Introduktion

Dysartri tillhör en kategori av neurogena talstörningar som kännetecknas av en anomali i styrkan, hastighet, tillgänglighet, stabilitet, tonalitet eller noggrannhet i de rörelser som är nödvändiga för andning, fonatoriska, resonatoriska, artikulatoriska eller prosodiska funktioner i talskapandet.

Dessa anomalier är resultatet av en eller flera sensomotoriska problem, inklusive svaghet eller förlamning, okoordination, ofrivilliga rörelser eller omåttlig, minskad eller inkonsekvent muskeltonus. Dysartri kan ha en negativ inverkan på talets begriplighet, talets realism eller båda. Man måste vara medveten om att intelligensen kan vara normal hos vissa talare med dysartri. Dysartri kan samexistera med andra neurogena språk-, kognitions- och sväljningsstörningar.

Skademekanism/patologisk process

Kranialnerv VII klockpalsy

Skada på nervsystemet orsakar hypotonicitet i musklerna som skapar språkljud. Detta kan påverka musklerna i ett eller flera av följande områden:

• Ansikte
• Läppar
• Tunga
• Hals
• Övre luftvägar

Den neurologiska skadan som kan resultera i dysartri kan vara från:

• Medfödd: cerebral pares, Chiari-missbildning, medfödd suprabulbar pares, syringomyeli, syringobulbi.
• Degenerativa sjukdomar: amyotrofisk lateralskleros (ALS), Parkinsons sjukdom, progressiv supranukleär pares, cerebellär degeneration, kortikobasal degeneration, multipel systematrofi, Friedreichs ataxi, Huntingtons sjukdom, olivopontocerebellär atrofi, spinocerebellär ataxi, ataxi telangiektasi.
• Demyeliniserande och inflammatoriska sjukdomar: multipel skleros, encefalit, Guillain-Barré och associerade autoimmuna sjukdomar, hjärnhinneinflammation, multifokal leukoencefalopati.
• Infektionssjukdomar: förvärvat immunbristsyndrom (aids), Creutzfeldt-Jakobs sjukdom, herpes zoster, infektiös encefalopati, tuberkulos i centrala nervsystemet, poliomyelit.
• Neoplastiska sjukdomar: tumörer i centrala nervsystemet; tumörer i hjärnan, lillhjärnan eller hjärnstammen; paraneoplastisk cerebellär degeneration.
• Andra neurologiska tillstånd: hydrocefalus, Meiges syndrom, myoklonisk epilepsi, neuroakantocytos, strålningsnekros, sarkoidos, kramptillstånd, Tourettes syndrom, Chorea gravidarum
• Toxiska/metabola sjukdomar: alkohol, botulism, kolmonoxidförgiftning, central pontin myelinolys, tungmetall eller kemisk toxicitet, hepatocerebral degeneration, hypotyreos, hypoxisk encefalopati, litiumtoxicitet, Wilsons sjukdom.
• Trauma: traumatisk hjärnskada, kronisk traumatisk encefalopati, nacktrauma, neurokirurgiskt/postoperativt trauma, skallfraktur.
• Kärlsjukdomar: stroke (hemorragisk eller icke-hemorragisk), Moyamoyas sjukdom, anoxisk eller hypoxisk encefalopati, arteriovenösa missbildningar.

Incidens och prevalens

• Stroke: Uppskattningsvis 8-60 % av patienterna med stroke uppvisar dysartri.
• Traumatisk hjärnskada: Ungefär 10-65 % av patienterna efter traumatisk hjärnskada har dysartri.
• Parkinsons sjukdom: Uppskattning att dysartri påverkar cirka 70-100 % av patienterna efter Parkinsons sjukdom.
• Multipel skleros: Mellan 25 % och 50 % av patienterna med multipel skleros uppvisar dysartri någon gång under sjukdomens kontinuitet.
• Amyotrofisk lateralskleros: Dysartri kan ses som ett första symptom hos upp till 30 % av patienterna med denna sjukdom, och relativt alla patienter utvecklar dysartri i senare skeden.

Klinisk presentation

Beroende på var den neurologiska skadan är lokaliserad har olika typer av dysartri beskrivits:

