Abstract

Pulmonella arteriovenösa missbildningar (PAVM) är sällsynta fistelförbindelser mellan pulmonella artärer och vener som, som i vårt fall, ofta är förknippade med ärftlig hemorragisk telangiektasi (HHT). Emboloterapi, som är den viktigaste behandlingen av PAVM, är ett förfarande där de matande artärerna i missbildningen ockluseras endovaskulärt under fluoroskopisk vägledning. Emboloterapi är effektiv och väl tolererad och har visat sig minska shunten från höger till vänster efter behandlingen och minska risken för paradoxal embolisering och lungblödning samt förbättra det pulmonella gasutbytet och lungfunktionen. Patienterna väljs ut för behandling enligt klinisk misstanke om förekomst av en PAVM och matarartärens diameter. Ocklusion av PAVM med artärer som överstiger 2-3 mm i diameter rekommenderas.

Diagnostisk kontrastförstärkt lungangiografi utförs via injektion av kontrast genom en perkutan kateter för att karaktärisera och bekräfta PAVM som är lämpliga för embolisering. Läsioner behandlas sedan genom kateterstyrd placering av emboliskt material – kärlproppar i vårt fall – i den matande artären, vilket avslutar blodflödet till det område där lesionen finns. Även om flera PAVM kan emboliseras under en enda session, begränsas behandlingen hos patienter med HHT, som kan uppvisa ett stort antal PAVM, av den maximala kontrastdosen, och ytterligare sessioner kan utföras om PAVM förblir perfunderade.

Fallöversikt

Bakgrund

Pulmonella arteriovenösa missbildningar (PAVM) är sällsynta fistulösa förbindelser mellan pulmonella artärer och vener som, som i vårt fall, vanligen är medfödda och förknippade med hereditär hemorragisk telangiektasi (HHT).1 Förvärvade PAVMs kan uppstå sekundärt till leversjukdom eller systemisk sjukdom, eller efter palliering av komplexa cyanotiska medfödda hjärtsjukdomar. Läsioner kan progrediera, med betydande tillväxt som tros ske under barndomen och tidigt vuxenliv samt under graviditet, vilket leder till hemodynamiska förändringar och intrapulmonell shuntning.2 Kliniskt kan detta manifesteras som hypoxemi, vilket leder till cyanos, klubbning, polycytemi och försämrad träningstolerans. Lungblödning och paradoxal systemisk embolisering med stroke och cerebrala abscesser kan också förekomma vid obehandlade lesioner.3,4

Fokuserad anamnes på patienten

Patienten i det här fallet var en 14-årig kvinna med tillfälliga näsblödningar och tidigare sjukdomshistoria av HHT (diagnostiserad kliniskt och bekräftad med genetiska tester). Patienten hade också en familjehistoria som var relevant för HHT hos patientens biologiska mor. Vid en screening CT av bröstkorgen hittades flera PAVM, varav två uppfyllde kriterierna för terapeutisk embolisering. En lesion med en 2,5 mm matarartär upptäcktes i den högra övre loben och den andra PAVM med en 2 mm matarartär visualiserades i den vänstra nedre loben.

Fysisk undersökning

Abstinens av symtom utesluter inte diagnosen PAVM, eftersom fallserier har rapporterat att 13-55 % av vuxna och barnpatienter med PAVM är symtomfria kliniskt sett. Dyspné vid ansträngning, som beror på hypoxemi på grund av shuntning från höger till vänster, är det vanligaste symtomet.3 Epistaxis, huvudvärk, hemoptys, hjärtklappning, bröstsmärta och hosta rapporteras också ofta, och PAVM bör alltid misstänkas hos en patient med anamnes på stroke eller hjärnabscess. Symtomen är ofta kopplade till säckens storlek. Lesioner som är mindre än 2 cm i diameter på lungröntgen är vanligtvis asymtomatiska.3,5

Abnormala fysiska fynd som härrör från vaskulära missbildningar rapporteras förekomma hos upp till 75 % av patienterna med PAVM och inkluderar oftast: cyanos, klubbning och lungkärlsmuskel eller blåsljud över det område där PAVM:n är belägen. Intensiteten av blåsljudet kan öka vid inspiration och när PAVM är i ett beroende läge, på grund av ökat lungblodflöde. Expiration och Valsalva-manöver minskar intensiteten på mumlet.5 Slemhinneytor, bål och fingertoppar bör inspekteras för telangiektasier eftersom ungefär 66 % av HHT-patienter med PAVM också uppvisar mukokutana lesioner.3,6 Pulsoximetriavläsningar kan visa minskad syremättnad vid rumsluft efter träning och i vila på grund av shuntning.6 Blodgaser kan också ge belägg för hypoxemi.

