Preoperativa frågorRedigera

Den medicinska behandlingsjournalen för reducerande mammoplastik upprättas med preoperativa, multiperspektiviska fotografier av de överdimensionerade brösten, avstånden mellan bröstkorg och bröstkorg och mellan bröstvårta och inframmary-falt. Kvinnan instrueras om syftet med bröstförminskningskirurgin, de korrigeringar som kan uppnås, den förväntade slutliga storleken, formen och konturen på de reducerade brösten, det förväntade slutliga utseendet på ärren från bröstförminskningen, eventuella förändringar i känslan av NAC, eventuella förändringar i hennes amningsförmåga och eventuella medicinska komplikationer. Kvinnan instrueras också om postoperativa frågor som konvalescens och korrekt vård av de kirurgiska såren på brösten.

Incisionsplanens avgränsning: På den stående patientens bröst avgränsar plastikkirurgen moskékupolens hudincisionsplan och det område som representerar den övre pedikeln (som består av hud och körtelvävnad), bröstets mittlinje, inframammarvecket (IMF) och bröstets vertikala axel, under IMF. Den övre kanten av den (framtida) NAC markeras något under IMF-nivån och en halvcirkel med en maximal diameter på 16 cm. I förhållande till den vertikala axeln förskjuter moskékupolens snittplan bröstet mot mitten och åt sidan; snittplanens perifera grenar markeras så att de närmar sig (sammanfogas) inte mindre än 5 cm ovanför inframammarvecket. Den (framtida) NAC:s omkrets avgränsas runt bröstvårtan, och en överordnad pedikel (minst 10 cm bred) avgränsas vid den övre gränsen av den framtida NAC:s omkrets; snittplanens avgränsning fortsätter nedåt som en kon, och runt den markerade omkretsen.

Operativ teknikRedigera

Patienten läggs på rygg på operationsbordet så att kirurgen senare kan lyfta dem till en sittande position som gör det möjligt att visuellt jämföra brösten och göra en noggrann bedömning av den postoperativa symmetrin hos den reducerade och lyftta bysten. Därefter skärs den pedikala epidermis som omger NAC av och fettvävnad sugs bort från bröstet. Bröstets mediala, nedre och laterala segment resekteras (skärs av och avlägsnas) genom att huden undermineras under den nedre böjda linjen. Därefter flyttas NAC högre upp på brösthalvorna. Pelarna av parenkymvävnad närmar sig varandra (sammanfogas) och hudhöljet sys. Det finns inga belägg för att använda dränage vid bröstförminskningskirurgi.

NotesEdit

• Biologiskt: Den resecerade vävnaden genomgår histopatologisk undersökning, eftersom subkliniska bröstcancerfoci förekommer i 0,1-0,9 procent av vävnadsproverna.
• Tekniskt: Den ursprungliga Lejour-teknikens snittplan hade inga horisontella grenar och gav därför inga horisontella ärr. Dagens varianter, t.ex. den modifierade Lejour-tekniken, använder dock små horisontella snitt längs inframammarvecket för att undvika överflödiga hudveck, särskilt vid reducering av mycket stora bröst.

Postoperativa frågorRedigera

Kvinnan instrueras att återuppta sina normala livsaktiviteter och äta en lätt kost, postoperativt, på dagen för den bröstförminskande operationen; att återuppta tvättning i en dusch 1 dag postoperativt; att undvika ansträngande fysisk aktivitet och att bära en sportbehåvning; konvalescensregimen är för 3 månader postoperativt. Hon informeras också om att rynkorna längst ner på den vertikala delen av ärret vanligtvis försvinner inom 1-6 månader efter operationen, men att det i vissa fall kan krävas en kirurgisk revision av det vertikala ärret. Planerade uppföljningskonsultationer säkerställer ett tillfredsställande resultat av den bröstförminskande operationen och underlättar tidig identifiering och hantering av medicinska komplikationer.

Det finns begränsad evidens som visar att sårdränage inte har någon signifikant fördel efter reducerande mammoplasty.

KomplikationerRedigera

De postoperativa komplikationer som förekom var bland annat serom, sårdehiskens, hematom; medan partiell NAC-nekros förekom hos 10 procent av de reducerade brösten; men efter att Lejour-tekniken förfinats, har studien Vertical Mammaplasty: Early Complications After 250 Personal Consecutive Cases (1999), rapporterade en minskad incidens på 7,0 procent av de 324 bröstreduktioner som utförts på 167 patienter. Dessutom är förekomsten av sådana postoperativa komplikationer större bland kvinnor vars bröst krävde en stor resektion av parenkymet, bland kvinnor som var överviktiga, bland kvinnor som var tobaksrökare och bland unga kvinnor. Vidare förekommer sårdehiskens, epidermolys, fettvävnadsnekros och infektion i mindre utsträckning hos kvinnor som genomgår en bröstförminskning enligt Lejour-tekniken än hos kvinnor som genomgår en periareolär bröstförminskning, en bröstförminskning enligt ankarmönster eller en bröstförminskning enligt inferiorpedikeln. Icke desto mindre förekommer asymmetri i underkanten oftare bland Lejour-tekniken-patienter, och antalet omoperationer kan vara upp till 10 procent. Dessutom ökar fettsugning av bröstet inte frekvensen av lokala medicinska komplikationer; minskad NAC-känslighet förekommer hos 10 procent av kvinnorna; och total NAC-överkänslighet förekommer hos 1,0 procent av kvinnorna.

