EVOLVING RESEARCH POLICY

Under de senaste åren har stor uppmärksamhet ägnats åt skillnader och likheter mellan kvinnor och män (1) på samhällsnivå av forskare som utvärderar hur individuella beteenden, livsstil och omgivning påverkar den biologiska utvecklingen och hälsan och (2) på hela organismen av kliniker och tillämpade forskare som undersöker människans ingående organ och system. Forskarna har dock ägnat mycket mindre uppmärksamhet åt den direkta och avsiktliga studien av dessa skillnader på grundläggande cellulär och molekylär nivå. När uppgifter finns tillgängliga har de ofta varit en biprodukt av annan forskning. Historiskt sett har forskarsamhället antagit att sådana skillnader inte existerar eller är ointressanta utanför fortplantningssystemet. (Ett exempel är avsaknaden av hänsyn till ursprungskönet hos celler och vävnader som används i forskningen .)

Den gemensamma studien av män och kvinnor för att utforska könsskillnader är inte en väletablerad konvention i vetenskaplig praxis. Sedan andra världskriget och fram till relativt nyligen genomfördes klinisk forskning främst med män. Som beskrivs nedan har det funnits både konceptuella och praktiska hinder för att inkludera kvinnor och en tendens att underrapportera snarare än att lyfta fram könsskillnader som skulle kunna ge möjliga vetenskapliga insikter. Som ett resultat av detta saknar det medicinska samfundet användbara, jämförbara uppgifter om tillstånd som förekommer oproportionerligt ofta, som visar sig på olika sätt eller som kräver olika tillvägagångssätt för diagnos och behandling hos män och kvinnor. Under många år antogs det att män, särskilt kaukasiska män, utgjorde ”normen” eller ”standarden”, och det fanns en tendens att betrakta kvinnor som ”avvikande eller problematiska, även när man studerar sjukdomar som drabbar båda könen” (Institute of Medicine, 1994, s. 8). Även om vissa rapporter nu behandlar män och kvinnor som olika, men lika ”normala”, finns tyvärr vanan att betrakta mannen som norm eller baslinje fortfarande kvar i den nuvarande medicinska litteraturen (Nicolette, 2000).

Under de senaste decennierna har kvinnohälsorörelsen framgångsrikt arbetat för att uppnå en betydande ökning av den forskning som bedrivs om kvinnors hälsofrågor. Kritiker hävdar att majoriteten av sådan forskning har fokuserat på reproduktiv hälsa. Ytterligare andra menar att pendeln har svängt för långt i riktning mot studier som fokuserar på kvinnor, med forskare som nu samlar in uppgifter enbart om kvinnor utan att inkludera motsvarande uppgifter om män. Trots detta har studiet av könsbaserade skillnader i biologin gett information som är fördelaktig för både mäns och kvinnors hälsa.

Det berättigade i att utesluta kvinnor från kliniska studier uppstod delvis på grund av ansträngningar för att skydda dem. Skyddet av mänskliga forskningspersoner uppstod som en politisk fråga efter andra världskriget i och med utfärdandet av den etiska kodexen från Nürnberg 1949, som beskrev de grundläggande moraliska, etiska och rättsliga kraven för att bedriva forskning med mänskliga försökspersoner (McCarthy, 1994; U.S. Government Printing Office, 1949). Detta banbrytande dokument banade väg för en rad protektionistiska riktlinjer, bland annat de skyddsåtgärder för människor som utfärdades av U.S. Public Health Service 1966, som reviderades upprepade gånger och som slutligen skrevs om och offentliggjordes som riktlinjer för hela U.S. Department of Health, Education, and Welfare 1971 och återigen, med strängare federala bestämmelser, 1974 (45 CFR 46, 30 maj 1974).

Dessa ansträngningar sporrades av en rad alarmerande negativa händelser, inklusive de som orsakades av thalidomid och dietylstilbestrol (DES), och avslöjandet av missbruk och oetisk forskningspraxis, såsom Tuskegee syfilis-studien och användandet av amerikansk forskning. militärer under andra världskriget som forskningsobjekt i studier av effekterna av senapsämnen och lewisit (en giftgas) (Institute of Medicine, 1993, 1994).

Och även om ingen av dessa bestämmelser uteslöt specifika subpopulationer från klinisk forskning, angavs det i riktlinjerna att försökspersoner som var sårbara på grund av fysiska, psykiska eller sociala omständigheter inte får utnyttjas. Därför inkluderades få kvinnor, eftersom gravida kvinnor och deras foster grupperades i kategorin ”sårbara populationer” (45 CFR 46, subpart B; Institute of Medicine, 1994). Även om thalidomid- och DES-händelserna inte hade något samband med kvinnors deltagande i kliniska prövningar, skapade de en motvilja mot att involvera kvinnor som var eller kunde bli gravida i läkemedelsrelaterad forskning (Institute of Medicine, 1994). (Även om både thalidomid och DES testades framgångsrikt i kliniska prövningar, blev biverkningarna inte uppenbara förrän de godkända läkemedlen användes i stor utsträckning av gravida kvinnor, som inte ingick i den kliniska prövningspopulationen.)

År 1977 utfärdade USA:s livsmedels- och läkemedelsmyndighet (Food and Drug Administration, PDA) riktlinjer där man rekommenderade att läkemedelsföretagen skulle utesluta kvinnor i barnafödande år från kliniska fas I-studier (studier med friska försökspersoner för att utvärdera ett nytt läkemedels säkerhet) (U.S. Food and Drug Administration, 1977). Dessutom fastställde USA:s Department of Health and Human Services 1991 att ”ingen gravid kvinna får delta som försöksperson i en verksamhet … om inte syftet med verksamheten är att tillgodose moderns hälsobehov och fostret kommer att utsättas för risk endast i den minsta utsträckning som är nödvändig för att tillgodose dessa behov” (45 CFR 46.207).

