En 35-årig kvinna kom till vår klinik med en oro för ”inåtväxande tånaglar”. Patienten rapporterade smärta och inflammation kring första, andra och tredje tånageln på höger fot samt andra tånageln på vänster fot. Hon rapporterade att hennes högra andra tånagel hade fallit av flera gånger. Patienten förnekade att hon hade haft ett trauma. Dessutom berättade hon om förtjockning och missfärgning av båda stortånaglarna. Tidigare behandling omfattade en kur med oral azitromycin som skrevs ut av hennes primärvårdsläkare. Patienten rapporterade ingen förbättring med oral antibiotikabehandling.

Den fysiska undersökningen visade onycholys av den andra tånageln med hyperkeratos av nagelbädden. Halluxnaglarna var gula, tjocka och dystrofa. Den andra nageln på vänster fot uppvisade en tvärgående depression, vilket överensstämde med Beau’s linjer. Det fanns periunguala erytem, framträdande kapillärer i nagelfalsen och kärlsammandragningar i proximala, mediala och laterala nagelfalsen på de drabbade fingrarna. Det fanns smärta vid palpation av alla drabbade nagelplattor och intilliggande mjukvävnad. Naglarna uppvisade inga inåtväxande nagelränder eller tecken på bakteriell infektion. Förutom dessa nagelförändringar hade patienten mörkt missfärgade, ömma papler närvarande på fotens dorsum bilateralt.

Patientens tidigare sjukdomshistoria omfattade systemisk lupus erythematosus (SLE) och discoid lupus erythematosus (DLE). Symtom relaterade till hennes systemiska lupus erythematosus omfattade ett malärt ansiktsutslag, discoida hudlesioner, nefrit, arthralgi och Raynauds fenomen. Vid tidpunkten för den kliniska presentationen vårdades patienten av en reumatolog och en dermatolog och fick behandling bestående av belimumab och prednison för systemisk lupus erythematosus och intralesionella triamcinoloninjektioner för discoid lupus erythematosus.

Vad du bör veta om lupus erythematosus

Systemisk lupus erythematosus är en systemisk autoimmun sjukdom som beror på polyklonal B-cellsaktivering och produktion av autoantikroppar. Sjukdomen uppträder oftast hos kvinnor i barnafödande ålder. Sjukdomen har ett extremt varierande spektrum av kliniska presentationer som sträcker sig från begränsad kutan sjukdom (kutan lupus erythematosus) till potentiellt dödliga systemiska manifestationer som uremi eller progressivt engagemang i centrala nervsystemet.1 Den klassiska triaden av systemisk lupus erythematosus innefattar feber, ledsmärta och utslag.1,2

Cutaneous lupus erythematosus (CLE) drabbar huden och dermala strukturer, inklusive hår och naglar. Kutan lupus erythematosus kan delas in i hudförändringar som histologiskt är specifika för lupus erythematosus och sådana som är ospecifika. Dessutom kan man dela in kutan lupus erythematosus i akuta, subakuta och kroniska eller discoida lupus erythematosus-subtyper. Kutan lupus erythematosus kan förekomma isolerat eller vara associerad med systemisk sjukdom. Det vanligaste är att akut kutan lupus erythematosus är förknippad med systemisk sjukdom, medan kronisk discoid lupus uppträder utan underliggande organpåverkan. Healy och kollegor rapporterar endast en femprocentig andel av progression av discoid lupus erythematosus till systemisk lupus erythematosus.3

Vad litteraturen avslöjar om nagelavvikelser vid systemisk lupus erythematosus

Antaliga störningar av nagel och nagelapparat uppges förekomma i samband med systemisk lupus erythematosus. Nagelförändringar förekommer hos över 25 procent av patienterna med systemisk lupus erythematosus.4,5 Onycholys och hyperkeratos i nagelbädden är de vanligaste nagelstörningarna i samband med systemisk lupus erythematosus.4 Hyperkeratos i nagelbädden är förknippad med discoid lupus erythematosus. Periungualt erytem med framträdande nagelfalskapillärer, vaskulär infarkt och röda lunulae är andra vanliga kännetecken för systemisk lupus erythematosus.6-8 Andra mindre frekventa nagelavvikelser i samband med systemisk lupus erythematosus är bl.a. splitterblödning, pincer nail deformity, leukonyki och Beau’s lines.6,9-11 Systemisk lupus erythematosus-associerade nagelavvikelser förekommer ofta hos patienter som också har Raynauds fenomen och slemhinnesulcerationer.5

