Introduktion
Diabetes och demens: sambandet
Diabetes och demens: risken
Diabetes och demens: konsekvenserna
Diabetes och demens: praktisk hantering
Diabetes och demens: Glykemiska mål
Slutsats

Inledning

Med den ökande åldrande befolkningen och förändringar i livsstilen kommer prevalensen av diabetes troligen att öka – särskilt bland äldre personer i åldern ≥75 år.1 Hög ålder är förknippad med flera komorbiditeter som i sin tur ökar komplexiteten i vården av äldre personer med diabetes (ruta 1). Geriatriska syndrom, t.ex. kognitiva och fysiska funktionsnedsättningar, framträder som en tredje kategori av komplikationer utöver de traditionella mikro- och makrovaskulära sjukdomarna hos äldre personer med diabetes.2 (Figur 1) Som en följd av detta erkänns diabetes som en riskfaktor för institutionalisering av äldre personer, vilket tredubblar risken för intagning på vårdhem.3 Till skillnad från andra kroniska sjukdomar är diabetesvården beroende av patientens förmåga att utföra egenvårdsuppgifter, vilket kan äventyras av förekomsten av geriatriska syndrom, särskilt kognitiv dysfunktion.

Diabetes och demens: sambandet

Persisterande hyperglykemi ökar risken för cerebrovaskulära sjukdomar genom att framkalla inflammation, endoteldysfunktion, oxidativ stress och insulinresistens, vilket leder till en ökad incidens av vaskulär typ av demens.4 Å andra sidan kan ett accelererat åldrande av hjärnan på grund av förändrad amyloidmetabolism, ökad proteinglykosylering och direkt cerebral glukotoxicitet förklara den ökade incidensen av demens av Alzheimertyp.5 Upprepade episoder av hypoglykemi, som är vanligt förekommande hos äldre människor, kan bidra till kognitiv dysfunktion, och detta samband verkar vara dubbelriktat. En historia av allvarlig hypoglykemi ökar risken för kognitiv dysfunktion6 och på samma sätt ökar kognitiv dysfunktion risken för hypoglykemi.7 Strukturella förändringar i hjärnan har konstaterats vara förknippade med diabetes och demens. Till exempel rapporteras cerebral och hippocampal atrofi oftare hos äldre personer med diabetes och bidrar till kognitiv dysfunktion, särskilt försämring av det omedelbara minnet8 . Det verkar som om insulinresistens i hjärnan uppvisar en korrelativ ökning vid Alzheimers sjukdom – vilket tyder på att Alzheimers sjukdom kan orsakas av en typ av ”hjärndiabetes”.

Diabetes och demens: risken

Progressiv försämring av den kognitiva funktionen som leder till demens är en vanlig företeelse hos äldre personer med diabetes. Risken att utveckla Alzheimers sjukdom eller vaskulär demens är dubbelt så stor hos äldre personer med diabetes jämfört med en kohort av åldersmatchade kontrollpersoner utan diabetes9 . Hos diabetiker har det visat sig att den relativa risken för att utveckla Alzheimers sjukdom är 1,56 (95 % KI 1,41-1,73) eller en ökning med 56 %, vaskulär demens är 2,27 (1,94-2,66) eller en ökning med 127 % och alla typer av demens är 1,73 (1,65-1,82) eller en ökning med 73 %.10 Under 10 år är risken för att en diabetiker ska utveckla demens 5,3 % (95 % KI 4,2-6,3) för den lägsta poängen (-1) och 73,3 % (64,8-81,8) för de högsta poängen (12-19).

Ålder, mikrokärlssjukdom, diabetisk fot, cerebrovaskulär sjukdom, kardiovaskulär sjukdom, akuta metabola händelser, depression och utbildning var de faktorer som starkast predicerade demens och utgjorde riskpoängen.11 Dessutom påskyndar förekomsten av diabetes dödligheten hos patienter med demenssjukdom. I en retrospektiv australiensisk studie dog patienter med kombinerad demenssjukdom och diabetes nästan dubbelt så snabbt som patienter utan diabetes (hazardkvot 1,9, 95 % KI 1,3-2,9).12

