Introduktion

Cancer i bukspottkörteln avser vanligen duktalt cancer i bukspottkörteln, som utgör upp till 90 % av de primära maligniteterna i bukspottkörteln. Det resterande antalet kan delas upp i exokrina tumörer (t.ex. pankreascystiskt karcinom) och endokrina tumörer (som härstammar från bukspottkörtelns ö-celler).

Pankreascancer har en hög dödlighet och är den fjärde vanligaste orsaken till dödsfall i cancer i Storbritannien. Den är sällsynt under 40 år och 80 % av fallen inträffar mellan 60-80 år. Den diagnostiseras sällan tillräckligt tidigt för kurativ behandling.

I den här artikeln ska vi titta på riskfaktorer, utredningar och hantering av en patient med bukspottkörtelcancer.

Patofysiologi

Den vanligaste typen av bukspottkörtelcancer är duktalt karcinom (90 % av de primära maligniteterna i bukspottkörteln). Andra mer sällsynta former är bl.a. cystiska tumörer, tumörer med ampullära celler och tumörer med ö-celler, som alla ofta har en mycket bättre prognos.

När cancern sprider sig innebär den direkta invasionen av lokala strukturer vanligen att mjälte, tvärkolon och binjurar involveras. Lymfatisk metastasering involverar vanligtvis regionala lymfkörtlar, lever, lungor och peritoneum. Metastasering är vanligt vid tidpunkten för diagnosen.

Figur 1 – Bukspottkörtelcancer kan sprida sig direkt till omgivande strukturer, till exempel mjälte, tvärgående tjocktarm och binjurar.

Riskfaktorer

Det finns få tydliga riskfaktorer för utveckling av bukspottkörtelcancer. De som har identifierats är bland annat rökning och kronisk pankreatit. Det kan också finnas ett ärftligt inslag, eftersom 7 % av patienterna har en familjehistoria av sjukdomen.

Den sena insjuknandet i diabetes mellitus är ytterligare en riskfaktor. De som diagnostiseras med diabetes >50 år har 8 gånger större risk att utveckla pankreascancer under de följande tre åren än den allmänna befolkningen.

Klinisk presentation

Omkring 80 % av fallen av pankreascancer är oskadliggjorda vid diagnosen, vilket vittnar om att presentationen är sen och ofta vag och ospecifik.

De specifika kliniska dragen* kan bero på tumörens plats:

• Obstruktiv gulsot – på grund av kompression av den gemensamma gallgången (förekommer i 90 % av fallen vid diagnostillfället), vanligtvis smärtfri
• Viktminskning – på grund av cancerens metaboliska effekter, eller sekundärt till exokrin dysfunktion
• Buksmärta (ospecifik) – på grund av invasion av plexus coeliacus eller sekundärt till pankreatit

Mindre vanliga presentationer inkluderar akut pankreatit eller tromboflebit migrans (en återkommande migrerande ytlig tromboflebit, orsakad av ett paraneoplastiskt hyperkoagulerbart tillstånd).

*Tumörer i bukspottkörtelns svans har ett smygande förlopp och är ofta inte symtomatiska förrän i ett sent skede

Patienterna kan vid undersökning verka kachektiska, undernärda och gulstiga. Vid palpation kan man känna en abdominal massa i den epigastriska regionen samt en förstorad gallblåsa (enligt Courvoisiers lag)

Courvoisiers lag

Courvoisiers lag säger att vid förekomst av gulsot och en förstorad/palpabel gallblåsa, bör man starkt misstänka malignitet i gallgången eller bukspottkörteln, eftersom det är osannolikt att orsaken är gallsten.

Detta tecken kan förekomma om den blockerande tumören är distal till cystisk ductus. I verkligheten förekommer en förstorad gallblåsa hos mindre än 25 % av patienterna med bukspottkörtelcancer.