Raynauds fenomen är vanligt i samband med systemisk lupus erythematosus och kan påverka fingrarna, särskilt i kallare klimat. Raynauds fenomen kan bidra till periungual missfärgning och smärta. Vaskulopati är ett annat vanligt inslag vid systemisk lupus erythematosus som kan påverka nageln och nagelenheten. Vaskulopatiska lesioner i nagelenheten kan uppstå sekundärt till blodkärlsinfarkt och/eller kutan blödning i nagelfalsen. Dessa störningar beror på vaskulit eller trombos av trombocyter i de små digitala kärlen.12
Histopatologisk analys av de nagelfalsar som drabbats av lupus erythematosus visar på ett flertal förändringar, bland annat hyperkeratos, degeneration av basalcellsskiktet, lymfocytärt infiltrat i dermis, ödem och kapillär dilatation.12 Förändringar i nagelbädden inkluderar hyperorthokeratos, utveckling av ett granulärt cellskikt, basalcellsödem och hyalinkroppar.12 Dessa histopatologiska förändringar är inte diagnostiska för lupus erythematosus och biopsi av nagelbädd och nagelapparat är inte rutinmässig vid utredning av lupus erythematosus. Biopsi kan dock vara fördelaktigt när det gäller att skilja lupusinducerad nagelpatologi från läkemedelsinducerad eller andra vanliga nagelavvikelser.

Relevanta insikter om behandling och prognos

Prognosen för systemisk lupus erythematosus är mycket varierande. Sjukdomens svårighetsgrad kan variera från godartad till snabbt progressiv och potentiellt dödlig. Systemisk lupus erythematosus kan ha perioder av vila och utbrott under patientens hela livstid. Isolerad hud- och muskuloskeletalt engagemang är förknippat med mildare sjukdom och en högre överlevnadsfrekvens jämfört med individer med engagemang i njurarna och centrala nervsystemet.13,14 Hud- och nagelsjukdomar återspeglar vanligtvis den underliggande sjukdomsaktiviteten vid systemisk lupus erythematosus, med försämrad hud- och nagelpatologi vid mer aktiva sjukdomstillstånd.12 Splitterblödningar är den spikförändring som är närmast kopplad till sjukdomsaktivitet.15

Bearbetning av det underliggande tillståndet är den viktigaste grunden för behandling av kutana störningar i samband med systemisk lupus erythematosus. Standardbehandling av systemisk lupus erythematosus omfattar steroider samt icke-biologiska sjukdomsmodifierande antireumatiska läkemedel (DMARDS) såsom hydroxiklorokin, azathioprin och metotrexat. Två biologiska DMARD-behandlingar, belimumab (Benlysta®, GlaxoSmithKline) och rituximab (Rituxan®, Genentech), har visat sig vara effektiva vid behandling av lupus erythematosus. Belimumab är en B-lymfocytstimuleringshämmare som minskar sjukdomsaktivitet, skov och steroidanvändning.16 Rituximab, en chimär monoklonal antikropp mot CD20 på B-celler som utlöser celldöd, har också visat sig vara fördelaktigt vid behandling av refraktära fall av systemisk lupus erythematosus.17

Samtidigt som det finns många behandlingsmetoder för nagelpatologi i samband med systemisk lupus erythematosus finns det en brist på forskning som undersöker effekten av dessa alternativ.

Vanhooteghem och kollegor fann att systemiska kortikosteroider, retinoider och antimalarialäkemedel var effektiva när det gällde att lösa nagelbäddshyperkeratos hos en patient med systemisk lupus erythematosus och discoid lupus erythematosus.18 Skyddsåtgärder, inklusive undvikande av kyla och rökstopp, kan hjälpa vid Raynauds fenomen och vaskulopatiska hud- och nagelförändringar. Vasodilatorer och hämmare av trombocytaggregation såsom aspirin och nifedipin kan vara effektiva för att förbättra det digitala blodflödet.12

I slutsats

Det är svårt att med säkerhet fastställa etiologin för många sjukdomar i nagel och nagelapparat som är associerade med systemisk lupus erythematosus. Immunosuppressiva läkemedel som används för behandling av systemisk lupus erythematosus kan predisponera patienterna för bakterie- och svampinfektioner i nageln och omgivande mjukvävnader. Andra vanliga, orelaterade nagelsjukdomar kan också ha liknande egenskaper. Trots detta kan systemisk lupus erythematosus-associerade nagel- och nagelapparatsstörningar vara viktiga indikatorer på sjukdom och återspeglingar av underliggande sjukdomsaktivitet.

Dr Hoffman är överläkare på avdelningen för ortopedi vid Denver Health Medical Center. Hon är biträdande professor vid avdelningen för ortopedi vid University of Colorado School of Medicine. Hon är behandlande läkare vid Highland/Presbyterian St. Luke’s Medical Center Residency Program.