Vetenskapligt sett uteslöts kvinnor som deltagare i klinisk forskning eftersom (1) det fanns en allmän uppfattning bland kliniska forskare att män och kvinnor inte kommer att skilja sig nämnvärt åt när det gäller svar på behandling i de flesta situationer, och (2) inkluderandet av kvinnor introducerar ytterligare variabler (i form av hormonella cykler) och minskar studiepopulationens homogenitet (Institute of Medicine, 1994). Ironiskt nog, även om man erkände att den kvinnliga hormoncykeln är en betydande förväxlingsvariabel och att testsubstanser kan reagera oförutsägbart på hormonella fluktuationer, var det ändå en utbredd uppfattning att män och kvinnor var tillräckligt lika varandra för att det var acceptabelt att sedan behandla kvinnor med terapier som utvecklats enbart på grundval av resultaten av studier som utförts med män som forskningspersoner (Haseltine och Jacobson, 1997).

Den utestängande politiken fortsatte in i mitten av 1980-talet, när den amerikanska folkhälsotjänsten Task Force on Women’s Health Issues 1985 drog slutsatsen att hälso- och sjukvården för kvinnor och kvaliteten på den hälsoinformation som var tillgänglig för kvinnor hade äventyrats av den historiska bristen på forskning om kvinnors hälsofrågor (U.S. Public Health Service, 1985). Som svar på detta utfärdade NIH 1986 en ny policy som uppmuntrade till att inkludera kvinnor i klinisk forskning, krävde en motivering för uteslutning av kvinnor och föreslog en utvärdering av data för att se om det fanns skillnader mellan könen. En undersökning 1990 av U.S. General Accounting Office (GAO) visade dock att riktlinjerna inte tillämpades med någon regelbundenhet (U.S. General Accounting Office, 1990).

Med regeringens och allmänhetens intresse för studiepopulationernas sammansättning som eskalerade skapade NIH ett nytt kontor, Office of Research on Women’s Health (ORWH), och utfärdade ett starkare policyuttalande om inkludering av kvinnor och minoriteter i kliniska studier. År 1993, när National Institutes of Health Revitalization Act (P.L. 103-43) antogs, bemyndigades ORWH genom lag och riktlinjerna för inkludering av kvinnor och minoriteter blev lag. Samma år upphävde FDA 1977 års restriktioner för att inkludera kvinnor i barnafödande år i kliniska prövningar i fas I och uppmuntrade analys av kliniska data efter kön men krävde inte att båda könen skulle inkluderas i kliniska prövningar (Merkatz et al., 1993). År 1998 publicerade FDA den slutliga regeln, Investigational New Drug Applications och New Drug Applications (U.S. Department of Health and Human Services, 1998). Denna regel gör det möjligt för myndigheten att vägra att lämna in en ansökan om nya läkemedel som inte på lämpligt sätt analyserar säkerhets- och effektdata efter kön.

År 2000 omvärderade GAO NIH:s framsteg när det gäller att bedriva forskning om kvinnors hälsa under det decennium som gått sedan publiceringen av GAO-rapporten från 1990. GAO rapporterade att NIH har gjort ”betydande framsteg när det gäller att genomföra en förstärkt policy för att inkludera kvinnor i klinisk forskning”, och att man behandlar inkluderandet av kvinnor och minoriteter som en fråga om vetenskaplig merit i granskningsprocessen för extern forskning (U.S. General Accounting Office, 2000, s. 2). GAO-rapporten noterade dock att mindre framsteg har gjorts när det gäller att uppmuntra analys av uppgifterna efter kön.

NIH instämde i GAO:s övergripande slutsats. När det gäller kritiken om att NIH inte har säkerställt att uppgifterna analyseras efter kön, uttryckte NIH farhågor om att GAO i sin granskning hade inkluderat opublicerade rapporter baserade på forskning som hade ägt rum innan de nya kraven antogs (Kirschstein, 2000). De rapporter som GAO:s granskning hänvisade till (och som senare publicerades ) undersökte artiklar som publicerats mellan 1993 och 1998 i utvalda tidskrifter och konstaterade att få, om ens några, uppgifter från forskning som finansierats enligt 1993 års mandat för att inkludera kvinnor i kliniska prövningar skulle ha varit tillgängliga eller publicerats under den perioden (Pinn, 2000).

Trots de framsteg som gjorts när det gäller att fokusera på forskning om kvinnors hälsa och inkludera kvinnor i kliniska prövningar kommer sådan forskning att ha ett begränsat värde om inte de underliggande implikationerna – det vill säga de faktiska skillnaderna mellan män och kvinnor som gör sådan forskning så viktig – systematiskt studeras och belyses. Sådan forskning kan förbättra grunden för att tolka resultaten av separata studier med män och kvinnor, hjälpa till att klargöra att det inte finns några väsentliga könsskillnader och föreslå mekanismer som bör användas när könsskillnader upptäcks. Tillgången till mekanistiska förklaringar är också avgörande för en effektiv användning av den nuvarande kunskapen, det vill säga för att ange var befintlig forskning som gjorts enbart med en manlig population eller enbart med en kvinnlig population har störst eller minst sannolikhet att vara direkt tillämplig på båda könen.