Differentiell diagnos

Pankreascancer uppvisar ofta vaga, ospecifika drag. Differentialdiagnoserna är omfattande och omfattar bland annat:

• Orsaker till obstruktiv gulsot – gallstenssjukdom, kolangiokarcinom, godartad gallblåsa striktur
• Orsaker till epigastrisk buksmärta – gallstenar, magsårssjukdom, magsårscancer, akut koronart syndrom

Undersökningar

Laboratorietester

Varje misstänkt bukspottkörtelcancer bör motivera initiala blodprover, inklusive FBC (anemi eller trombocytopeni) och LFT (förhöjt bilirubin, alkaliskt fosfatas och gamma-GT, som visar en obstruktiv gulsot).

CA19-9 är en tumörmarkör med hög sensitivitet och specificitet för bukspottkörtelcancer, men dess roll är att bedöma svar på behandling snarare än att ställa den initiala diagnosen.

Avbildning

Den initiala avbildningen vid bukspottkörtelcancer är vanligen ett ultraljud i buken, som kan påvisa en bukspottkörtelmassa eller ett dilaterat gallträ (samt potentiella levermetastaser och ascites om det är fråga om sjukdom i mycket sent stadium).

CT-avbildning (med användning av ett pankreasprotokoll, figur 2) är både den viktigaste undersökningen när det gäller diagnos, men också den mest prognostiskt informativa eftersom den kan stadiebestämma sjukdomsprogressionen. En CT-skanning av bröstkorg, bukhåla och bäcken kommer vidare att krävas när bukspottkörtelcancer har diagnostiserats för stadieindelning; en PET-CT-skanning kan vara motiverad hos dem med lokaliserad sjukdom på CT som kommer att genomgå cancerbehandling

Endoskopiskt ultraljud (EUS) kan därefter användas för att vägleda en biopsi genom aspiration med fina nålar i syfte att histologiskt utvärdera lesionen, om diagnosen fortfarande är oklar. ERCP kan också användas för att komma åt lesionen för biopsi eller cytologi, om den befinner sig på ett lämpligt ställe*.

*En gallborstning för cytologi om ERCP används för att lindra gallvägsobstruktionen och det inte finns någon vävnadsdiagnos.

Figur 2 – Ett adenokarcinom beläget i bukspottkörtelhuvudet, identifierat på datortomografi

Hantering

Kirurgi

Det enda kurativa hanteringsalternativet är för närvarande radikal resektion:

• För patienter med tumörer i bukspottkörtelns huvud är den vanligaste operationen med kurativt syfte pankreasoduodenektomi, även känd som Whipples procedur
  • Pylorusbevarande resektioner kan försöka göras i vissa fall
• För patienter med tumörer i bukspottkörtelns kropp eller svans, kan en distal pankreatektomi ofta utföras

Absoluta kontraindikationer för kirurgi är bland annat peritoneal-, lever- och fjärrmetastaser. Det finns en hög morbiditet i samband med dessa ingrepp (upp till 40 %) och specifika komplikationer inkluderar bildande av en pankreasfistel, fördröjd gastrisk tömning och pankreasinsufficiens.

En Cochrane-granskning visade att pankreasresektion ökar överlevnaden och minskar kostnaderna jämfört med palliativa behandlingar hos patienter med lokalt avancerad bukspottkörtelcancer och venös involvering, under förutsättning att det finns tillräckligt med klinisk expertis tillgänglig.

Whipples procedur

En Whipples procedur innebär att bukspottkörtelhuvudet, magsäckens trumma, första och andra delen av tolvfingertarmen, den gemensamma gallgången och gallblåsan avlägsnas.

Alla viscera som avlägsnas vid operationen görs så på grund av deras gemensamma artärförsörjning (den gastroduodenala artären), som delas av bukspottkörtelhuvudet och tolvfingertarmen.

Därefter kopplas bukspottkörtelns svans och leverkanalen till jejunum, vilket gör att galla och bukspottkörtelsaft kan rinna ut i tarmen, medan magsäcken därefter anastomoseras med jejunum, vilket gör det möjligt för mat att passera.

