befordrad till avdelningschef men har avböjt eftersom jag skulle stå mycket mer i centrum för uppmärksamheten. Det känns helt enkelt jävligt hemskt!”

Tabell 2: Typiska patientberättelser från dem som besökt Hidrosis Clinic, Stockholm. Med validerade instrument som DLQI för att mäta livskvalitet kan patienternas lidande objektiveras, behandlingar kan utvärderas och resultaten kan relateras till andra sjukdomar (se figur 3). Tabellen är återgiven med tillstånd från Läkartidningen2.

Sekundär hyperhidros

Sekundär hyperhidros kan involvera flera specialiteter (tabell 3). En liten mängd anamnestiska uppgifter räcker oftast för att skilja mellan primär och sekundär hyperhidros (tabell 1), men ibland är anamnes och status i diagnostiken otillräckliga och det är då det blir relevant att ta prover och göra ytterligare undersökningar.

Dermatologi

Eccrine nevus

Idiopatisk unilateral fokal hyperhidros

Vaskulärt. deformities

Pretibial myxoedema

Gynecology

Postmenopausal hyperhidrosis

Iatrogenic

Medicines:

– metadon eller andra opiater

– kolinergika som galantamin

– SSRI:er

– med flera läkemedel

Infektion

Brucellos

HIV

Chronisk malaria

TBC

Endocarditis

With several infectious diseases

Surgery

Compensatory hyperhidros efter sympatektomi

Medicin

Diabetes (hyperhidros på grund av neuropati eller hypoglykemi)

Endokrina sjukdomar:

• acromegaly

• pheochromocytoma

• hyperthyroidism

• hypogonadism

• insulinoma

Heart failure

Obesity

Neurology

Central or peripheral lesion

Harlequin syndrome

Horner’s syndrome

Compensatory hyperhidrosis

Ross syndrome

Parkinson’s

Polyneuropathies

Oncology

Carcinoid

Lymphoma

With several malignancies

Orthopedics

Hyperhidrosis from amputation stump

Psychiatry

Anxiety disorder

Psychotropic drugs

Social phobia

Ear, näsa och hals

Freys syndrom

Tabell 3: Sekundär hyperhidros inbegriper diagnoser från flera specialiteter. I tabellen följer exempel på orsaker till sekundär hyperhidros som är viktiga att känna till när man bedömer patienter med hyperhidros. Tabellen är återgiven med tillstånd från Läkartidningen2.

Sekundär allmän hyperhidros

Med allmän hyperhidros kan det vara svårt att klargöra om det är primär eller sekundär. En lång anamnes utan tecken på annan sjukdom tyder starkt på att det inte är en endokrin, infektiös eller malign sjukdom.

Om det finns en kort anamnes frågar man om det finns B-symtom, medicinering har nyligen påbörjats, det finns tecken på endokrin sjukdom eller klimakteriet har börjat. Om det inte finns några tecken på sjukdom men det finns en kort anamnes rekommenderas en mindre screening med SR, CRP, blodstatus, lever- och sköldkörtelprov, IGF 1 (akromegali), metanefriner i plasma (feokromocytom) och lungröntgen. Om det finns B andra symtom än svettning i anamnesen sker ytterligare och mer riktade undersökningar.

Hos män kan låga testosteronnivåer leda till allmän hyperhidros, men andra symtom som förlust av libido eller erektionsproblem kan ge diagnostisk vägledning10.

Fetma är sällan orsaken till allmän hyperhidros men kan vara en försämrande faktor.

Flera läkemedel kan orsaka ökad svettning som biverkning och SSRI och opioider är de vanligast rapporterade. Av opioiderna är metadon särskilt problematiskt.

Polyneuropatier där de sudomotoriska nerverna är skadade orsakar mindre svettning från extremiteterna och kompensatorisk svettning från huvud och bål. Denna kompensatoriska svettning kan misstolkas som primär allmän hyperhidros. Polyneuropatin kan vara känd som hos en diabetiker men kan också upptäckas vid en undersökning och måste då utredas och behandlas om möjligt.

