I den här rapporten granskar ortopediska kirurger från San Antonio Orthopaedic Group i San Antonio, Texas, den senaste forskningen om revor i subscapularis senan. De ger bakgrund till anatomi, etiologi (orsaker), diagnos och behandling av detta tillstånd. Både konservativ (icke-operativ) vård och kirurgisk behandling ingår.

Muskeln subscapularis är en av de fyra muskler och senor som omger axeln och som kallas rotatorcuffen. Rotator cuff tears (RCT) involverar vanligtvis infraspinatus- eller supraspinatus-senorna. Men kirurger börjar se fler subscapularis-sträckningar hos aktiva seniorer.

Muskeln subscapularis roterar axeln inåt (inre rotation). Den stabiliserar axeln och hjälper till att förhindra främre (framåt) luxation. Nya studier har visat hur subscapularis arbetar tillsammans med infraspinatusmuskeln för att skapa smidig artrokinetik (ledrörelse).

Den första EMG-studien om dynamisk muskelfunktion hos subscapularis har publicerats. Förutom att fungera som en inre rotator verkar det som om subscapularis också hjälper till att abducera armen (flytta den bort från kroppen). Den fungerar som en axelstabilisator under denna rörelse samt under intern rotation.

Med dagens nya teknik har forskarna också upptäckt ett begrepp som kallas för senans fotavtryck. Detta avser formen på senan när den infogas eller ansluts till benet. Formen, bredden och storleken på subscapularis senan har nu kartlagts.

Subscapularis fotavtryck är formad som konturerna av delstaten Nevada. Den är trapetsformad med ett bredare område i toppen. Att veta var revan är belägen inom fotavtrycket hjälper till att styra behandlingen.

Och även om subscapularis revor kan uppstå ensamma, utvecklas de vanligtvis när andra senor i rotatormanschetten är skadade. Skador från trauma och degenerativa processer är två av de vanligaste orsakerna till subscapularis revor. Trauma är mer sannolikt att resultera i en isolerad subscapularisreva. Yngre patienter och särskilt män är utsatta för denna typ av subscapularisskada.

Degenerativa processer är vanligare hos äldre vuxna. Exempelvis är stress på fotavtrycket (platsen där subscapularis infogas) från fel på andra rotatorcuffsenor mer sannolikt när vi blir äldre.

Rullslingereffekten har beskrivits i samband med åldersrelaterade degenerativa sjukdomar i subscapularis-senen. Detta hänvisar till effekten av impingement (klämning), vilket kan leda till att fibrerna på undersidan slits sönder. Detta tillstånd kallas traumatiskt fiberfel på undersidan (TUFF). När subscapularis-senen passerar under coracoidprocessen pressas eller kläms den.

Coracoidprocessen är en liten fingerliknande struktur på den övre yttre delen av scapula (skulderbladet). Den pekar framåt på en diagonal och arbetar tillsammans med acromion (det böjda benet över toppen av axeln) för att stabilisera axelleden. På grund av coracoidprocessens form och det sätt på vilket subscapularis passerar under den kan senan rullas och vridas ut som en våt handduk. Det är det som menas med rulltorkareffekten.

För att kunna ställa en korrekt diagnos måste kirurgen undersöka axeln noggrant. Mönster av smärta och rörelseförlust hjälper till att vägleda den diagnostiska processen. Nya kliniska tester utvecklas och testas. De gamla testerna (lift off, Napoleon, belly press) är inte så exakta som vi en gång trodde. Faktum är att för små eller delvis tjocka subscapularisrevor är dessa tester mycket felaktiga.

Belly-off-tecknet är mycket känsligt för alla storlekar av subscapularisrevor. Med armen internt roterad och handen vilande mot magen försöker patienten lyfta handen bort från magen medan undersökaren motsätter sig rörelsen. Oförmåga att flytta handen från buken är ett tecken på att subscapularis inte fungerar korrekt. Men testet kräver att patienten använder de yttre rotatormusklerna. Om dessa är rivna i en massiv rotatormanchett kan testet inte användas.

Ett nytt test som kallas bear-hug-testet kan vara lösningen. I detta test placerar patienten handen på den drabbade axeln på sin motsatta axel. Fingrarna är raka och pekar bakåt. Underarmen och armbågen lyfts upp (armbågens spets är riktad framåt).

Undersökaren försöker dra patientens hand uppåt och bort från axeln. Patienten försöker hålla handen på axeln. Med en normal, stark scapularis ska patienten kunna hålla handen nere. Vid en reva i subscapularis kommer undersökaren lätt att kunna lyfta patientens hand från axeln. Jämfört med andra tester för subscapularis-avbrott är bear-hug det mest exakta. Men det behövs fler studier för att bekräfta användningen av detta test vid del- och fulltjockhetsrevor.

Under tiden har forskningsinsatser gjorts för att titta på preoperativ avbildning som ett diagnostiskt verktyg. Datortomografi och MRT har inte varit särskilt framgångsrika när det gäller att identifiera subscapularis revor. Artroskopisk undersökning är fortfarande det känsligaste och mest tillförlitliga testet. Det är mer invasivt, särskilt för de patienter som inte har en bristning i rotatorcuffen. Men det är det första steget i behandlingen av rotatorcuffrevor. Så om patientens anamnes och kliniska undersökning pekar i riktning mot en subscapularisreva rekommenderas artroskopisk undersökning.

Om diagnosen bekräftas att en subscapularisreva föreligger måste beslutet om den mest effektiva behandlingen fattas. Konservativ (icke-operativ) vård är möjlig men endast hos några få, utvalda patienter. Vanligtvis vill dessa patienter antingen inte ha någon operation eller är för medicinskt instabila för att genomgå någon form av operation.

De flesta personer med en riven subscapularis-sena behöver en operation för att få ett bra resultat. Ingreppet kan göras med ett öppet snitt eller artroskopiskt genom flera portaler (små punkteringshål).

Kirurgen kan konstatera att revan är omöjlig att laga. Men vanligtvis sys senan tillbaka på plats. Det naturliga fotavtrycket återställs i så stor utsträckning som möjligt. Med det artroskopiska tillvägagångssättet kan kirurgen kontrollera om det finns revor på undersidan (traumatic undersurface fiber failure eller TUFF). Utan denna artroskopiska undersökning skulle många underytans revor missas.

Specifika typer och användning av artroskop och portalernas placering beskrivs och diskuteras i detalj. Författarna tillhandahåller både linjedragningar och artroskopiska fotografier för att hjälpa kirurgen att förstå den artroskopiska behandlingen av detta tillstånd. Specifika kirurgiska tekniker (t.ex. förberedelse av benbädden, ankarplacering, suturpassage, knutbindning) beskrivs steg för steg.

Kirurgin följs av ett rehabiliteringsprogram med korrekt positionering av armen och begränsad extern rotation under de första sex veckorna. När slingan inte längre behövs tillåts aktiv rörelse och begränsad stretching. En sjukgymnast vägleder patienten genom rehabiliteringsprocessen och övergår vid rätt tidpunkt till ett stärkande och aggressivt stretchingprogram.

Stephen S. Burkhart och Eloy Ochoa, Jr. Subscapularis Tendon Tears: Diagnos och behandlingsstrategier. I Current Orthopaedic Practice. September/oktober 2008. Vol. 19. No. 5. Pp. 542-547.