Figur 3 – Pankreatikoduodenektomi (Whipple’s procedur). A: Före förfarandet, B: Efter förfarandet

Kemoterapi

Adjuvant kemoterapi, i allmänhet med 5-flourouracil, rekommenderas efter operationen eftersom det har visat sig förbättra överlevnaden efter ESPAC-1-studien*.

Vid metastaserad sjukdom rekommenderas användning av FOLFIRINOX-regimen (folinsyra, 5-fluorouracil, irinotekan och oxaliplatin) hos personer med god prestationsstatus, men har dock endast gett blygsamma förbättringar av överlevnaden; gemcitabinbehandling kan övervägas för personer med lokalt avancerad bukspottkörtelcancer som inte mår tillräckligt bra för att tolerera FOLFIRINOX.

*ESPAC-1 visade också att patienter som behandlades med adjuvant kemoradioterapi hade sämre resultat totalt sett än de som behandlades med enbart adjuvant kemoterapi.

Palliativ vård

De flesta patienter med bukspottkörtelcancer är inte kandidater för kurativ kirurgi, utan behöver i stället involveras i den palliativa vården.

Obstruktiv gulsot och tillhörande prurit kan lindras genom insättning av en gallstent, antingen via ERCP eller perkutant.

Palliativ kemoterapi, t.ex. med en gemcitabinbaserad regim, kan prövas hos patienter med en rimlig prestationsstatus.

Exokrin insufficiens är vanlig vid avancerad sjukdom eller hos dem som har genomgått betydande excision av bukspottkörteln, vilket leder till malabsorption och steatorré; detta kan initialt behandlas med enzymersättningar (inklusive lipaser), t.ex. Creon®.

Prognos

Pankreascancer har en hög metastaseringsförmåga även i små tumörer. Prognosen för bukspottkörtelcancer är fortfarande mycket dålig, med en total 5-årsöverlevnad <5 %.

Nyckelpunkter

• Pankreascancer presenterar sig ofta med en kombination av obstruktiv gulsot, buksmärta eller viktminskning
• De flesta fall upptäcks initialt på datortomografi, men kräver vävnadsdiagnostik genom biopsi; CA19-9 är en tumörmarkör som används för att övervaka sjukdomsutvecklingen
• Den definitiva behandlingen är kirurgisk resektion, ofta med adjuvant kemoterapi
• Pankreascancer har en 5-årsöverlevnad på mindre än 5 %

Endokrina tumörer i bukspottkörteln

Endokrina tumörer i bukspottkörteln kan vara funktionella eller icke-funktionella. Funktionella tumörer utsöndrar aktivt hormoner och deras tecken och symtom är relaterade till detta, medan icke-funktionella tumörer inte utsöndrar aktiva hormoner och de kliniska egenskaperna är enbart relaterade till deras maligna spridning.

Endokrina tumörer i bukspottkörteln är ofta förknippade med multipel endokrin neoplasi 1-syndromet (MEN1); MEN1 består typiskt sett av hyperparatyreoidism, endokrina tumörer i bukspottkörteln och hypofysetumörer (oftast prolaktinom).

Kliniska kännetecken

Tabell 1 – Endokrina tumörer i bukspottkörteln

Undersökning

Alla fall bör diskuteras på ett multidisciplinärt teammöte där handläggningen kan styras. Vissa blodprover kan skickas, beroende på den misstänkta subtypen (tabell 1)

Pankreas NETs utreds bäst med en kombination av datortomografi, MRT-avbildning och/eller endoskopiskt ultraljud. Intraarteriellt kalcium med digital subtraktionsangiografi kan också användas vid lokalisering och bedömning av insulinom och gastrinom.

Hantering

Små icke-funktionella väldifferentierade pankreas-NETs (<1 cm) kan helt enkelt observeras. Större eller fungerande tumörer reseceras, och eventuell fjärrmetastasering reseceras också om tumören är av låg grad och metastaserna har låg volym.

Somatostatinanaloger kan användas för att kontrollera och lindra effekterna av hormonell hypersekretion (även vid somatostatinom).