Svettningar på dagen och natten är ett delsymtom i samband med klimakteriet hos många kvinnor. Medan andra klimakteriebesvär försvinner fortsätter svettningen hos en betydande andel av kvinnorna. Så många som 10 procent av alla kvinnor lider av postmenopausal hyperhidros 10 år efter klimakteriet11.

Svettning vid ångestsyndrom eller social fobi kan förklaras av en plötslig, kraftig aktivering av de sympatiska nerverna. Tjugo års erfarenhet av hyperhidrospatienter har lärt oss att hyperhidros sällan i första hand beror på ångestsyndrom; däremot kan hyperhidros leda till ångest, hjärtklappning och flyktbeteende. Den psykiatriska störningen hos patienter med DSM IV-diagnostiserad generaliserad ångest (SAD) och axillär hyperhidros förbättrades efter att svetten från armhålorna avlägsnats med botulinumtoxin12. Det innebär att patienter med ångestsymtom och hyperhidros naturligtvis bör få tidig hjälp med sin somatiska störning.

Sekundär regional/asymmetrisk hyperhidros

Regional eller asymmetrisk svettning är en stark indikation på sekundär hyperhidros och en underliggande diagnos bör sökas. Förlust av svettning från ett område av kroppen kan orsaka ökad svettning från ett annat. Denna ”kompensatoriska” hyperhidros uppmärksammades i svenska massmedier på 1990-talet när de vanligare sympatektomierna för hyperhidros debatterades. Händerna hos de patienter som genomgick operationen blev visserligen torra men majoriteten svettades istället under bröstvårtorna. Många av dessa iatrogent skadade patienter kan nu få hjälp med botulinumtoxin, ibland i kombination med antikolinergika (se fallbeskrivning).

Horners syndrom med förlust av svettning från ena sidan av ansiktet kan ge upphov till kompensatorisk hyperhidros från den kontralaterala sidan. Vid regional hyperhidros är det viktigt att undersöka den kontralaterala sidan med avseende på bristsymptom!

Ovanlig asymmetrisk svettning ses vid idiopatisk unilateral fokal hyperhidros. Attacker av riklig svettning uppstår från ett avgränsat område, vanligen i pannan eller på ovansidan av ena handleden. Patienten upplever detta som mycket besvärligt. Det finns inget att notera av resultatet av en neurologisk undersökning men PAD från en hudbiopsi kan visa en bild som är förenlig med ekkrin nevus13.

Fallbeskrivning. Post-sympatektomi Kompensatorisk hyperhidros

”66-årig man som har haft kompensatorisk svettning i många år efter en sympatektomi på 1970-talet. Efter mindre ansträngning som att gå för att hinna med bussen eller dammsuga rinner svetten från hans torso under bröstvårtorna. Ibland kommer svetten när han sitter stilla utan någon egentlig anledning. Har aldrig haft riktigt torr överkropp eller armhålor sedan operationen på 1970-talet. Gick till Hidrosis Clinic, Stockholm”.

Fick botulinumtoxininjektioner i armhålorna och bålen. Vid första återbesöket tre veckor efter injektionerna visade patienten en tydlig förbättring. DLQI sjönk från 23 till 11. Började med antikolinergika och vid ett återbesök en vecka senare var patienten helt torr! DLQI hade sjunkit ytterligare till 1. Patienten kunde nu anstränga sig utan att svettas i överkroppen. Fallbeskrivningen är återgiven med tillstånd från Läkartidningen2.

Bild 1: Vid första besöket på Hidrosis Clinic, Stockholm, var patientens tröja våt under det denerverade området. Normalt var de thorakala ganglierna 2/3 (och 4) sympatektomerade. Detta innebär torr ovanför och våt under bröstvårtorna.

