Treatment / Management

Behandlingen av kranskärlssjukdom beror på patientens symtom och kliniska presentation. Den kan sträcka sig från medicinsk behandling för att kontrollera anginasymtom till akut ingrepp genom stentning av kranskärl. Patienter som uppvisar instabil angina pectoris och NSTEMI kräver akut utvärdering – klinikern bör inleda omedelbar smärtkontroll med morfin och nitroglycerin samt antikoagulation med heparin och trombocythämmande medel (aspirin eller klopidogrel). Om patienterna dessutom uppvisar en STEMI är akut revaskularisering nödvändig, utöver den initiala stabiliseringen. För patienter med instabil angina pectoris och NSTEMI med betydande riskfaktorer bör man också fatta beslut om huruvida hjärtkateterisering är motiverad utifrån en riskbedömning.

I den andra änden av spektrumet, för patienter som presenterar sig i öppenvården med stabil angina pectoris, är huvudmålen med behandlingen att hjälpa till att lindra sjukdomssymptomen och förebygga ytterligare komplikationer i samband med kranskärlssjukdom. För smärta är antianginaler som nitroglycerin, betablockerare och kalciumkanalblockerare terapeutiska alternativ. Betablockerare har negativa kronotropa och jonotropa effekter och minskar hjärtats arbetsbelastning genom att minska syrebehovet och sänka blodtrycket. Vidare används antitrombotisk behandling (aspirin eller klopidogrel) för att minska trombocytaggregationen, som är en viktig patologi vid hjärt-kärlsjukdom. ACE-hämmare och angiotensin II-receptorantagonister är blodtryckssänkande läkemedel som slappnar av i blodkärlen och får blodtrycket att sjunka. Denna sänkning minskar trycket i hjärtats kamrar. För en patient med KAD som har haft hjärtsvikt minskar dessa läkemedel risken för komplikationer och förbättrar därmed den förväntade livslängden. Prevention spelar en viktig roll i hanteringen av kranskärlssjukdom.

Primärprevention

Förtida upptäckt av riskfaktorer och primärprevention har avsevärt minskat sjukligheten och dödligheten i samband med kranskärlssjukdom. Riskbedömning och förebyggande behandling är en kombinerad diskussion och beslut som bör äga rum mellan patienten och dennes läkare. ACC/AHA 2019 rekommenderar riskstratifiering genom att beräkna 10-års-ASCVD-risk med hjälp av Pooled Cohort Equation (PCE). Hos vuxna mellan 40 och 75 år utan någon betydande CAD-historia bör en 10-årsrisk vara en del av varje besök. För vuxna mellan 20 och 39 år är det rimligt att bedöma 10-årsrisken för ASCVD minst vart fjärde till sjätte år. Baserat på ASCVD-poäng kan 10-årsrisken klassificeras som låg risk (mindre än 5 %), gränsrisk (5-7,5 %), intermediär risk (7,5-20 %) eller hög risk (mer än 20 %). Livsstilsförändring med kost, motion och rökstopp är avgörande för att minska de kardiovaskulära riskfaktorerna. Ytterligare kontroll av högt blodtryck, diabetes och hyperlipidemi är viktigt för att minska risken för CAD

Diet

Diet är en viktig bidragande faktor för att minska risken för kranskärlssjukdom. Enligt ACC/AHA 2019 rekommenderas starkt den växtbaserade medelhavsdieten (rik på grönsaker, frukt, baljväxter, nötter, fullkorn och fisk). Ersättning av mättade fetter med kostbaserade enkel- och fleromättade fetter har visat sig vara fördelaktigt för att minska kardiovaskulära risker. Dessutom har en minskning av natrium i kosten visat sig leda till ett lägre blodtryck och minskad risk för kardiovaskulära händelser, enligt DASH-studien. Å andra sidan har sockersötade och konstgjorda sötningsmedel visat sig öka risken för diabetes, vilket leder till en ökad 10-årsrisk för ASCVD. Dessutom korrelerar ett ökat intag av transfett också med en ökad ASCVD-risk.

Träning, fysisk aktivitet och viktminskning

Fysisk aktivitet är också lika fördelaktigt för att minska risken för CAD. Minst 150 minuter per vecka av måttligt intensiva aktiviteter och mer än 75 minuter per vecka av kraftigt intensiva fysiska aktiviteter är till hjälp. Till måttliga aktiviteter hör raska promenader (2,4 till 4 mph), cykling (5 till 9 mph), aktiv yoga och rekreationssimning, medan kraftiga aktiviteter innefattar jogging/löpning, cykling (mer än 10 mph), tennisspel, simning etc.

