Teknik
När man undersöker den vänstra övre kvadranten av buken bör man först och främst fråga sig om mjälten är förstorad eller inte. Undersökaren bör ha för avsikt att känna på mjälten. En ytlig undersökning med antagandet att mjälten inte kommer att vara palpabel är det bästa sättet att missa en förstorad mjälte. När det gäller denna del av den fysiska undersökningen bör man utgå från hypotesen att mjälten är förstorad och bara bli övertygad om att detta är felaktigt om de bästa försöken att bekräfta hypotesen misslyckas.
Var och en av de fyra fysiska undersökningsmetoderna – inspektion, auskultation, palpation och perkussion – är viktig när man undersöker om mjälten är förstorad. Undersökaren bör börja med att observera patientens buk vid inspiration. Vid extremt förstorad mjälte kan detta leda till att man ser att mjältans kant går ner i vänster övre eller nedre del av buken eller, i det extrema fallet, i höger buk. Om mjälten inte kan ses bör vänster övre kvadrant auskulteras under inspiration. Både inspektions- och auskultationsmanövrerna införlivas effektivast i den inledande delen av hela bukundersökningen. Vänstra övre kvadranten och vänster nedre revben framifrån och bakåt ska auskulteras för att se om det finns tecken på en mjältrubbning (dvs. ett grovt, skrapande ljud som sammanfaller med inandning). En splenic rub bör särskilt eftersökas hos patienter som klagar över smärta i vänstra övre kvadranten eller smärta ovanpå vänster axel som är förknippad med inspiration, och hos patienter med nyligen inträffat trauma mot vänstra övre kvadranten.
Palpation av vänstra övre kvadranten för att upptäcka en utvidgning av mjältkörteln kan utföras på en mängd olika sätt. Varje undersökare bör använda tekniker som han eller hon är bekväm med och alltid utföra dem på exakt samma sätt och i exakt samma ordning. Ett standardiserat tillvägagångssätt är nyckeln till att undvika misstag. Palpation för utvidgning av mjälten bör inledas när patienten ligger på rygg och knäna är böjda. Med höger hand ska undersökaren börja en bra bit under den vänstra kostalgränsen och känna försiktigt men bestämt efter mjältkanten genom att trycka nedåt, sedan cefalad och sedan släppa (figur 150.1). Denna manöver ska upprepas och man ska arbeta sig fram till den vänstra bröstkanten. Om mjälten inte kan kännas under den vänstra costalgränsen när patienten andas lugnt, ska vänster hand placeras bakom de vänstra laterala revbenen och den högra precis under den vänstra costalgränsen (figur 150.2). På instruktion av undersökaren ska patienten andas djupt. Undersökarens högra hand ska sedan upprepa manövern med att trycka nedåt, cefaladera och släppa. Detta ska utföras med höger hand vid den mellersta vänstra kostalgränsen och mer lateralt tills undersökaren hittar mjälten eller är övertygad om att han eller hon inte kan känna mjältens kant. Mjölkkanten är ofta ”skarp”, men kan kännas ”rundad”. Om mjälten fortfarande inte kan kännas ska patienten placeras i höger sidoläge och närmas på ett av två sätt (se figurerna 150.3 och 150.4), beroende på vilket som föredras av undersökaren. I båda fallen ska samma handrörelser upprepas när undersökaren väl är på plats medan patienten andas djupt. Det bör noteras att när denna manöver utförs när undersökaren står bakom patienten är fingrarna ”krokiga” över costalmarginalen.
Figur 150.1
Om man endast palperar miltkanten vid höger costalmarginal är det möjligt att missa en extremt förstorad mjälte genom att man aldrig känner tillräckligt lågt för att känna kanten. Palpation av mjälten bör börja långt under vänster costalmarginal med hjälp av handrörelserna (mer…)
Figur 150.2
Detta är den klassiska positionen för palpation av mjälten. När patienten inspirerar sjunker kanten på en förstorad mjälte ner till undersökarens fingertoppar.
Figur 150.3
Med patienten i höger sidoläge kan en minimal utvidgning av mjälten upptäckas genom att undersöka antingen framför eller bakom patienten. I den position som illustreras här utförs undersökningen ungefär som i figur 150.2.
Figur 150.4
Vissa undersökare känner sig mer bekväma med att undersöka mjälten från baksidan av patienten, i höger sidoläge. I det här fallet är fingrarna ”krokiga” över bröstkanten.
Alla dessa manövrer kan göras på några minuter när undersökaren är säker på sin teknik. När man hittar en massa i vänster övre kvadrant är det viktigt att tänka på att det kanske inte är mjälten. Det organ som oftast förväxlas med en förstorad mjälte är en förstorad vänster njure. Placeringen i buken, egenskaperna hos den palperade ”kanten” och rörelsen vid inandning är vanligtvis tillräckliga för att med säkerhet identifiera en förstorad mjälte. Om det finns några frågetecken kan de dock lösas genom en ultraljudsundersökning av buken.
Om alla dessa manövrer misslyckas med att påvisa en förstoring av mjälten är det lämpligt att använda percussion som ett sista steg. I både ryggläge och höger sidoläge ska den vänstra övre kvadranten omedelbart nedanför costalmarginalen och den vänstra nedre revbensmarginalen percussieras vid inandning och utandning. En dämpning som inte finns vid utandning men som finns vid inandning bör tyda på en förstorad mjälte som har sjunkit ner vid inandning. I detta fall bör palpation upprepas för att försöka bekräfta detta intryck.