Bild 2: Efter behandling med botulinumtoxin och antikolinergika var patientens överkropp helt torr, även efter ansträngning.

Nattsvettningar

Många patienter beskriver nattsvettningar som ganska plågsamma. Blöta sängkläder stör nattsömnen. Nattliga svettningar kan vara förknippade med klimakteriet, infektioner, malignitet eller endokrina sjukdomar. Samtidigt är det inte ovanligt att nattsvettningar förekommer utan en allvarlig bakomliggande orsak14. Fluktuerande sömndjup på grund av sömnapné, smärtor, rastlösa ben etc. verkar påverka termoregleringen. Orsaken till sömnapné med nattliga svettningar bör undersökas15. Enligt vår erfarenhet har vissa patienter som har nattsvett tillsammans med smärtor eller mardrömmar med ytlig, fragmenterad sömn som följd ofta god effekt av 10-30 mg amitriptylin på natten. Antikolinergika med lång halveringstid, t.ex. 2 mg tolterodin nattetid, kan också vara av värde.

Matutlöst (gustatorisk) svettning

Runt munnen och näsan finns en evolutionär rest av parasympatiska fibrer som innerverar svettkörtlar. Den fysiologiska gustatoriska reflexen involverar sensoriska fibrer från tungan (trigeminus) som är kopplade till ganglion pterygopalatinus och parasympatiska fibrer som innerverar oronasala svettkörtlar. Alla vet att man svettas i ansiktet när man äter starkt kryddad mat.

Patologisk gustatorisk hyperhidros beror på sympatisk denervering av svettkörtlarna i kinden med reinnervering från de parasympatiska fibrerna som normalt innerverar oronasala spottkörtlar och/eller svettkörtlar. Denna gustatoriska hyperhidros ses efter operationer av spottkörtlarna och kallas då Freys syndrom eller efter sympatektomier. Skador på sympatiska sudomotoriska nerver kan också bero på sjukdomar som diabetisk neuropati eller intrathorakala expansiva processer med gustatorisk hyperhidros som följd.

Bedömning av patienten

Diagnostisera tillstånd som ligger till grund för sekundär hyperhidros. Om anamnesen visar på primär hyperhidros behöver inga prover tas (tabell 1).

Har det något samband med att starta ett läkemedel? Finns det ett samband med en operation? Sympatektomi med kompensatorisk hyperhidros eller spottkörteloperation med efterföljande matutlöst (gustatorisk) svettning i ansiktet (Freys syndrom)?

Om det finns ett B-symtom, gör en riktad utredning specifikt för malignitet och infektion. Om det finns en denervation bör man misstänka kompensatorisk svettning. Om det finns asymmetrisk svettning bör man alltid misstänka en neurologisk orsak. Undersök den hyperhidrotiska sidan och den kontralaterala där det inte är ovanligt att den är anhidrotisk (t.ex. vid Horners syndrom).

Förstå patientens behov. Titta på alla platser som patienten besväras av och prioritera sedan de platser som stör patienten mest. Nattsvettningar kan vara ett stort problem för vissa och måste också frågas om. När patientens prioriteringar har lyfts fram ska en behandlingsplan upprättas; vilka områden kan behandlas med botulinumtoxin? Om det finns kvarstående områden som inte kan behandlas med botulinumtoxin kan antikolinergika påbörjas. Om det finns nattsvettningar bör även dessa behandlas om möjligt.

Fördelar och nackdelar med olika behandlingar bör anges före behandling.