Individen diagnostiseras som överviktig när kroppsmasseindex (BMI) är mellan 25 och 29,8 kg/m^2 och överviktig när BMI är större än eller lika med 30 kg/m^2. Både övervikt och fetma ökar ASCVD-risken jämfört med normalvikt. Rekommendationerna omfattar årlig beräkning av BMI och livsstilsförändring, inklusive kalorirestriktion och viktnedgång, baserat på BMI-värdena. Viktminskning har konsekvent visat sig förbättra ASCVD-riskprofilen. Starka rekommendationer inkluderar höga nivåer av fysisk aktivitet (200 till 300 minuter per vecka), lågkaloridiet (800 till 1500 kcal/dag) och om möjligt program för att bibehålla viktminskningen.

Tobaksanvändning

Tobaksanvändning är en av de främsta orsakerna till förebyggbara dödsfall i USA och även en betydande riskfaktor för CAD. Tobaksbruk kräver bedömning hos alla vuxna vid varje besök i primärvården. Tre till tio minuters statusbedömning med rådgivning om att sluta röka vid varje kliniskt möte bör äga rum. Alla som använder tobak bör få hjälp att sluta med beteendemässiga och farmakologiska åtgärder om de är redo att sluta. Nikotinersättningsterapi finns i form av plåster, tuggummi, sugtabletter, nässpray och orala inhalatorer. Andra läkemedel, t.ex. bupropion och vareniklin, används också för att hjälpa till med tobaksavvänjning.

Hantering av hypertoni

Den nuvarande definitionen av hypertoni är systoliskt blodtryck (BP) större än eller lika med 130 mm Hg och diastoliskt blodtryck (BP) större än eller lika med 80 mm Hg. Hypertoni i stadium 1 definieras som systoliskt blodtryck mellan 130 och 139 och diastoliskt blodtryck mellan 80 och 89. På samma sätt definieras hypertoni i stadium 2 när det systoliska BP är större än eller lika med 140 och det diastoliska BP är större än eller lika med 90.

Användningen av en 10-årig ASCVD-riskpoäng för blodtryck används för att vägleda terapin för hantering av hypertoni. Initialt rekommenderas icke-farmakologiska åtgärder med kost och motion hos vuxna med hypertoni i stadium 1 (130-139/80-89) med en 10-årig ASCVD-risk under 10 %. Om tioårsrisken för ASCVD är över 10 % vid hypertoni i stadium 1 rekommenderas dock farmakologisk behandling tillsammans med icke-farmakologiska åtgärder. För hypertoni i stadium 2 bör klinikern inleda farmakologisk behandling tillsammans med icke-farmakologiska åtgärder.

Nonfarmakologiska åtgärder är livsstilsförändringar som omfattar förändringar i kost och motion. En hjärthälsosam kost som DASH-kostmönstret som är rik på frukt, grönsaker, fullkorn och fettsnåla mejeriprodukter med minskat innehåll av mättat fett skulle sänka det systoliska blodtrycket med cirka 11 mm Hg. På samma sätt kan en minskning av natrium i kosten med 1000 till 1500 mg/dag och en ökning av kalium i kosten till 3500 till 5000 mg/dl genom att konsumera kaliumrika livsmedel sänka det systoliska blodtrycket med cirka 5 poäng, respektive.

Viktminskning har också en positiv inverkan på att sänka blodtrycket. En minskning av ett kg i kroppsvikt för överviktiga vuxna kan sänka det systoliska blodtrycket med en mm Hg. Dessutom skulle fysiska aktiviteter som aerobisk träning på 90 till 150 minuter per vecka och en ökning av hjärtfrekvensreserven till 65 till 75 % sänka det systoliska blodtrycket med 5 till 8 mm Hg. För dem som föredrar dynamisk motståndsträning skulle 90-150 minuter per vecka med sex övningar, tre uppsättningar och 10 repetitioner per övning sänka det systoliska blodtrycket med cirka 5-8 mm Hg. Andra former av övningar som isometriskt motstånd (t.ex. fyra repetitioner av 2 minuters handgrepp med 1 minuts vila däremellan), 30-40 % maximal frivillig kontraktion och tre pass per vecka i 8-10 veckor skulle sänka det systoliska blodtrycket med cirka 4 mmHg.

Reducerad alkoholkonsumtion har också blodtryckssänkande effekter. De nuvarande rekommendationerna är att män inte ska dricka mer än två drinkar per dag och att kvinnor inte ska dricka mer än en drink per dag. Detta skulle bidra till att sänka det systoliska blodtrycket med cirka 4 mm Hg.

Typ 2 Diabetes mellitus (DM)

Typ 2 diabetes mellitus kategoriseras när hemoglobin A1c (HbA1c) är större än 6,5 %. Typ 2-diabetes mellitus har ett starkt samband med en stillasittande livsstil, kostvanor, fysisk aktivitet och kroppsvikt. Bland 12 % av de vuxna i USA som har diabetes har 90-95 % typ 2-diabetes mellitus. Det är en av de viktigaste kardiovaskulära riskfaktorerna.

