US Pharm. 2010;35(9):14-23.

Vaginala svampinfektioner, även kända som vulvovaginal candidiasis (VVC) eller jästinfektioner, är vanliga och ofta ofta återkommande kvinnliga genitala problem.1 Av olika skäl vill många patienter inte träffa en förskrivare. Istället försöker de sig på självbehandling med receptfria produkter. Vaginala antimykotika är dock inte de enkla produkter de verkar vara. Före användning måste patienten förstå korrekt applicering, kontraindikationer och om det överhuvudtaget är lämpligt att använda produkten.2

Prevalens av infektion

Vaginit är det aktuella klagomålet vid över 10 miljoner läkarbesök årligen.2

Prevalens av infektion

Vaginit är det aktuella klagomålet vid över 10 miljoner läkarbesök årligen.2 Tre fjärdedelar av kvinnorna kommer att uppleva en eller flera incidenter av VVC under sin livstid, och uppskattningsvis 40-45 % kommer att ha två eller flera episoder.1,3

Epidemiologi

Vissa faktorer predisponerar kvinnor för VVC.2,4 Åldern är förutsägande, eftersom incidensen ökar snabbt efter menarche, men sjunker hastigt efter menopausen.2 Läkemedel kan vara orsakande eller bidragande. Antibiotika förändrar den normala vaginala mikromiljön, vilket ger candidaliknande organismer en fördel. Östrogener, oavsett om de administreras för postmenopausal ersättning eller som orala preventivmedel, ökar vaginal cellglykogenproduktion, vilket underlättar för candidaliknande organismer att ansluta sig. Försämrad cellmedierad immunitet (t.ex. hiv/aids, högdos kortikosteroider, andra immunosuppressiva medel) hindrar patienten från att bekämpa infektionen, vilket ökar risken.5 Patienter med diabetes är också mer benägna att drabbas av VVC.6 Kvinnor måste lära sig att rengöra sig på rätt sätt efter tarmrörelser. Om de rengör sig från botten och framåt kan de bära med sig fekal candida till slidan, vilket ökar risken för VVC.

Etiologi

Samtidigt som det finns andra orsaker till vaginit (t.ex. Trichomonas, kontaktdermatit, irriterande dermatit) är den vanligaste orsaken svamp.7 Den främsta boven är Candida albicans, som är den orsakande organismen i 80 % av fallen.2,8 Det är en normal kommensal opportunistisk invånare i genital- och mag-tarmkanalen, som finns hos 20-25 % av kvinnor som är asymtomatiska.1,9-11 Dess höga förekomst beror på att den är fullt livskraftig under ett brett spektrum av temperaturer och pH-nivåer. Andra Candida-arter kan också vara orsakande. De inkluderar Candida glabrata, Candida parapsilosis, Candida tropicalis och Candida krusei.2,10,12

Manifestationer

Manifestationer av VVC inkluderar pruritus i vulvan, vaginalt obehag som sträcker sig från ömhet till uttalad smärta, inflammation, erytem, dyspareuni, externt obehag vid urinering, sprickbildning och/eller excoriation av det drabbade området och onormalt vaginalt flytningar.1,2,11,13 Utsöndringen varierar från en sparsam, tunn, vitaktig utsöndring till ett tjockt, vitt material som liknar keso på grund av att det klumpar ihop sig.1,11,14

Oreceptfri behandling av vaginala svampinfektioner

Det FDA-godkännande som gavs för byte av vaginala svampmediciner från receptbelagda läkemedel till receptfria läkemedel i början av 1990-talet var en banbrytande händelse inom egenvården för kvinnor. Farmaceuter som praktiserade vid den tiden minns kanske den nationella bristen på Gyne-Lotrimin 7 i slutet av 1990 och Monistat 7 i början av 1991. Tillverkarna förutsåg inte den överväldigande kvinnliga önskan att själv behandla VVC utan ingripande av en läkare. Följaktligen bombarderades apoteken med patienter som ville veta när nästa leverans skulle anlända. Många patienter köpte två eller tre förpackningar åt gången, eftersom de visste att problemet var återkommande och förberedde sig för framtida episoder.

Produkterna har många sofistikerade instruktioner, varningar och kontraindikationer som bäst förklaras av farmaceuten.1,2,11 När produkterna övergick till OTC-status kunde de dock säljas på vilken bensinstation eller närbutik som helst. En farmaceuts närvaro på försäljningsstället ger ett mervärde när det gäller att hjälpa patienterna att förstå märkningen.