Behandlingsöversikt

Avhängigt av lokaliseringen av hyperhidros finns det varierande behandlingsalternativ. Behandlingen bör anpassas individuellt med hänsyn till kontraindikationer och terapisvikt etc. Tillgängligheten av läkemedel kan skilja sig åt mellan olika länder på grund av bristande godkännande från myndigheterna. Olika behandlingsalternativ beskrivs nedan och i tabell 4 visas rekommendationer baserade på de kliniska riktlinjerna från International Hyperhidrosis Society16 , rekommendationer från Multi-Specialty Working Group of the Recognition, Diagnosis and Treatment of Primary Focal Hyperhidrosis17 och Botulinum Toxin Treatment of Autonomic Disorders:

Topisk behandling

Topisk behandling, t.ex. aluminiumklorid (AlCl), bör prövas vid all lokaliserad hyperhidros16,17. Applicering kan dock vara svårt på hårbotten på grund av hårig hud. AlCl reagerar med proteiner i svettkanalen och bildar ett mekaniskt hinder som förhindrar svettning. Lösningen appliceras på helt torr hud en gång i veckan eller oftare, helst när man går till sängs och låter den verka över natten. Vissa patienter har problem med att använda lösningen på grund av hudirritation.

Botulinumtoxin typ A (BTX A)

Intramal, lokal injektion med BTX A utgör en mycket effektiv behandling. Stora, randomiserade multicenterstudier har ägt rum avseende indikationen axillär hyperhidros19,20 och flera studier har även visat god effekt för andra platser21-29. BTX A orsakar lokal kemisk denervation genom att förhindra frisättning av acetylkolin. Effektens varaktighet skiljer sig åt mellan individer och behandlingen behöver vanligtvis upprepas 1-4 gånger per år. De vanligaste rapporterade biverkningarna är torrhet i huden och lätt muskelsvaghet. Eventuella biverkningar är vanligtvis lokala, övergående och milda.

Botulinumtoxin typ B (BTX B)

Mekanismen för BTX B liknar den för BTX A men effekten på α-motoriska neuroner till musklerna tycks vara mycket mindre eftersom 50-100 gånger högre doser behövs för att behandla cervikal dystoni. Ny forskning visar dock att BTX B i större utsträckning kan spädas ut till en låg koncentration och att den svetthämmande effekten av 1 U BTX A motsvarar 1-2 U BTX B30,31.

Dessa forskningsresultat har genererat möjligheter att administrera behandlingen till stora områden eller områden där det finns en stor risk för lokala muskulära biverkningar, som i handflatorna eller i ansiktet32,33. Patienter med kraniofacial hyperhidros33, allmän hyperhidros eller postmenopausal hyperhidros där östrogen genom munnen är olämpligt eller ineffektivt kan få behandling med relativt små doser BTX B. Händerna hos barn, musiker eller andra där lokal muskelsvaghet inte är acceptabel kan också behandlas med BTX B med liten risk för biverkningar34. På gruppbasis kan effektdurationen vara något kortare efter behandling med BTX B jämfört med BTX A, men inte för alla individer.

Iontophores

Iontophores kan vara ett alternativ vid behandling av palmar/plantar hyperhidros. Ioner transporteras till svettkanalerna med hjälp av en svag ström och orsakar ett hinder i den yttersta delen av svettkanalen. Inledningsvis administreras behandlingen 3-4 gånger per vecka under 20-30 minuter vid varje tillfälle. Intervallet förlängs sedan och anpassas individuellt med 1-4 behandlingar som vanligtvis krävs per månad. Behandlingen är tidskrävande för patienten.

Mikrovågstermolys

Under de senaste åren har en icke-invasiv metod som orsakar lokal förstörelse av svettkörtlar med hjälp av mikrovågor (miraDry®) utvecklats med tillfredsställande och permanenta resultat35. Andra invasiva eller minimalt invasiva metoder finns tillgängliga för isolerad axillär hyperhidros om miraDry® är kontraindicerat.