• Flaccid: tillhör tillstånd i det nedre motoriska neuronsystemet och/eller muskulaturen, t.ex. skador på det perifera nervsystemet (PNS). Kännetecknas av svårigheter att uttala konsonanter.
• Spastisk: Tillhör bilaterala sjukdomar i det övre motorneuronsystemet. Patienterna kan ha talsvårigheter tillsammans med muskelsvaghet och onormala reflexer.
• Ataktisk: tillhör sjukdomar i den cerebellära kontrollenheten. Symtom på oklart tal och bristande koordination.
• Hypokinetisk: Tillhör svagheter i basala gangliernas kontrollenhet, t.ex. skador orsakade av neurodegenerativa sjukdomar, såsom Parkinsons och Huntingtons sjukdom. Visar sig som tyst, andfådd eller monoton röst, svårighet att inleda meningar, stamning eller slarvigt tal, svårigheter att uttala konsonanter, stelhet eller bristande rörelse i ansikte och nacke, sväljningssvårigheter som kan resultera i dregling och skakningar eller muskelspasmer.
• Hyperkinetisk: är knuten till åkommor i kontrollenheten i de basala ganglierna. Symtomen är bl.a. sluddrigt eller långsamt tal, skakig röst, andfåddhet eller trötthet när man talar, muskelspasmer och skakningar, ofrivilliga ryckiga eller flaxande rörelser eller atypisk muskeltonus.
• Unilateralt övre motorneuron: tillhör unilaterala störningar i det övre motorneuronsystemet
• Blandad: blandning av olika typer av dysartri (t.ex. spastisk-ataxisk; slapp-spastisk)
• Obestämd: observerade drag stämmer överens med en dysartri men kan inte tydligt placeras in i någon av de identifierade dysartrityperna.

Diagnostiska förfaranden

Fysioterapeuter som behandlar patienter med tillstånd av neurogen typ kan hjälpa till med screening för dysartri. Denna screening är inte nödvändig för att ge en diagnos eller en specifik berättelse om svårighetsgraden och egenskaperna hos de språkbrister som är kopplade till dysartri, utan belyser snarare behovet av ytterligare bedömning. Bedömning av patienter med misstänkt dysartri bör utföras av en logoped.

Objektiva åtgärder som en sjukgymnast skulle kunna bedöma och som ingår som en komponent i den icke-språkliga undersökningen

• Genomförande av en undersökning av kranialnerven (CN V, VII, IX, X, XI, XII) – för att undersöka ansikts-, mun-, velofaryngeal- och laryngeal funktion och symmetri
• Observation av ansikts- och nackmuskelns tonus, både i vila och under icke-språkliga aktiviteter.

Outcome Measures

• PATA- och PATAKA-test: Patienterna uppmanas att säga den tvåstaviga frasen ”PATA” eller ”PATAKA” så många gånger som möjligt på en bestämd tid, till exempel PATA 10 sekunder och PATAKA 15 sekunder.
• Munmotorisk undersökning: En del av Boston Diagnostic Aphasia-undersökningen omfattar upprepade artikulationer av specifika ord och upprepade motoriska rörelser som markeras som summan av specifika kategoriska utslag.
• Assessment of the Intelligibility of Dysarthric Speech (AIDS) test: Innebär att en standardiserad vokabulär av talprover från patienter spelas in och sedan utvärderas för intelligibilitet.
• Cookie theft picture description task of the Boston Aphasia examination: En patient ombeds att beskriva scenen på en bild av ett barn som tar en kaka. En poäng ges som det totala antalet begripliga ord under en 2-minutersperiod.

Hantering/interventioner

Talkoterapeuter använder en rad olika interventioner i sin behandling av dysartri, inklusive beteendemässiga och kompensatoriska metoder, träning av samtalspartner, rådgivning och taltillägg. Övningar för tunga och läppar används ofta vid behandling av dysartri för att öka spänningsnivån, uthålligheten och kraften i svaga muskler. Dessa övningar, som kallas övningar för talmekanismen eller icke-språk-oromotoriska övningar (NSOMExs), har en lång historia när det gäller behandling av dysartri. Trots att NSOMExs ofta används har den fortsatta tillämpningen inte stöd av några starka bevis för att talet förbättras och den är ofta oförenlig med aktuella expertutlåtanden.

Allmänna behandlingar som direkt riktar sig mot delsystem för talproduktion är bland annat de som påverkar andningen och där fysioterapeuter kan hjälpa till vid rehabilitering av dysartri

• Posturala justeringar, till exempel att sitta upprätt för att förbättra andningsstödet för talet.
• Inandning djupt innan talets vokalisering börjar, benämnt som förberedande inhalation.
• Användning av optimala andningsgrupper när man talar, så att man för varje andetag endast talar det antal ord som kan skapas med lätthet.
• Använd styrketräning av de expiratoriska musklerna för att utveckla styrkan i de expiratoriska musklerna. Patienten blåser i en tryckapparat med tillräcklig ansträngning för att passera en förinställd tröskel.
• Använd inspiratorisk muskelstyrketräning för att utveckla styrkan i de inspiratoriska musklerna för att möjliggöra bättre långvariga eller upprepade inandningar. Patienten använder ett handhållet instrument som är inställt så att det krävs ett minimalt inspiratoriskt tryck för att inspirationen ska fortsätta.
• Använd övningar för maximal vokalförlängning för att förbättra talets längd och volym.
• Använd övningar för kontrollerad utandning, där luften andas ut långsamt under en viss period för att förbättra kontrollen över utandningen för att kunna tala.
• Använd övningar som inte är kopplade till talet för att förbättra det subglottala lufttrycket och det andningsmässiga stödet, t.ex. genom att blåsa in i en manometer av vattenglas.

