Introduktion

Typ 2-diabetes är den vanligaste formen av sjukdomen och står för 90 % av fallen i världen (World Health Organization, 2011). I februari 2014 fanns det 3,2 miljoner personer med sjukdomen i Storbritannien, en ökning med 163 000 personer jämfört med 2012, vilket innebär att typ 2-diabetes för närvarande drabbar 5 % av den vuxna befolkningen. Detta är den största årliga ökningen av diagnoser av sjukdomen sedan 2008.

Sjukdomen kan utvecklas upp till 12 år innan den diagnostiseras, eftersom patienterna ofta inte rapporterar att de upplever huvudsymtomen – vanligtvis ökad törst och frekvent urinering – som är mycket mer subtila vid typ 2-diabetes i motsats till deras snabba uppkomst vid typ 1-diabetes (Diabetes UK, 2008). År 2012 uppskattades det att mer än 850 000 vuxna hade odiagnostiserad typ 2-diabetes, vilket innebär att en av 20 personer har sjukdomen, diagnostiserad eller odiagnostiserad (Diabetes UK, 2012).

Högt blodsocker orsakar ett brett spektrum av komplikationer (ruta 1), liksom minskad förväntad livslängd och ökad dödlighet. Om typ 2-diabetes förblir obehandlad eller dåligt hanteras kan dessa allvarliga komplikationer också utvecklas.

Det uppskattas att behandling och hantering av typ 1- och typ 2-diabetes och tillhörande komplikationer tillsammans för närvarande kostar NHS cirka 10 miljarder pund per år att behandla, vilket motsvarar 10 % av dess budget (Hex et al., 2012). Eftersom de flesta personer med sjukdomen har typ 2-diabetes är det en prioritet för NHS att förbättra diagnostik, behandling och hantering av sjukdomen och minska ytterligare komplikationer.

Patofysiologi och orsaker

Typ 2-diabetes uppträder vanligen hos personer över 40 år (Diabetes UK, 2012), även om den också har diagnostiserats hos barn så unga som sju år på grund av fetma och fysisk inaktivitet (Wilson, 2013; Rosenbloom, et al, 2009). Tillståndet utvecklas när kroppen inte kan producera tillräckligt med insulin för att upprätthålla normal glykemisk kontroll. Om fetma också förekommer kan insulin som frisätts som svar på en ökning av blodglukos inte fungera effektivt eftersom överflödigt kroppsfett stör dess vanliga verkan på cellerna; detta kallas insulinresistens (Hauner, 2010).

En rad olika sjukdomar bidrar till utvecklingen av typ 2-diabetes, till exempel metabola syndromet, fettleversjukdom och genetiska faktorer, men fetma är den största riskfaktorn. Den står för 80-85 procent av den totala risken och ligger till grund för den nuvarande världsomspännande epidemin av sjukdomen (Diabetes UK, 2012). Fetma orsakar dock inte typ 2-diabetes – sjukdomen utvecklas hos personer som inte är feta, och de som är feta utvecklar den inte alltid.

Genetiska och miljömässiga faktorer bidrar också till risken att utveckla typ 2-diabetes, vilket innebär att de som har nära familjemedlemmar med sjukdomen löper två till sex gånger större risk än befolkningen i allmänhet att utveckla den (Vaxilliare och Froguel, 2010). Sydasiater löper sex gånger större risk att utveckla typ 2-diabetes än befolkningen i allmänhet, främst i 25-årsåldern, och personer med afrokaribiskt ursprung löper tre gånger större risk att utveckla sjukdomen än vita (Department of Health, 2001).

Tillstånd och symtom

Löpande symtom som överdriven urinutsöndring, ökad törst, ihållande hunger, trötthet, domningar i fötter och ben och förändringar i synen kan vara subtila och därför inte anses vara anmärkningsvärda. Av denna anledning kanske typ 2-diabetes inte diagnostiseras förrän sekundära långsiktiga kom- plikationer, såsom störningar i cirkulationssystemet, ögonsjukdomar eller perifera nervskador, har inträffat.

Hantering av typ 2-diabetes

Hanteringen av typ 2-diabetes bör ta upp alla aspekter av den enskilda patientens livsstil och anpassas till deras specifika glukosproblem och andra hälsoproblem (National Institute for Health and Care Excellence, 2014a). Detta inkluderar kostrådgivning från en lämpligt utbildad hälsovårdspersonal, där nivån för glykerat hemoglobin (HbA1c) kan sättas över det vanliga målet på 6,5 % eftersom patienter som hanteras enbart med kost inte har några tillgängliga medel, t.ex. injicerat insulin, för att sänka blodglukosnivåerna.

Patienterna får lära sig att själv övervaka sina blodglukosnivåer, samt dess betydelse och hur man tolkar sina testresultat. Självkontroll är viktigt för dem som använder antingen glukossänkande läkemedel eller insulin (patienter med typ 2 behöver insulin när glukossänkande läkemedel blir mindre effektiva), så att de kan reagera på eventuella förändringar i glukosnivåerna till följd av sjukdom, medicinering eller livsstilsförändringar.

Patienter som är överviktiga och vars blodsocker inte kontrolleras tillräckligt med enbart kost och motion ordineras det orala biguanidläkemedlet metformin, som också kan användas för att sänka blodsockervärdena hos dem som inte är överviktiga. Läkemedlet har dock gastrointestinala biverkningar och introduceras gradvis för att minimera dessa. Det är kontraindicerat hos patienter med nedsatt njurfunktion och försiktighet krävs för dem med leverdysfunktion eller hjärtsvikt.