Systemiska läkemedel

Diverse typer av orala antikolinerga läkemedel kan fungera bra vid multifokal hyperhidros och tillsammans med BTX leda till additiva effekter. Monoterapi har i allmänhet en otillräcklig effekt. På grund av den systemiska påverkan är risken för biverkningar större jämfört med lokal behandling. Muntorrhet är mycket vanligt förekommande, dessutom förekommer urinretention, torra ögon och ackommodationsstörningar. Indikationer på en ökad risk för demens vid högre kumulativ användning av antikolinerga läkemedel har lett till ett krav på ökad medvetenhet om de potentiella riskerna med användning av antikolinerga läkemedel och på att minska användningen av dem över tid (36). I små studier har perorala preparat som kalciumkanalblockerare eller kolsyreanhydrashämmare (direkt effekt på svettkörtlarnas kalciumkanaler eller kolsyreanhydrase) och klonidin visat sig ha effekt och kan prövas.

Endoskopisk thoraxsympatektomi (ETS)

På grund av frekvensen av allvarliga och irreversibla biverkningar utförs ETS inte längre i Sverige. Biverkningsprofilen är ogynnsam med akuta och kroniska biverkningar. Den vanligaste av de rapporterade biverkningarna är kompensatorisk svettning (incidens 80-95 % har rapporterats i flera studier) och kan utgöra ett livslångt handikapp, vilket för många är en betydligt större störning än den som motiverade operationen (se fallbeskrivning)37,38.

I länder där ETS fortfarande utförs måste patienterna väljas ut med omsorg och utbildas så att de till fullo förstår möjligheten till begränsad effekt och riskerna för komplikationer, inklusive, men inte begränsat till, kompensatorisk svettning16. Denna behandling bör vara det sista alternativet16,17.

Tabell 4: Behandlingsrekommendationer baserade på de kliniska riktlinjerna från International Hyperhidrosis society16 , rekommendationer från Multi-Specialty Working Group of the Recognition, Diagnosis and Treatment of Primary Focal Hyperhidrosis17 och Botulinum Toxin Treatment of Autonomic Disorders: Focal Hyperhidrosis and Sialorrhea18..

† Applicering på hårbotten kan vara svårt på grund av hårig hud.

*I länder där endoskopisk thoraxsympatektomi (ETS) fortfarande utförs måste patienterna väljas ut noggrant och utbildas för att fullt ut förstå möjligheten till begränsad effekt och riskerna för komplikationer, inklusive, men inte begränsat till, kompenserande svettning16.

Slutsats

Hyperhidros är en utbredd sjukdom som vanligtvis är idiopatisk men kan vara sekundär till sjukdomar som berör flera specialiteter. Undersökningar visar att det finns en stark negativ inverkan på livskvaliteten hos patienter med hyperhidros. Med dagens behandlingsmetoder kan en individuellt anpassad terapi leda till mycket goda resultat.