Diabetes och demens: konsekvenserna

Äldre personer med diabetes och demens upplever svårigheter med att utföra egenvårdsuppgifter. I en samhällsbaserad studie av 1 398 äldre patienter med diabetes, med en medelålder (SD) på 70 (7,4) år, minskade följsamheten till egenvårdsuppgifter i samband med diabetes (att ta diabetesmedicin, utöva regelbunden motion, följa en rekommenderad matplan, utföra blodsockermätningar och inspektera fötterna) när den kognitiva funktionsnedsättningen ökade. Specifika egenvårdsuppgifter som motion och kosthållning var starkast förknippade med kognitiv nedsättning.13 Dessa personer löper också större risk att drabbas av behandlingsrelaterade komplikationer, t.ex. allvarlig hypoglykemi som kräver assistans.14 På grund av det oregelbundna ätbeteendet, som är förknippat med demens, löper äldre personer med diabetes också en risk att drabbas av undernäring och uttorkning, vilket leder till att den diabeteskontroll som de har försämras (figur 2). Vårdare av patienter med diabetes och demens kommer att ställas inför extraordinära utmaningar när det gäller att ta hand om båda tillstånden, särskilt när det gäller personer som utvecklar beteendeförändringar. Deras behov bör identifieras tidigt för att få bättre stöd från hälso- och sjukvården.

Diabetes och demens: praktisk hantering

Trots att det finns ett samband mellan hyperglykemi och kognitiv dysfunktion har det visats att en strikt glykemisk kontroll inte kan förhindra en försämring av den mentala funktionen.15 Som diskuterats, när demens utvecklas -diabetes egenvård försämras därför bör kontroll av kognitiv dysfunktion vara högprioriterat för en kliniker om patientens bristande efterlevnad av egenvårdsuppgifter observeras (ruta 2). Kliniker bör också vara medvetna om att demens kan vara förknippad med språkstörning, desorientering och personlighetsförändringar som kan efterlikna symtomen på hypoglykemi16 . Mini Cog-testet är ett enkelt screeningverktyg för demens som har en sensitivitet på 86,4 % (95 % KI 64,0-96,4 %) och en specificitet på 91,1 % (85,6-94,6 %) och som endast tar tre minuter att utföra, vilket är idealiskt för kliniker med begränsad tid för konsultationer.17 (ruta 3)

I takt med att de kognitiva funktionerna fortsätter att försämras kommer äldre personer med diabetes och demens att ha komplexa behov på grund av ökat beroende och oförutsägbara beteendeförändringar. Till exempel bör hydrering upprätthållas på grund av nedsatt törstkänsla för att undvika risk för volymutarmning och hyperglykemiska kriser. För insulinbehandlade patienter kan den nya klassen av långverkande insulinanaloger vara ett bra alternativ eftersom de minskar risken för hypoglykemi och kan injiceras bekvämt en gång dagligen18 . Patienter med oregelbundna matmönster och oförutsägbart kaloriintag kan hanteras med en regim där kortverkande insulinanaloger administreras först efter måltidskonsumtion, vilket förhindrar insulininducerad hypoglykemi om en måltid missas eller endast delvis konsumeras.

Diabetes och demens: glykemiska mål

Äldre personer med demenssjukdom är sannolikt sköra och har begränsad förväntad livslängd och därför är ett mål för HbA1c på 64-75 mmol/mol (8-9 %) lämpligt. Stram glykemisk kontroll i denna population kan vara skadlig genom att framkalla hypoglykemi och minska livskvaliteten. Dessutom har högre HbA1c >75mmol/mol (>9,0 %) visat sig vara förknippat med ökad dödlighet.19 Ännu viktigare är att målen i denna population bör fokusera på kortsiktiga dagliga blodglukosnivåer snarare än ett långsiktigt HbA1c – på grund av den begränsade förväntade livslängden. På så sätt undviker man både hyperglykemi – som kan leda till slöhet, uttorkning, synnedsättning och infektioner – och hypoglykemi – som kan leda till fall och förvirring – och hypoglykemi – som kan leda till fall och förvirring. Kortsiktiga mål inom ett bekvämt dagligt intervall av slumpmässigt blodglukos >4 men <15mmol/L är lämpligt eftersom blodglukos utanför detta intervall sannolikt ger symtom och leder till kognitiva förändringar.20

Slutsats

På grund av den åldrande befolkningen blir diabetes i allt högre grad en ålderssjukdom. Som en följd av detta är diabetes hos äldre personer förknippad med flera komorbiditeter, inklusive ökad prevalens av geriatriska syndrom såsom kognitiv och fysisk dysfunktion. Även om det är en utmaning att ge vård till denna särskilda patientgrupp med komplexa behov är det därför absolut nödvändigt att inrikta behandlingen på att maximera fördelarna och säkerheten med diabetesbehandlingen.