För patienter som inte tål metformin eller som inte är överviktiga kan insulinsekretaloger, t.ex. sulfonylureamedel, förskrivas. Acarbose kan användas som ett alternativ om det finns intolerans mot andra glukossänkande läkemedel, medan tiazolidinedioner som pioglitazon kan användas som ett sekundärt glukossänkande läkemedel till metformin i första linjen när HbA1c förblir förhöjt. Insulinbehandling kan kombineras med metformin när glukoskontrollen är otillräcklig (HbA1c >7,5 %), även om patienterna måste göras medvetna om potentiell hypoglykemi och hur den ska behandlas.

Hanteringen av typ 2-diabetes innefattar också årlig mätning av blodtrycket för dem som inte lider av högt blodtryck eller njursjukdom, särskilt när glukoskontrollen är dålig. Andra riskfaktorbedömningar omfattar kardiovaskulär funktion, hantering av blodfetter, införande av antitrombotisk behandling och bedömning av utvecklingen av diabeteskomplikationer, såsom retinopati, neuropati och nefropati.

Dietebyte och viktnedgång

Och även om det finns få bevis för att enbart die- tarieförändring kan ge bot för typ 2-diabetes, visar kliniska prövningar att en kombination av livsstilsförändring och viktnedgång för överviktiga patienter är mycket effektiv när det gäller att vända glukosförsämringen (Ahmad och Crandall, 2010).

Fördelen med att anta en lågkolhydratkost för att uppnå viktnedgång har visats i över 10 år för personer med typ 2-diabetes (Harder et al, 2004; Yip et al, 2001). I USA har ett intensivt program för livsstilsförändring som omfattar en kalori-, kolhydrat- och fettbegränsad diet förebyggt typ 2-diabetes hos överviktiga riskindivider (Mayer-Davis et al, 2004).

I mitt arbete har jag sett fem överviktiga patienter med typ 2-diabetes uppnå reversering av typ 2-diabetes genom kostförändring och regelbunden hjärt- och kärlträning som utövas tre gånger i veckan. Patienterna undvek raffinerade kolhydrater och införlivade regelbunden motion i sina rutiner och uppnådde en genomsnittlig viktminskning på två stenar (under medicinsk övervakning) och ett HbA1c inom det icke-diabetiska intervallet (20- 41 mmol/L). De bibehöll denna status utan användning av metformin eller insulin i genomsnitt fyra år, med varierande anledningar till att de slutade med beteendeförändringen, t.ex. personliga val och ändrade omständigheter. Detta visar dock att personer med fetmarelaterad typ 2-diabetes med medicinsk vägledning kan vända tillståndet och därmed minska risken för livshotande sekundära komplikationer. Minskningen av kroppsvikten måste dock bibehållas; om man återtar vikten återkommer typ 2-diabetes.

Förra studier stöder erfarenheterna från de patienter som diskuteras ovan. Westman et al (2008) fann att med en bibehållen lågkolhydratkost (<20 g per dag i 24 veckor) men ingen kalorirestriktion uppnådde 85 frivilliga med typ 2-diabetes sänkta glukosnivåer och förbättrad glykemisk kontroll. Kost med låg kolhydrathalt är också kost med lågt glykemiskt index eftersom kolhydrater (stärkelse) omvandlas till glukos, vilket höjer blodglukosnivåerna. Kolhydratreduktion eliminerade eller minskade behovet av glukosreducerande medicinering hos moti- vade försökspersoner, vilket leder till slutsatsen att livsstilsförändring förbättrar typ 2-diabetes. Andra studier har visat liknande resultat (Boden et al, 2005; Vernon et al, 2003).

Hälsosamt ätande med minskat kolhydratintag är inte detsamma som att anta en mycket lågkaloridiet (VLCD), eftersom lågkolhydratdieter kan tillåta ett normalt fettintag och därför inte är kalorifattiga. För vissa som har ett kliniskt behov av att snabbt gå ner i vikt, t.ex. överviktiga patienter som väntar på en ledplastikoperation, kan VLCD (<800 kalorier/dag) vara nödvändig. Patienterna bör dock behålla dessa dieter i högst 12 veckor och under medicinsk övervakning (NICE, 2014b), annars är komplikationer som vitamin- och mineralbrist troliga.

Vissa patienter med typ 2-diabetes och sekundära komplikationer skulle inte vara lämpliga för en restriktiv diet, t.ex. de med nedsatt njur- eller leverfunktion, nedsatt hjärtfunktion, ätstörningar eller annan psykopatologi.

I den uppdaterade vägledningen för behandling av fetma rekommenderas att operationer med gastriska band ska erbjudas till fler personer med typ 2-diabetes. Detta bör innebära att den långsiktiga kostnaden för NHS för behandling av diabetes minskar (National Institute for Health and Care Excellence, 2014b). Livsstilsförändring och stadig viktnedgång är dock billigare än kirurgi och undviker risken för kirurgiska komplikationer. Den idealiska strategin är därför att motivera och stödja patienter med typ 2-diabetes att gå ner i vikt genom kost- och livsstilsförändringar där det är möjligt, och att ta itu med de underliggande problem som gör att de äter för mycket.

Slutsats

Överskott av kroppsfett försvårar insulinets verkan på cellerna, vilket resulterar i insulinresistens och höga blodglukosnivåer, så viktnedgång kan förbättra den glykemiska kontrollen hos personer med fetma. Om man uppnår en normal kroppsvikt kan insulinet fungera korrekt, vilket kan eliminera behovet av blodglukossänkande medicinering.

Dietförändringar och träningsrekommendationer har potential att reversera typ 2-diabetes utan de risker som är förknippade med viktminskningsoperationer, men regimerna måste skräddarsys till individuella patienters behov av lämpligt utbildade kliniker. Livsstilsförändring kräver en hög grad av motivation, så patienterna behöver kontinuerligt stöd för att uppnå och bibehålla viktnedgång och för att ta itu med de underliggande problem som har orsakat fetma.