1. Schlereth T, Dieterich M, Birklein F. Hyperhidrosis–causes and treatment of enhanced sweating. Deutsches Arzteblatt international. 2009 Jan;106(3):32-7.
2. Swartling C, Brismar K, Aquilonius SM, Naver H, Rystedt A, Rosell K. . Lakartidningen. 2011 Nov 23-29;108(47):2428-32.
3. Grammer K, Fink B, Neave N. Human pheromones and sexual attraction. European journal of obstetrics, gynecology and reproductive biology. 2005 Feb 1;118(2):135-42.
4. Iwase S, Ikeda T, Kitazawa H, Hakusui S, Sugenoya J, Mano T. Altered response in cutaneous sympathetic outflow to mental and thermal stimuli in primary palmoplantar hyperhidrosis. Journal of the autonomic nervous system. 1997 Jun 6;64(2-3):65-73.
5. Strutton DR, Kowalski JW, Glaser DA, Stang PE. USA:s prevalens av hyperhidros och inverkan på personer med axillär hyperhidros: resultat från en nationell undersökning. Journal of the American Academy of Dermatology. 2004 Aug;51(2):241-8.
6. Kaufmann H, Saadia D, Polin C, Hague S, Singleton A, Singleton A. Primary hyperhidrosis–evidence for autosomal dominant inheritance. Clin Auton Res. 2003 Apr;13(2):96-8.
7. Kim WO, Kil HK, Yoon KB, Yoo JH. Behandling av generaliserad hyperhidros med oxybutynin hos postmenopausala patienter. Acta dermato-venereologica. 2010 May;90(3):291-3.
8. Hongbo Y, Thomas CL, Harrison MA, Salek MS, Finlay AY. Att omsätta vetenskapen om livskvalitet i praktiken: Vad betyder resultaten från dermatologins livskvalitetsindex för livskvalitet? Journal of Investigative Dermatology. 2005 Oct;125(4):659-64.
9. Swartling C, Rystedt A, Brismar K, Naver H, Norman P, Dizdarevic A. . Ugeskrift för laeger. 2016 Feb 8;178(6):V04150291.
10. Vermeulen A. Diagnos av partiell androgenbrist hos den åldrande mannen. Annales d’endocrinologie. 2003 Apr;64(2):109-14.
11. Berg G, Gottwall T, Hammar M, Lindgren R. Climacteric symptoms among women aged 60-62 in Linkoping, Sweden, in 1986. Maturitas. 1988 Oct;10(3):193-9.
12. Connor KM, Cook JL, Davidson JR. Botulinumtoxinbehandling av social ångeststörning med hyperhidros: en placebokontrollerad dubbelblind studie. Journal of clinical psychiatry (tidskrift för klinisk psykiatri). 2006 Jan;67(1):30-6.
13. Kreyden OP, Schmid-Grendelmeier P, Burg G. Idiopathic localized unilateral hyperhidrosis: case report of successful treatment with botulinum toxin type A and review of the literature. Archives of dermatology. 2001 Dec;137(12):1622-5.
14. Mold JW, Roberts M, Aboshady HM. Prevalens och prediktorer av nattliga svettningar, dagssvettningar och värmevallningar hos äldre primärvårdspatienter: en OKPRN-studie. Annals of family medicine. 2004 Sep-Oct;2(5):391-7.
15. Kiely JL, Murphy M, McNicholas WT. Subjektiv effekt av nasal CPAP-behandling vid obstruktivt sömnapnésyndrom: en prospektiv kontrollerad studie. Eur Respir J. 1999 May;13(5):1086-90.
16. International Hyperhidrosis Society. Algoritmer för hyperhidros. http://www.sweathelp.org/treatments-hcp/clinical-guidelines.html .
17. Hornberger J, Grimes K, Naumann M, Glaser DA, Lowe NJ, Naver H, et al. Recognition, diagnosis, and treatment of primary focal hyperhidrosis. Journal of the American Academy of Dermatology. 2004 Aug;51(2):274-86.
18. Hosp C, Naumann MK, Hamm H. Botulinum Toxin Treatment of Autonomic Disorders: Focal Hyperhidrosis and Sialorrhea. Seminarier i neurologi. 2016 Feb;36(1):20-8.
19. Heckmann M, Ceballos-Baumann AO, Plewig G. Botulinumtoxin A för axillär hyperhidros (överdriven svettning). The New England Journal of Medicine. 2001 Feb 15;344(7):488-93.
20. Naumann M, Lowe NJ. Botulinumtoxin typ A vid behandling av bilateral primär axillär hyperhidros: randomiserad, parallellgrupp, dubbelblind, placebokontrollerad studie. BMJ (Clinical research ed. 2001 Sep 15;323(7313):596-9.
