Skrivet av: Richard E. Kinard, M.D.
Bäckenfrakturer, även kallade insufficiensfrakturer, är vanliga osteoporotiska frakturer i bäckenet och förbises eller feldiagnostiseras ofta. Den vanligaste av dessa bäckenfrakturer involverar korsbenet, en så kallad sacral insufficiensfraktur. Även om andra delar av bäckenet kan drabbas av liknande frakturer beskrivs i denna artikel symtom, diagnos och tillgängliga behandlingar för sakrala insufficiensfrakturer.
Problemet
I en sakral insufficiensfraktur är benet försvagat, vanligen på grund av osteoporos, i en sådan utsträckning att det ger vika med endast kroppsvikt eller minimalt trauma. Sacrala insufficiensfrakturer har funnits lika länge som osteoporos men har fått mindre uppmärksamhet än rygg- och höftfrakturer. Faktum är att detta tillstånd inte beskrevs i litteraturen förrän 1982 (1). Ett skäl till att diagnosen inte uppmärksammats är de ospecifika, men ibland allvarliga, symtomen. Symtomen överlappar med symtomen för andra problem i ländryggen, såsom diskbråck, facettartrit och kompressionsfrakturer, t.ex: När en äldre patient kommer till akutmottagningen är det första testet som vanligtvis beställs av akutläkaren en röntgenbild. När man undersöker om det rör sig om en sakrala insufficiensfraktur kommer röntgenbilden nästan alltid att vara normal. Eftersom röntgenresultatet är ”negativt” skickas patienten ofta hem eller stannar till och med kvar på sjukhuset med fortsatt smärta och utan diagnos.
Ett annat skäl till att sakrala insufficiensfrakturer nyligen har erkänts som en diagnos är att sofistikerade avbildningsundersökningar som MRT, datortomografi och skelettscanningar inte introducerades förrän på 1970- och 1980-talen. En av dessa tre sofistikerade bildundersökningar behövs för att diagnosen ska kunna ställas korrekt.
Diagnos
Sakrala insufficiensfrakturer är svåra att diagnostisera. När en tidigare aktiv äldre patient, oftare en kvinna, presenterar sig med svår ny smärta i en eller båda skinkorna och inte kan röra sig, bör patienten anses ha en sakral insufficiensfraktur tills motsatsen är bevisad. Symtomen är ofta smygande utan någon känd händelse. Andra gånger börjar symtomen efter ett mindre fall på skinkorna, ett felsteg från en trottoarkant eller om man sitter ner för hårt. Smärtan kan utstråla till ljumsken eller ner längs baksidan av benet.
En MRT är det bästa provet för att diagnostisera en sakral insufficiensfraktur. Ofta beställs dock en rutinmässig lumbal MRT, som endast omfattar en liten övre del av korsbenet. Om en patient inte kan få en MRT är en datortomografi det näst bästa testet för att diagnostisera frakturen. Även med en datortomografi kan en sakrala insufficiensfraktur vara mycket subtil och missas ofta, om inte radiologen har en hög grad av misstanke. Ett annat test för att diagnostisera en sakral insufficiensfraktur är radionuklidskanning av benet. Radionuklidbenröntgen är känslig för dessa frakturer men visar tyvärr inte själva frakturen, utan bara den onormala benaktiviteten eller ”heta fläcken”.
Konservativ behandling
Konservativ behandling, som vanligen inleds när den första diagnosen ställs, var den enda behandlingen fram till för tio år sedan. Den är dock inte utan risk. Eftersom den innebär sängvila, partiell viktbäring och smärtstillande medicinering finns det risk för djup ventrombos (bildning av en blodpropp i en djup ven), lungemboli (blockering i en eller flera artärer i lungorna), minskad muskelstyrka, lunginflammation och depression. Smärtstillande läkemedel kan orsaka betydande förstoppning hos denna patientgrupp. Äldre patienter förlorar 10 procent av sin muskelmassa för varje vecka med sängvila. Psykisk depression kan vara betydande om immobiliseringen förlängs hos en tidigare självständig person.
Enter Sacroplasty
Sacroplasty som behandling för sakrala insufficiensfrakturer beskrevs för första gången 2002.2 Förfarandet är en förlängning av vertebroplasty och kyphoplasty, som har vunnit acceptans som behandlingar för vertebrala kompressionsfrakturer. Injektion av bencement i en vertebral kompressionsfraktur hade sitt ursprung i Frankrike 1987(3,4), men populariserades inte förrän på 1990-talet i USA(5). Sacroplastik släpade efter i popularitet av flera skäl. Ett av dessa skäl är att det var mindre troligt att sakrala insufficiensfrakturer erkändes och att man trodde att det rörde sig om skjuvfrakturer i motsats till kompressionsfrakturer. En annan orsak är att tekniken för sakroplastik är mer tekniskt utmanande på grund av sakrummets komplexa form.
Sakroplastik utförs som ett polikliniskt ingrepp med minimal eller ingen sedering. Med hjälp av lokalbedövning placeras en nål i den största delen av korsbenet som kallas sakrala ala. Detta kan utföras med fluoroskopisk eller datortomografisk vägledning; båda metoderna har fördelar. När nålen är på rätt plats blandas polymetylmetakrylat (PMMA – bencement) och injiceras långsamt i det brutna området. Cementet härdar inom en timme. Patienten ligger på rygg eller på mage i timmen efter ingreppet. När timmen har gått kan patienten gå, vanligtvis med mycket mindre smärta än före ingreppet.
Komplikationer, som är mycket osannolika, inkluderar risken för blödning eller infektion, precis som alla andra invasiva ingrepp. Det finns också en mycket liten chans att cementen kan läcka ut från det rätta frakturområdet till en ven eller nervkanal.
Vård efter ingreppet är minimal. Det är inte tillåtet att köra bil på dagen för ingreppet på grund av eventuell användning av lugnande medel. Normal aktivitet med rutinmässiga osteoporotiska försiktighetsåtgärder kan återupptas nästa dag. Om behandlingen eller diagnosen har fördröjts i mer än ett par veckor, eller om patienten har försvagats, kan sjukgymnastik och/eller rehabilitering behövas för att bygga upp styrka och återfå rörligheten.
Richard E. Kinard är Board Certified in Diagnostic Radiology. Dr Kinard specialiserar sig på sakroplastik, kyfoplastik och diagnostiska och terapeutiska injektionsförfaranden för ryggrad och leder. Han studerade medicin vid University of North Carolina, Chapel Hill och avslutade sin specialistutbildning vid David Grant USAF Medical Center vid Travis Air Force Base i Kalifornien. Dr Kinard är aktiv medlem i American College of Radiology, Radiological Society of North America, North American Spine Society och International Spinal Intervention Society.