Träning av andningsmuskelstyrka har visat sig vara effektiv vid behandling av dysartri. En nyligen genomförd prospektiv RCT som syftade till att undersöka effektiviteten av kombinerad inspiratorisk och expiratorisk andningsmuskelträning (RMT) med avseende på sväljfunktion, lungfunktion, funktionell prestanda och dysartri hos patienter efter stroke visar. I studien drogs slutsatsen att 6 veckors kombinerad inspiratorisk och expiratorisk RMT är ett fungerande komplement till terapin för strokepatienter för att förbättra trötthetsnivå, andningsmuskelstyrka, lungvolym, andningsflöde och dysartri. Som jämförelse kan nämnas en mindre aktuell studie som undersökte effekten av expiratorisk muskelstyrketräning (EMST) på röstproduktion, dysartri och röstrelaterade livskvalitetsfrågor hos patienter med multipel skleros (PwMS). I denna studie drogs slutsatsen att EMST förbättrade den expiratoriska muskelstyrkan men inte statistiskt förändrade objektiva och subjektiva delar av röst/talproduktion hos PwMS. I denna senare studie undersöktes dock enbart effekten av expiratorisk muskelträning på resultaten, medan den nyare RCT:n undersökte kombinerad inspiratorisk och expiratorisk muskelträning.

Differentiell diagnos

Vissa typer av dysartri, t.ex. ataktisk, hyperkinetisk och unilateral övre motorneuron, kan ha vissa egenskaper som liknar talapraxi och kan vara svåra att särskilja. En jämförelse är närvaron eller frånvaron av muskelsvaghet eller spasticitet. Apraxia of Speech är inte förenat med muskelsvaghet eller spasticitet om det inte finns en samtidig dysartri.

Afasi påverkar språklig urskiljning och uttryck i både talat och skrivet format; dysartri påverkar endast talskapande. Därför kan bedömning av skriftspråksuttryck tillsammans med bedömning av skriftspråksförståelse vara motiverat för att ställa en slutgiltig diagnos.

Slutligt kommer logopederna att bedöma effekten av kultur och språkliga komponenter på patientens sätt att kommunicera och sjukdomens eventuella förgreningar på funktionen. Diversifieringar i dialekt bör beaktas innan man markerar lingvistik i fel, eftersom de kanske inte har varit en del av patientens talade språk eller dialekt ursprungligen till skadan eller sjukdomen.

Resurser

American Speech-Language-Hearing Association

1. 1.0 1.1 1.1 1.2 Duffy JR. Motoriska talstörningar: Substrates, Differential Diagnosis, and Management, 3rd edn. Louis, MO: Elsevier, Mosby. 2013.
2. 2.0 2.1 2.2 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 American Speech-Language-Hearing Association. Dysartri hos vuxna. Tillgänglig från: https://www.asha.org/PRPSpecificTopic.aspx?folderid=8589943481&section=Overview .
3. Medical News Today. Vad man bör veta om dysartri. Tillgänglig från: https://www.medicalnewstoday.com/articles/327362 .
4. Clark HM, Solomon NP. Muskeltonus och talpedagogen: Definitioner, neurofysiologi, bedömning och interventioner. Perspektiv på sväljning och sväljningsstörningar (dysfagi). 2012 Mar;21(1):9-14.
5. University of Leicester. Undersökning av kranialnerverna – demonstration. Tillgänglig från: https://www.youtube.com/watch?v=jdaq-Ecz7Co
6. Singh A, Epstein E, Myers LM, Farmer JM, Lynch DR. Kliniska mått på dysartri vid Friedreich-ataxi. Rörelsestörningar. 2010 Jan 15;25(1):108-11.
7. 7,0 7,1 7,2 MacKenzie C, Muir M, Allen C, Jensen A. Non-speech oro-motor exercises in post-stroke dysarthria intervention: a randomized feasibility trial. International journal of language & communication disorders. 2014 Sep;49(5):602-17.
8. Hustad KC, Weismer G. Interventioner för att förbättra förståelsen och den kommunikativa framgången för talare med dysartri. Motoriska talstörningar. 2007:217-28.
9. . Videomodell: oralmotoriska övningar för logopedisk behandling. Tillgänglig från: https://www.youtube.com/watch?v=WgXwVlEi2JY
10. 10.0 10.1 Liaw MY, Hsu CH, Leong CP, Liao CY, Wang LY, Lu CH, Lin MC. Andningsmuskelträning hos strokepatienter med andningsmuskelsvaghet, dysfagi och dysartri – en prospektiv randomiserad studie. Medicin. 2020 Mar 1;99(10):e19337.
11. Chiara T, Martin D, Sapienza C. Expiratory muscle strength training: speech production outcomes in patients with multiple sclerosis. Neurorehabilitering och neurala reparationer. 2007 May;21(3):239-49.
12. Bislick L, McNeil M, Spencer KA, Yorkston K, Kendall DL. Karaktären av felkonsistens hos personer med förvärvad talapraxi och afasi. American Journal of Speech-Language Pathology. 2017 Jun 22;26(2S):611-30.