Liposuction-only-teknikRedigera

Förfarandets tillförlitlighet vid lipectomi bekräftades i två studier. I den första, Tumescent Technique, Tumescent Anesthesia & Microcannular Liposuction (2000), rapporterades att tumescent liposuction är ett tillförlitligt förfarande för reduktionsmammoplastik, som ger konsekventa resultat när det gäller storlek, utseende och textur hos de bröst med reducerad volym. I den andra studien av Daniel Lanzer, Breast Reduction with Liposuction (2002), om en kohort på 250 kvinnor, rapporterades att tumescent liposuction, som enda reduktionsmammoplastikprocedur, gav konsekventa resultat där ingen av patienterna hade löst brösthinnehölje, oregelbunden form på brösten, permanent förlust av känsel (antingen körtel-, hud- eller NAC-förnimmelse), ärr, vävnadsnekros eller infektion.

Efter att fettceller sugits bort via fettsugning citerades det i Obesity journal att det totala kroppsfettet i allmänhet återgick till samma nivå som före behandlingen. Detta trots att man bibehåller den tidigare kost- och träningsregimen. Även om fettet återvände något till det behandlade området, skedde det mesta av det ökade fettet i bukpartiet. Visceralt fett – fettet som omger de inre organen – ökade, och detta tillstånd har kopplats till livsförkortande sjukdomar som diabetes, stroke och hjärtinfarkt.

IndikationerRedigera

Reduktion av överdimensionerade bröst genom enbart fettsugning (liposuction only (lipectomy)) är indicerat när det krävs en mindre till måttlig volymreduktion, och det inte finns någon bröstptos att korrigera. I en studie från 2001 med 250 patienter rapporterades dock bröstvårtor och brösthöjningar på mellan 3 cm och 15 cm. Ytterligare indikationer för lipectomi presenteras av: (i) kvinnan som behöver en stor volymreducering och vill ha oskadade, känsliga bröst, men som accepterar en viss grad av ptos, ii) kvinnan som behöver en sekundär mammoplastik för att korrigera ett asymmetriskt bröst med upp till en bh-koppstorlek, och iii) flickan som lider av jungfrulig brösthypertrofi, som ett temporärt ingrepp som utförs innan hon avslutar sin thelarche (den pubertala brösttillväxtsfasen), med tanke på hypertrofins höga återfallsfrekvens.

KontraindikationerRedigera

Bröstförminskning genom enbart fettsugning kan inte utföras på en kvinna vars mammografi visar att det överdimensionerade bröstet huvudsakligen består av hypertrofierade mjölkkörtlar. Vidare är liposuction mammoplasty också kontraindicerat för en kvinna vars mammografi visar på förekomst av icke utvärderade neoplasmer; likaså förekomst av en stor grad av bröstptos och ett oelastiskt hudhölje.

Preoperativa frågorRedigera

Konsultation: plastikkirurgen utvärderar elasticiteten hos hudhöljet för varje bröst och bestämmer graden av bröstptos som föreligger. Kvinnan informeras om de alternativa, kirurgiska reduktionsmetoder som finns tillgängliga för att minska hennes överdimensionerade bröst, om de kirurgiska ärren som blir följden, om den möjliga förlusten av känsel i brösten, om den möjliga försämringen av amningsförmågan och om den möjliga försämringen av amningsfunktionen. Kvinnan informeras vidare om eventuella medicinska komplikationer och får se fotografiska bilder av de genomsnittliga resultaten av bröstförminskande kirurgi. Kirurgen svarar på kvinnans frågor för att hjälpa henne att skapa realistiska förväntningar (självbild) på det bröstminskningsresultat som är möjligt med ett lipektomiingrepp, och att om lipektomiingreppet inte skulle minska bröstvolymen på ett tillfredsställande sätt kan ett sekundärt, kirurgiskt bröstminskningsingrepp utföras senare.