Patienterna måste först förstå att de endast ska använda produkten om de har haft en tidigare, läkardiagnostiserad vaginal svampinfektion.11 FDA antog att VVC-symptomen är så konsekventa att varje kvinna som har fått den första diagnosen är kompetent att självdiagnostisera för resten av sitt liv.2,15 CDC var dock inte övertygad. De konstaterade: ”Kvinnor vars tillstånd tidigare har diagnostiserats med VVC är inte nödvändigtvis mer benägna att kunna diagnostisera sig själva. ”1 Apotekaren kan peka på ytterligare märkning som hjälper patienten något, t.ex. en varning om att inte använda produkterna om det är första gången hon har haft vaginal klåda och obehag eller om hon har ett illaluktande vaginalt flytningar.1

Patienterna bör informeras om att produkterna finns tillgängliga för 1-dagars, 3-dagars och den ursprungliga 7-dagarsbehandlingen. Med 7-dagarsbehandlingen är symtomen ofta borta i slutet av behandlingen.1 Produkter för en dag och 3 dagar infördes för att göra det enklare och för att underlätta följsamheten. Patienterna bör dock informeras om att symtomen sällan försvinner efter användning av 1- och 3-dagarsprodukterna och att det kan ta 5 till 7 dagar innan symtomen lindras.1 Patienterna bör inte köpa ytterligare 3-dagars- eller 1-dagarsprodukter, utan bör vänta ytterligare några dagar. Om symtomen kvarstår i mer än 7 dagar efter användning av någon produkt bör patienterna uppsöka en läkare för att utesluta förekomsten av resistenta candidatorganismer eller icke-svamppatogener.

Farmaceuter bör fråga patienten hur lång tid det har gått sedan det senaste återfallet. Om det har gått 2 månader eller mindre sedan föregående episod bör hon uppmanas att uppsöka en läkare.2 Återkommande VVC kan signalera diabetes, graviditet, hiv/aids eller andra immunbristsjukdomar.

Patienten kan välja mellan suppositorier (dvs. ägg eller tabletter), salvor och krämer. Hon kan fråga apotekaren vilket som är att föredra. Båda är fullt effektiva, så valet är upp till patienten. Tidigare tillfredsställelse eller missnöje med den doseringsformen är en viktig faktor för vilken produkt patienten kommer att vilja köpa. Hon bör rådas att sätta in produkterna på natten för att öka kontakttiden med vaginalslemhinnan och minska risken för oavsiktlig utstötning av suppositoriet eller läckage av krämen.2 En produkt, Monistat 1 Day or Night Combination Pack, hävdar att dess vaginala inlägg förblir på plats närhelst det används.2

Produkterna ger inga fläckar på kläderna, men ett bindskydd kan hjälpa till att absorbera läckage och flytningar och skydda kläderna. Undvik att använda produkten tillsammans med en tampong, eftersom den absorberar det svampdödande ämnet och äventyrar dess effekt.

Vissa flerdagarsprodukter levereras med återanvändbara applikatorer som måste fyllas på före varje användning (t.ex. Gyne-Lotrimin 7 Vaginal Cream).2 Patienten bör uppmanas att tvätta applikatorn noggrant mellan appliceringarna och se till att den torkar för att förhindra tillväxt av organismer. För att öka bekvämligheten marknadsför de flesta företag sina flerdagarsprodukter med förfyllda engångsapplikatorer. Flerdagsprodukter ska användas i 3 eller 7 dagar i rad.11 Patienten ska fortsätta att använda produkten även om menstruationsflödet börjar. Hon bör inte duscha under behandlingen för att förhindra att produkten sköljs ut. Patienterna ska undvika samlag under användningen och ska avstå från att använda spermicider och andra vaginala produkter.

Vaginala svampdödande produkter kan vara formulerade med ingredienser som kan skada preventivmedel av latex (t.ex. petrolatum, mineralolja).1,2 Patienter som förlitar sig på kondom, diafragma eller cervixkapsel bör läsa produkternas etiketter före köp. Om produkten inte har ett särskilt uttalande som garanterar kompatibilitet när den används samtidigt med dessa latexprodukter bör den undvikas. Latexprodukter bör inte användas inom 72 timmar efter ett inkompatibelt svampmedel. Alternativt kan patienten välja kondomer som inte är av latex, t.ex. kondomer av polyisopren (t.ex. Skyn) eller polyuretan (t.ex. Trojan Supra).

Vaginala svampmedel bör inte säljas till någon patient som är under 12 år.2 Patienten måste remitteras för att utesluta sådana allvarliga problem som sexuellt övergrepp, bakteriell vaginos, kemisk irritation eller barnslig insättning av ett främmande föremål som förblir kvar i slidan.