Bhavna Sharma, Department of Elderly Medicine, Rotherham General Hospital, Moorgate Road, Rotherham
Ahmed H Abdelhafiz, Department of Elderly Medicine, Rotherham General Hospital, Moorgate Road, Rotherham

Interessentkonflikter: inga deklarerade

1. Cowie C, Rust K F, Ford E S, et al. Fullständig redovisning av diabetes och prediabetes i den amerikanska befolkningen 1988-1994 och 2005-2006. Diabetes Care 2009; 32: 287-94.

2. Kirkman MS, Briscoe VJ, Clark N, et al. Diabetes in Older Adults. Diabetes Care 2012; 35: 2650-64

3. Valiyeva E, Russell LB, Miller JE, et al. Livsstilsrelaterade riskfaktorer och risk för framtida vårdhemsplacering. Arch Intern Med 2006; 166: 985-90

4. Middleton LE, affe K. Lovande strategier för förebyggande av demens. Arch Neurol 2009; 66: 1210-5

5. Biessels GJ, Staekenborg S, Brunner E, et al. Risk för demens vid diabetes mellitus: En systematisk översikt. Lancet Neurol 2006; 5: 64-74

6. Whitmer RA, Karter AJ, Yaffe K, et al. Hypoglykemiska episoder och risk för demens hos äldre patienter med diabetes mellitus typ 2. JAMA 2009; 301: 1565-72

7. Punthakee Z, Miller ME, Launer LJ, et al.; ACCORD Group of Investigators; ACCORD-MIND Investigators. Dålig kognitiv funktion och risk för allvarlig hypoglykemi vid typ 2-diabetes: post hoc epidemiologisk analys av ACCORD-studien. Diabetes Care 2012; 35: 787-93

8. McCrimmon RJ, Ryan CM, Frier BM. Diabetes och kognitiv dysfunktion. Lancet 2012; 379: 2291-9

9. Lu FP, Lin KP, Kuo HK. Diabetes och risken för multisystemiska åldringsfenotyper: en systematisk genomgång och metaanalys. PLoS ONE 2009; 4: e4144. doi:10.1371/ journal

10. Kapil G, Dipika B, Fabrizio S, et al. Diabetes mellitus och risk för demens: En metaanalys av prospektiva observationsstudier. J Diab Invest 2013; 4: 640-50

11. Exalto LG, Biessels GJ, Karter AJ, et al. Risk score for prediction of 10 year dementia risk in individuals with type 2 diabetes: a cohort study. Lancet 2013; 1: 183-90

12. Zilkens RR, Davis WA, Spilsbury K, et al. Earlier Age of Dementia Onset and Shorter Survival Times in Dementia Patients With Diabetes. Am J Epidemio 2013; 177: 1246- 54

13. Feil DG, Zhu CW, Sultzer DL. Förhållandet mellan kognitiv nedsättning och självförvaltning av diabetes i ett befolkningsbaserat samhällsurval av äldre vuxna med typ 2-diabetes. J Behav Med 2012; 35: 190-99

14. Bruce DG, Davis WA, Casey GP, et al. Svår hypoglykemi och kognitiv nedsättning hos äldre patienter med diabetes: Fremantle Diabetes Study. Diabetologia 2009; 52: 1808-15

15. Launer LJ, Miller ME, Williamson JD, et al.; ACCORD MIND investigators. Effekter av intensiv glukossänkning på hjärnans struktur och funktion hos personer med typ 2-diabetes (ACCORD MIND): en randomiserad öppen substudie. Lancet Neurol 2011; 10: 969-77.

16. Sinclair A, Armes DG, Randhawa G, et al. Caring for older adults with diabetes mellitus: characteristics of carers and their prime roles and responsibilities. Diabet Med 2010; 27: 1055-9.

17. Sinclair AJ, Gadsby R, Hillson R, Forbes A, Bayer AJ. Kort rapport: Use of the Mini-Cog as a screening tool for cognitive impairment in diabetes in primary care. Diabetes Res Clin Pract 2013; 100: 23-25

18. Rosentock J, Daily G, Massi-Benedetti M, et al. Minskad hypoglykemirisk med insulin Glargin: En metaanalys som jämför insulin glargin med humant NPH-insulin vid typ 2-diabetes. Diabetes Care 2005; 28: 950-56

19. Huang ES, Liu JY, Moffet HH, et al. Glykemisk kontroll, komplikationer och död hos äldre diabetespatienter: diabetes and aging study. Diabetes Care 2011; 34: 1329- 36

20. Lee SJ, Eng C. Goals of Glycemic Control in Frail Older Patients With Diabetes. JAMA 2011; 305: 1350-1