Herpetiska lesioner

Herpes simplex virus typ 1 (HSV-1) är en icke-genital infektion som vanligtvis överförs under barndomen genom icke-genital kontakt. HSV-1 kan uppträda som antingen en primär eller återkommande infektion.HSV-1-lesioner uppträder vanligen på munslemhinnan, läpparna och den hårda gommen.Andra icke-orala HSV-1-infektioner inkluderar herpetisk keratit, herpeticwhitlow, herpes gladiatorum och herpetisk sykos i skägget.18

Primär herpesinfektion uppträder vid den första exponeringen för HSV-1. Denna infektion kallas primär herpetisk gingivostomatit(PHGS) och inträffar vanligen hos spädbarn och barn (mellan 2 och 3 år) genom icke-sexuell kontakt, men kan inträffa hos vuxna genom sexuell kontakt. Efter den primära exponeringen kan herpes simplex-virus kvarstå i ett latent tillstånd i ganglion trigeminal tills det reaktiveras i vuxen ålder.19

Alla herpesinfektioner, oavsett om det rör sig om typ 1 eller genital typ 2, är överförbara från person till person. En viktig del av överföringen är intim kontakt mellan en infekterad person som utsöndrar virus (värd) och en mottaglig person. Vanliga stimuli som stör värdets immunsystem är trauma mot munnen, feber, menstruation, exponering för solljus eller långvarig användning av kortikosteroider.I vuxen ålder kommer upp till 90 % av människorna att ha antikroppar mot HSV-1.20

Patofysiologi (PHGS): Den initiala eller primära överföringen av HSV-1 sker via kontakt med en infekterad persons saliv genom kyssar eller genom att dela matredskap eller handdukar.Viruset vandrar från huden vid kontakt och invaderar och duplicerar sig i neuroner och hudceller. Det är mycket smittsamt och drabbar typiskt sett barn, men förekommer även hos vuxna.21 Viruset förblir vilande i de trigeminala sensoriska ganglierna tills en stimulans reaktiverar det. Detta resulterar i utvecklingen av återkommande herpetiska infektioner, som uppträder på läpparnas slemhinna, i ansiktet, på orofaryngeal- och okulära slemhinnor.22

Kliniska kännetecken (PHGS): Hos barn och unga vuxna kännetecknas PHGS av hög feber, illamående, trötthet, illamående och kräkningar samt orala sår.18 Vuxna kan ha mindre typiska kliniska kännetecken, vilket gör det svårare att ställa en diagnos.

Smärtsamma intraorala blåsor uppträder på munslemhinnan (t.ex. på läpparna, gingivan, den hårda gommen, tungan), som snabbt spricker och bildar små sår med röda halos. Vanligtvis vägrar barnet att äta eller dricka på grund av den svåra smärtan. Läsionerna uppträder först 12 till 36 timmar efter de första symptomen. Lesionerna är självbegränsande och försvinner vanligtvis inom 10 till 14 dagar.23 Det finns också en generaliserad svår gingivit, och submandibulär och cervikal lymfadenopati kan förekomma.

Diagnostik och behandling: Det kliniska utseendet på HSV-1 är vanligtvis diagnostiskt, men virus-DNA-testning kan göras för att bekräfta diagnosen om det behövs.18 Eftersom infektionen är självbegränsande men mycket smärtsam är behandlingen lindrande, inklusive vätska och smärtstillande eller febernedsättande medel som t.ex. paracetamol. Aspirin är kontraindicerat hos barn under 19 år med en virussjukdom på grund av risken för Reyes syndrom.24 Acyklovir (Zovirax) oral suspension (15 mg/kg 5 gånger om dagen i 7 dagar) rekommenderas starkt.25Tidig behandling med acyklovir eller famciclovir kan avsevärt förkorta varaktigheten av de kliniska manifestationerna och infektionsförmågan hos de drabbade barnen.