Patienten ska remitteras om hon uppvisar några tecken på en sexuellt överförbar sjukdom. Detta inkluderar feber, frossa, illamående, kräkningar, utslag, smärta i nedre delen av buken, ryggsmärta, illaluktande flytningar eller smärta i endera axeln.2

Produkter som har visat sig vara säkra och effektiva är bland annat imidazoler, som kan bota 85-90 % av VVC, och som endast i enstaka fall orsakar milda reaktioner (t.ex. kontaktdermatit, irriterande dermatit). Om en kvinna som tar warfarin använder vaginal mikonazol kan det öka hennes protrombintid.16

Endagsprodukter inkluderar Vagistat-1 salva (6,5 % tiokonazol), Monistat 1-dagsbehandling (6,5 % tiokonazol), Monistat 1 kombinationspaket (1 200 mg mikonazol i en inlaga och mikonazolnitratkräm 2 % mot yttre pruritus) och Monistat 1 dag- eller nattkombinationspaket (1 200 mg mikonazolovul och 2 % mikonazolkräm).2 Tre dagsprodukter inkluderar Gyne-Lotrimin 3 vaginalkräm (2 % klotrimazolkräm i en tub med 3 engångsapplikatorer), Vagistat-3 kombinationspaket (3 vaginala suppositorier som innehåller 2 % mikonazol, 3 engångsapplikatorer och 2 % mikonazolkräm för utvärtes bruk) och Monistat 3-kräm (3 applikatorer som är förfyllda med 4 % mikonazol). Produkter för sju dagar inkluderar Gyne-Lotrimin 7 Cream (1 % clotrimazol med en enda återanvändbar applikator) och Monistat 7 Combination Pack (7 applikatorer förfyllda med 2 % miconazolkräm och en liten tub med 2 % miconazol för utvärtes bruk).2

Produkter att undvika

Det finns många säkra och effektiva vaginala svampdödande produkter. Av denna anledning är det oklokt av farmaceuten att antingen lagerhålla eller rekommendera någon av de obevisade växtbaserade, probiotiska eller homeopatiska produkter som påstår sig behandla vaginala infektioner utan bevis på deras säkerhet eller effektivitet. En populär oral homeopatisk produkt som marknadsförs som ”naturlig lindring” av vaginit påstås till exempel innehålla C albicans, ”kreosotum” (tydligen trätjära), fenol och bordssalt – alla starkt utspädda så att tabletterna endast innehåller laktos.17 Utspädningsfaktorn är dock irrelevant eftersom ingen av ingredienserna i vilket fall som helst är känd för att vara effektiv mot vaginit, och det är helt irrationellt att ta in Candida för en candidainfektion. Att lagerhålla och sälja obeprövade produkter som dessa i stället för produkter som visat sig vara säkra och effektiva är inte i patienternas bästa intresse, eftersom de litar på farmaceuterna.

Vad är symptomen på en infektion?

Ett av de utmärkande symptomen på en vaginal svampinfektion är flytningar. Vid denna typ av infektion kan flytningarna vara vattniga och vita eller tjocka, vitaktiga och klumpiga. I det senare fallet liknar det keso i konsistensen. Kvinnan kan också märka att samlag är obekvämt eller till och med smärtsamt. Det kan också göra ont att urinera. Det yttre könsorganet (vulvan) kan vara rött eller svullet, och slidan och det omgivande området kan klia eller bränna.

Är detta en sexuellt överförbar sjukdom?

En del kvinnor oroar sig för att infektionen har smittats genom samlag, men det är inte vanligt att en kvinna får detta från en man. En man kan dock utveckla infektionen efter kontakt med en infekterad kvinna. Om han gör det kan han märka klåda eller utslag på penis. Han bör uppsöka en läkare för vård, eftersom ingen receptfri produkt har visat sig vara säker eller effektiv för att behandla detta problem hos män.

Vilken hjälp finns tillgänglig?

Du kan välja mellan ett av flera receptfria svampmedel som har visat sig vara säkra och effektiva för att bota vaginala svampinfektioner när de används enligt alla anvisningar på etiketten. Dessa produkter innehåller en av tre beprövade ingredienser: klotrimazol, mikonazol eller tiokonazol. De finns som salvor, krämer eller suppositorier för 1-, 3- eller 7-dagarsbehandling. Handelsnamnen är Gyne-Lotrimin, Monistat och Vagistat.

Undvik produkter märkta som ”naturliga”, ”homeopatiska” eller ”probiotiska”, eftersom de inte är FDA-godkända som säkra eller effektiva och eventuellt kan låta infektionen förvärras. Dessa obeprövade produkter bär sådana handelsnamn som Azo Yeast, Nature’s Cure, YeastGard, Yeastaway, Hyland’s Vaginitis, NatraBio Candida Yeast Relief och VH Essentials.