21. Schnider P, Binder M, Auff E, Kittler H, Berger T, Wolff K. Double-blind trial of botulinum A toxin for the treatment of focal hyperhidrosis of the palms. The British journal of dermatology. 1997 Apr;136(4):548-52.
22. Lowe NJ, Yamauchi PS, Lask GP, Patnaik R, Iyer S. Efficacy and safety of botulinum toxin type a in the treatment of palmar hyperhidrosis: a double-blind, randomized, placebo-controlled study. Dermatol Surg. 2002 Sep;28(9):822-7.
23. Campanati A, Bernardini ML, Gesuita R, Offidani A. Plantar fokal idiopatisk hyperhidros och botulinumtoxin: en pilotstudie. Eur J Dermatol. 2007 Jan-Feb;17(1):52-4.
24. Vadoud-Seyedi J. Treatment of plantar hyperhidrosis with botulinum toxin type A. International journal of dermatology. 2004 Dec;43(12):969-71.
25. Hexsel DM, Dal’forno T, Hexsel CL. Inguinal eller Hexsels hyperhidros. Clinics in dermatology. 2004 Jan-Feb;22(1):53-9.
26. Kim WO, Kil HK, Yoon KB, Noh KU. Botulinumtoxin: en behandling för kompensatorisk hyperhidros i bålen. Dermatol Surg. 2009 May;35(5):833-8; diskussion 8.
27. Ferraro G, Altieri A, Grella E, D’Andrea F. Botulinumtoxin: 28 patienter drabbade av Freys syndrom som behandlades med intradermala injektioner. Plastisk och rekonstruktiv kirurgi. 2005 Jan;115(1):344-5
28. Kinkelin I, Hund M, Naumann M, Hamm H. Effektiv behandling av frontal hyperhidros med botulinumtoxin A. The British journal of dermatology. 2000 Oct;143(4):824-7.
29. Naver H, Swartling C, Aquilonius SM. Behandling av fokal hyperhidros med botulinumtoxin typ A. Kort översikt över metodik och två års erfarenhet. Eur J Neurol. 1999;6 (suppl 4):S117-20.
30. Rystedt A, Swartling C, Naver H. Anhidrotisk effekt av intradermala injektioner av botulinumtoxin: en jämförelse av olika produkter och koncentrationer. Acta dermato-venereologica. 2008;88(3):229-33.
31. Rystedt A, Karlqvist M, Bertilsson M, Naver H, Swartling C. Effect of botulinum toxin concentration on reduction in sweating: a randomized, double-blind study. Acta dermato-venereologica. 2013 Nov;93(6):674-8.
32. Swartling C, Farnstrand C, Abt G, Stalberg E, Naver H. Side-effects of intradermal injections of botulinum A toxin in the treatment of palmar hyperhidrosis: a neurophysiological study. Eur J Neurol. 2001 Sep;8(5):451-6.
33. Karlqvist M, Rosell K, Rystedt A, Hymnelius K, Swartling C. Botulinum toxin B in the treatment of craniofacial hyperhidrosis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2013 Oct 3.
34. Rosell K, Hymnelius K, Swartling C. Botulinumtoxin typ a och B förbättrar livskvaliteten hos patienter med axillär och palmar hyperhidros. Acta dermato-venereologica. 2013 May 2;93(3):335-9.
35. Hong HC, Lupin M, O’Shaughnessy KF. Klinisk utvärdering av en mikrovågsapparat för behandling av axillär hyperhidros. Dermatol Surg. 2012 May;38(5):728-35. PubMed PMID: 22452511.
36. Gray SL, Anderson ML, Dublin S, Hanlon JT, Hubbard R, Walker R, et al. Cumulative use of strong anticholinergics and incident dementia: a prospective cohort study. JAMA internal medicine. 2015 Mar;175(3):401-7. PubMed PMID: 25621434.
37. Furlan AD, Mailis A, Papagapiou M. Betalar vi ett högt pris för kirurgisk sympatektomi? En systematisk litteraturgenomgång av sena komplikationer. The journal of pain : official journal of the American Pain Society. 2000 Winter;1(4):245-57.
38. Walles T, Somuncuoglu G, Steger V, Veit S, Friedel G. Long-term efficiency of endoscopic thoracic sympaticotomy: survey 10 years after surgery. Interaktiv kardiovaskulär- och thoraxkirurgi. 2009 Jan;8(1):54-7