Inledningsvis uppmuntras kostförändringar med hjälp av en hjärthälsosam kost (som Medelhavs- och DASH-kost enligt ovan) och fysisk aktivitet (minst 150 minuter/vecka av måttlig till kraftig fysisk aktivitet). Dessutom rekommenderas viktminskning om individen är överviktig eller fet. Metformin kan också övervägas som förstahandsbehandling vid typ 2 DM för att förbättra det glykemiska indexet och minska den kardiovaskulära risken. Om HbA1c förblir över 7 % med livsstilsförändring och metformin kan tillägg av SGLT-2-hämmare eller GLP-1-agonister övervägas eftersom de har visat sig minska ASCVD-risken.

Statinanvändning

En måttligt intensiv statin rekommenderas till alla patienter i åldrarna 40-75 år med typ 2-DM, oberoende av kolesterolnivåer och ASCVD-risk. I denna åldersgrupp rekommenderas för patienter med lipoprotein med låg densitet (LDL) överstigande 190, statin med hög eller högsta tolerabla intensitet. Förutom diabetes och LDL-värden bör 10-års ASCVD-risken vara vägledande för användningen av statiner. Om 10-års ASCVD-risken är hög (större än 20 %) bör den maximalt tolererade statinen användas för att minska LDL med mer än 50 %. För intermediär risk (7,5-20 %) rekommenderas en statin med måttlig intensitet för att minska LDL med 30 % eller mer. Diskussionen om att inleda statin bör inledas med patienter som har gränsrisk (5 % till 7,5 %) och det finns riskhöjande faktorer.

Coronary artery calcium (CAC) scoring bör användas för att ytterligare vägleda beslutet, om ett beslut inte kan fattas på grundval av en 10-årig ASCVD-riskbedömning, särskilt för patienter med gränsrisk eller intermediär risk. Om CAC-poängen är mindre än 0, utan riskvillkor, är det rimligt att avvakta med statinbehandling och om CAC-poängen är över 100 är det rimligt att påbörja statinbehandling. En CAC-poäng på 1 till 99 gynnar användningen av statin, särskilt om patienten är 55 år eller äldre.

För patienter i åldern 20-39 år rekommenderar ACC/AHA att man fastställer livstidsrisken för CAD för att uppmuntra till livsstilsförändring. Behandling med statin bör övervägas om det finns en betydande familjehistoria av tidig ASCVD och LDL är större än eller lika med 160. För patienter som är äldre än 75 år bör diskussioner mellan patient och läkare, bedömning av riskfaktorer och biverkningar ses över för att inleda eller fortsätta statinbehandling.

Aspirin

Aspirin är antitrombotiskt och minskar risken för hjärt- och kärlsjukdomar genom att irreversibelt binda till trombocyterna. Användningen av lågdosaspirin (75 till 100 mg oralt) för primärprevention har dock blivit mer kontroversiell på senare tid. Tidigare amerikanska riktlinjer rekommenderade aspirin för primärprevention i samband med betydande ASCVD-riskfaktorer. Enligt de senaste riktlinjerna från ACC/AHA 2019 kan dock användning av aspirin övervägas hos patienter (40-70 år) med betydande riskfaktorer för kardiovaskulär sjukdom och utan risk för blödning. Rekommendationsstyrkan är jämförelsevis svagare, och en grundlig utvärdering med bedömning av risk kontra nytta är nödvändig. Dessa riktlinjer för primärprevention bör genomgå en utvärdering baserad på den enskilda patienten, och risk kontra analys bör alltid baseras på läkarens bästa kliniska bedömning.

Sekundärprevention

Sekundärprevention är terapi för att förhindra ytterligare skada och progression av sjukdomen efter det att patienten har fått diagnosen kardiovaskulär sjukdom, inklusive kranskärlssjukdom, cerebrovaskulär sjukdom eller perifer arteriell sjukdom. Riktlinjerna liknar till viss del riktlinjerna för primärprevention, inklusive kost, övningar och rökstopp som diskuterats ovan.

En stor del av sekundärpreventionen omfattar också farmakologisk behandling. Till skillnad från primärprevention rekommenderas starkt antitrombotisk behandling (låg dos aspirin) om det inte är kontraindicerat. Den dagliga styrkan 75 mg klopidogrel rekommenderas för personer som är intoleranta eller allergiska mot aspirin. Blodtrycket bör sänkas hos alla patienter med kranskärlssjukdom och hypertoni i stadium 1 med hjälp av både icke-farmakologiska och farmakologiska terapier. Metformin förblir förstahandsbehandling hos diabetespatienter för sekundärprevention. Högintensivt eller maximalt tolererat statin är en del av sekundärpreventionen, oberoende av lipidnivåerna så länge som patienten kan tolerera, och målet är att uppnå LDL under 70.

.