Måttet på bysten: ett fettsugningsmammoplastikförfarande har ingen kirurgisk snittplan som avgränsas på kvinnans bröst, bröstkorg och torso. Med patienten sittandes upprätt registrerar kirurgen för varje bröst avstånden mellan jugular-notch och knäppning, mellan bröstvårtorna och inframmary-falsen samt eventuella asymmetrier. Därefter läggs den bedövade patienten på rygg på operationsbordet med armarna utsträckta i sidled (abducerade) för att fullt ut exponera brösten.

Narkosförberedelse: För att begränsa blödningen under fettsugningen upprättas en lämplig grad av vasokonstriktion av bröstens cirkulationssystem med en anestesilösning (lidokain + adrenalin i koksaltlösning) som infiltreras till de djupa och ytliga skikten på varje bröst. Med hjälp av en kanyl med trubbig spets och flera perforeringar börjar infiltrationen av bedövningsmedlet i bröstets djupa plan och fortsätter när kanylen dras tillbaka mot bröstets ytliga plan. Hela bröstet infiltreras med bedövningslösningen tills vävnaden blir tumescent (fast). Dessutom kan, om patientens fysik så kräver, en intravenös (IV) tryckpåse appliceras för att påskynda infiltrationen; efter att anestesilösningen har bedövat bröstet påbörjar plastikkirurgen lipectomi-bröstförminskningen.

Operativ teknikRedigera

Kirurgen gör ett knivstickande snitt precis ovanför den laterala aspekten av inframammarvecket (IMF), och genomborrar huden 2 cm ovanför inframammarvecket, i mittlinjen. Förtunnlingen utförs med en kanyl med trubbig spets och flera perforeringar som används för att infiltrera den anestetiska lösningen i bröstvävnaden. En 4 mm kanyl med trubbig spets, som är ansluten antingen till en medicinsk vakuumpump eller till en spruta, används för att suga upp det feta fettet. Kanylen manövreras lateralt (i fläktande rörelser), med början i bröstets djupa plan och slutar i bröstets ytliga plan; det fett som sugs upp från bröstet är en gul, fet och oblodig vätska; fettsugningen avslutas när den önskade fettvolymen har sugits upp, eller när fettet blir blodigt.

Efter fettsugningen undermineras det ytliga lagret av fettfett med en 3 mm kanyl med trubbig spets (som inte är ansluten till en vakuumpumpump). Bröstptosen korrigeras genom att stimulera den kontrollerade indragningen av incisionsärret, genom att underminera det ytliga fettet i bröstets övre mediala och laterala områden; manövern stramar (drar in) bröstets hudhölje. Procedurmässigt avslutas det renodlade fettsugningsförfarandet för bröstförminskning med applicering av ett elastiskt bandage av skumgummi som formar det reducerade bröstet till sin nya form och lyfter det högre upp på bröstet.

Teknisk anmärkning: För reducering av mycket förstorade bröst gör plastikkirurgen ett extra snitt precis ovanför den mediala sidan av inframammarvecket. Procedurmässigt gör placeringen av detta snitt senare det möjligt att omvandla lipectomi-bröstförminskningsingreppet till ett bröstförminskningsingrepp med underliggande pedikel, om fettsugning visade sig vara otillräckligt för att på ett tillfredsställande sätt minska volymen på de mycket förstorade brösten.

Postoperativa frågorRedigera

KonvalescensRedigera

Patienten skrivs ut från sjukhuset antingen samma dag eller dagen efter bröstförminskningsingreppet. Eftersom ingreppet med enbart fettsugning endast innebar några få, små kirurgiska snitt återfår kvinnan snabbt sin hälsa och återupptar vanligen sina dagliga aktiviteter 14-28 dagar efter operationen – när bröstformningsförbanden byts; hon återupptar också sin personliga hygien som innefattar tvättning under en vattendusch. Under den inledande konvalescensperioden inspekteras de kirurgiska snittsåren en vecka efter operationen, och under denna tid har kvinnan kontinuerligt burit en bandlös brassière för att hålla tillbaka och immobilisera de korrigerade brösten; därefter bär hon kontinuerligt en bandad brassière i 30 dagar efter den bröstförminskande operationen.

KomplikationerRedigera

Förtida komplikationer inkluderar infektion och hematom (blod utanför kärlsystemet); sena komplikationer inkluderar en otillfredsställande minskning av bröstvolymen som kan kräva antingen kirurgisk eller fettsugningsrevision. Liksom vid andra fettsugningsingrepp blir slutresultatet av en bröstförminskning med enbart fettsugning tydligt 6 månader efter operationen; även om ödemet vanligtvis avtar 2-3 veckor efter operationen. Hittills har ingen förekomst av vävnadsnekros rapporterats, och det har också rapporterats få fall av minskad bröstvårtskänsla. I allmänhet är den långsiktiga patienttillfredsställelsen hög, förutsatt att indikationerna för tekniken med enbart fettsugning följs och att patienten väljs ut på rätt sätt.