Recurrent Herpetic Infections (Cold Sores)

När det vilande herpesviruset reaktiveras blir detrecurrent herpes. Vanligtvis förekommer utbrott på läpparna, ett tillstånd som kallas herpes labialis (även känt som förkylningssår eller feberblåsor). Det finns vanligtvis en prodromal sveda eller klåda på platsen 12 till 36 timmar före utbrottet.18 Kliniskt sett uppträder ett litet, väl avgränsat kluster av små vesiklar (blåsor) på starkt keratinerad munslemhinna, inklusive läpparnas övermiljoner och gingivan, den hårda gommen och tungan. Dessa blåsor spricker, ulcererar och bildar en skorpa inom 24-48 timmar. Om de lämnas obehandlade kan lesionerna vara längre än 14 dagar.19

Andra icke-genitala manifestationer av recidiverande herpes inkluderar keratokonjunktivit och herpetisk vitljus på fingret.Typiskt sett är recidiverande infektioner inte lika allvarliga som primära infektioner.Recidiv av herpetiska lesioner inträffar på grund av stress, solljus, immunsuppression, trauma (t.ex. efter ett tandläkarbesök), eller andra irriterande ämnen.18

Hantering: Orala och topiska läkemedel används för att behandla de herpetiska lesionerna samt för att förhindra återfall (TABELL 4).18,23Antivirala läkemedel hämmar den virala DNA-syntesen, vilket kan minska läkningstiden, virusutsöndringen och frekvensen av återfall, men botar inte tillståndet.

Läkemedel på recept är effektiva när de används tidigt och kan förkorta läkningstiden med 1 till 2 dagar.26 Dessa receptbelagda läkemedel är dock också dyra och har biverkningar.27Penciclovir 1 % kräm (Denavir) rekommenderas till icke-immunkompromiteradeindivider och bör appliceras under prodromalstadiet.28Acyklovir (systemiskt, lokalt) förskrivs till immunkompromiterade och immunkompetenta patienter. Biverkningar av oralt acyklovir är bland annat illamående, illamående, kräkningar, diarré och huvudvärk. Topisk aciklovir kan orsaka mild smärta, brännande eller stickande.29

OTC Abreva (docosanol 10 % kräm) appliceras vid de första tecknen på ett förkylningshinneinflammation tills infektionen är läkt.27Det fungerar genom att hämma virusets fusion med det mänskliga cellmembranet, vilket blockerar inträde och efterföljande viral replikation.Abreva har liknande effekt som receptbelagda topiska antivirala medel.30Försiktighet bör iakttas när man rekommenderar Abreva till gravida och ammande kvinnor och bör inte användas till barn under 12 år. huvudvärk är den vanligaste biverkningen.30

Viroxyn Professional Use (bensalkoniumklorid 0,13 % med 7,5 % bensokain) godkändes av FDA 2012. Det är en receptfri produkt som endast är tillgänglig via tandvårdspersonal. I en retrospektiv studie visade den sig vara betydligt effektivare än Abreva.Viroxyn minskar obehaget av ett förkylningssår och appliceras i en enda gång.27

Andra receptfria produkter som finns tillgängliga för palliativ eller symtomlindring inkluderar petrolatum och kakaosmör för att hålla lesionerna fuktiga och förhindra sprickbildning, vilket skulle göra dem mer mottagliga för sekundärinfektion. Om det är för sent att använda ett antiviralt medel efter de första symptomen kan ett lokalt bedövningsmedel som Orabase-B (20 % bensokain) hjälpa till att minska smärta, sveda och klåda. Personer som är allergiska mot para-aminobensoesyra (PABA) eller sulfonamider kan också vara allergiska mot bensokain. Produkter som innehåller kamfer (inte >3%) ochmentol (inte >1%) fungerar som ett analgetikum för att lindra smärta och klåda.Naturliga produkter som bioflavonoider eller acidophilus är inte FDA-godkända och har inte visat effekt i kontrollerade kliniska prövningar.31

Slutsats

Då inte alla munsår är godartade är det viktigt med en noggrann differentialdiagnos. Det finns många tillstånd somimiterar och vissa läkemedel som ger klassiska aftösa sår. De flesta lesioner kan diagnostiseras utifrån kliniskt utseende och anamnes. Om ett munsår inte läker inom en viss tidsram kan dock en biopsi krävas.

Frigt ingripande är viktigt vid både RAS och herpetiklar. En korrekt diagnostiserad RAS svarar väl på topiska kortikosteroider. Herpes labialis svarar bra på orala och topiska antivirala medel.