Vem bör använda svampmedel?

De enda kvinnor som säkert kan använda receptfria produkter mot vaginala svampinfektioner är de som redan har haft en candidainfektion (svampinfektion) i vaginan och för vilka den har diagnostiserats som sådan av en läkare. När du väl har fått denna diagnos kan du säkert känna igen dessa infektioner för resten av ditt liv.

Hursomhelst, om du aldrig har haft en sådan infektion kan du missta dig om vad det är och kan ha ett annat problem som inte kommer att hjälpas av de receptfria produkterna, till exempel en trichomonal eller bakteriell vaginalinfektion. Om du använder produkterna i dessa fall fördröjer du rätt behandling och tillståndet kommer bara att förvärras.

Du bör inte använda receptfria svampmedel om du är under 12 år, om du är gravid eller om du har tecken på en sexuellt överförbar sjukdom, t.ex. feber, frossa, illamående, kräkningar, utslag, smärta i nedre delen av buken, ryggsmärta, illaluktande flytningar eller smärta i axeln/skuldrorna.

Också om din vaginala svampinfektion återkommer inom två månader kan det vara ett tecken på graviditet, diabetes eller till och med HIV/AIDS. Du bör kontrollera med din läkare i stället för att försöka självbehandla.

Håll dig till din apotekare om du har frågor.

1. Riktlinjer för behandling av sexuellt överförbara sjukdomar 2006. Sjukdomar som kännetecknas av vaginala flytningar. CDC. www.cdc.gov/std/treatment/2006/vaginal-discharge.htm. Tillgänglig den 31 juli 2010.
2. Pray WS. Terapeutik av receptfria produkter. 2nd ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.
3. Weissenbacher TM, Witkin SS, Gingelmaier A, et al. Relation mellan återkommande vulvovaginal candidiasis och immunmediatorer i vaginalvätska. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009;144:59-63.
4. Hof H. Mycoses in the elderly. Eur J Clin Microbiol Inf Dis. 2010;29:5-13.
5. Richardson M, Rautemaa R. Hur värden kämpar mot Candida-infektioner. Front Biosci. 2009;14:4363-4375.
6. Antony G, Saralaya V, Gopalkrishna Bhat K, et al. Effekten av fenotypisk växling på uttrycket av virulensfaktorer hos Candida albicans som orsakar candidiasis hos diabetespatienter. Rev Iberoam Micol. 2009;26:202-205.
7. Al-Awadhi R, Al-Ramadan BA, George SS, et al. Gynekologiska infektioner som ses i cervixutstryk i Kuwait. Acta Cytol. 2010;54:50-54.
8. Babic M, Hukic M. Candida albicans och icke-albicans arter som etiologiskt agens vid vaginit hos gravida och icke-gravida kvinnor. Bosn J Basic Med Sci. 2010;10:89-97.
9. Hay RJ, Jones RM. Nya molekylära verktyg för diagnostik av ytliga svampinfektioner. Clin Dermatol. 2010;28:190-196.
10. Hettiarachchi N, Ashbee HR, Wilson JD. Prevalens och behandling av icke-albicans vaginal candidiasis. Sex Transm Infect. 2010;86:99-100.
11. Vaginal jästinfektion. MedlinePlus. www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001511.htm. Tillgänglig 31 juli 2010.
12. Sivasubramanian G, Sobel JD. Refraktär urinvägs- och vulvovaginalinfektion orsakad av Candida krusei. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2009;20:1379-1381.
13. Marot-Leblond A, Nail-Billaud S, Pilon F, et al. Effektiv diagnos av vulvovaginal candidiasis med hjälp av ett nytt snabbt immunokromatografiskt test. J Clin Microbiol. 2009;47:3821-3825.
14. Lowe NK, Neal JL, Ryan-Wenger NA. Noggrannhet i den kliniska diagnosen av vaginit jämfört med en laboratoriestandard för DNA-sondering. Obstet Gynecol. 2009;113:89-95.
15. Ryan-Wenger NA, Neal JL, Jones AS, et al. Noggrannhet hos algoritmer för självdiagnostik av vaginala symtom för utplacerade militärkvinnor. Nurs Res. 2010;59:2-10.
16. Miconazol. Säkerhetsinformation. FDA. www.fda.gov/Safety/Medwatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm172523.htm. Tillgänglig den 31 juli 2010.
17. Hyland’s Products: Vaginit. Hyland’s Homeopathic. www.hylands.com/products/vaginitis.php. Tillgänglig den 31 juli 2010.
18. Monistat Coolwipes. McNeil-PPC, Inc. www.monistat.com/soothing-care-coolwipes. Tillgänglig den 31 juli 2010.