Bilddiagnostik

CT har en sensitivitet på mer än 95 % vid screening för PAVMs. Många patienter presenterar onormala fynd på CT eftersom kontrastförstärkt lungangiografi inte används rutinmässigt för diagnostisk utvärdering av misstänkta lesioner om de inte är lämpliga för embolterapi. Klassiska diagnostiska CT-fynd omfattar en rund eller oval knöl (3 cm) med enhetlig täthet som representerar säcken, vanligtvis 0,5-5 cm i diameter och ibland mer än 10 cm i diameter, med synliga matande och dränerande kärl. Kontrastförstärkt pulmonell arteriell angiografi är den gyllene standarden för att definiera anatomin hos en tidigare identifierad PAVM för embolterapi eller definitiv diagnos. För säckar som är större än 0,5 cm omfattar fynden vanligen områden med kontrastförstärkning med en matande artär som leder till onormal arteriovenös kommunikation och därefter dränering genom en lungvena. Renderade tredimensionella bilder av komplexa missbildningar underlättar planeringen av transarteriella emboliseringar och är särskilt användbara vid lesioner som involverar mer än ett matande kärl.7,8

Naturhistoria

Naturhistorien för PAVM och verkliga uppskattningar av morbiditet och mortalitet i samband med obehandlade lesioner är dåligt kända, eftersom uppgifterna främst består av retrospektiva fallserier. I samband med HHT tillskrivs morbiditet och mortalitet förödande neurologiska följder, stroke och hjärnabscess, från paradoxala embolier av trombotiskt eller septiskt ursprung. Hypoxemisk andningssvikt och livshotande hemoptys och hemothorax kan också förekomma.9-12

Om de lämnas obehandlade har komplikationsfrekvensen rapporterats uppgå till 50 % och överskrider detta värde under graviditet.13 Diffusa former är förknippade med större komplikationer, med en neurologisk morbiditet på upp till 70 % vid obehandlade lesioner.14 Därför omfattar de nuvarande rekommendationerna screening med regelbundna intervaller i HHT-familjer. Detta har gett upphov till frågor om protokollen när det gäller barn, eftersom behovet av att minimera livstidsexponering för joniserande strålning måste vägas mot behovet av att identifiera och minska de risker som är förknippade med PAVM.15,16

Optioner för behandling

För att minimera risken för neurologiska och andra komplikationer till följd av PAVM är emboloterapi för närvarande den föredragna behandlingen hos majoriteten av patienterna. Alternativa behandlingar omfattar kirurgisk excision och lungtransplantation. Möjligheten till excision finns för patienter som har haft upprepade misslyckade emboliseringsförsök samt för patienter med livshotande akut blödning på en anläggning utan tillgång till embolisering. Beroende på PAVM:s läge och utbredning omfattar kirurgisk behandling av PAVM kärlligering, lokal excision, lobektomi och pneumonektomi via antingen videoassisterad thorakoskopisk kirurgi eller öppen thorakotomi, med en morbiditet och mortalitet för kirurgiska ingrepp som är jämförbar med andra former av thoraxkirurgiska ingrepp. Lungtransplantation är reserverad för patienter med refraktär, ofta bilateral och diffus sjukdom och de som löper ökad risk att dö av komplikationer.9,17

Rationalitet för behandling

Och även om de optimala riktlinjerna för screening och hantering av PAVM hos barn och ungdomar fortfarande är kontroversiella, är endovaskulär embolisering en genomförbar och säker metod för behandling av pediatriska PAVM. Den första stora fallserien av pediatriska patienter som genomgick embolisering för PAVM 2004 av Faughnan et al. visade att embolisering var säker hos barn och unga vuxna och att komplikationsfrekvensen liknade den hos vuxna patienter.14 Reperfusionsfrekvensen noterades vara 15 % vid 7 år.14 Även om reperfusionsfrekvensen förblir relativt hög hos barnpatienter som genomgår emboliseringsterapi, jämfört med kirurgiska ingrepp, gör den parenkymsparande fördelen med emboliseringsterapi samt lägre morbiditet och kortare sjukhusvistelse att detta är den bästa behandlingen2,14,18.

Speciella överväganden

För närvarande är emboliseringsterapi den föredragna behandlingen av PAVM och utförs i avsaknad av kontraindikationer som allvarlig pulmonell hypertension, njursvikt och tidig graviditet19.

Diskussion

Introduktion

År 1988 dokumenterade White et al. tekniker och långtidsresultat av embolterapi hos patienter med PAVM, varav majoriteten hade underliggande HHT, och betonade behovet av screening i dessa familjer på grund av den höga risken för katastrofala neurologiska följder.20 Under de följande tre decennierna har utvecklingen av utrustning och bildbehandling förbättrat interventionsresultaten och möjliggjort embolisering av flera och bilaterala PAVM:er under en enda session, men de vägledande behandlingsprinciperna har i stort sett förblivit konstanta.1,15 Ocklusion av den matande artären är utformad för att eliminera flödet till lesionen, vilket möjliggör trombos och retraktion av säcken.15

Proceduröversikt

Den första komponenten av proceduren är diagnostisk. Kontrastförstärkt lungangiografi används för att bekräfta och karakterisera förekomsten av PAVM, inklusive lesioner som missats på tidigare CT-bilder, som är lämpliga för embolisering. Visualisering av lesionerna uppnås genom införande av en perkutan kateter genom transfemorala eller transjugulära vener och injektion av kontrast i den högra och vänstra pulmonella huvudartären.15

Den andra komponenten av förfarandet, som begränsas av den maximala kontrastdosen per patient, är terapeutisk embolisering. Heparin tillhandahålls vanligtvis under ingreppet för att minimera risken för trombosbildning på katetern som kan resultera i paradoxala embolier, uppskattningsvis mindre än 1 %.15 För att ytterligare minska risken för paradoxal embolibildning genom att luft kommer in i cirkulationen rekommenderas att luftfilter appliceras på alla intravenösa ledningar och att byten av trådar och katetrar utförs under saltvattensdoppning.21

Processen för embolisering börjar med att man lokaliserar lesioner inom lungparenkymet genom selektiva kontrastinjektioner. Kontrasten används för att styra placeringen av emboliskt material, oftast icke-järnhaltiga spolar eller kärlproppar, i malformationens matande artär tills flödet över förbindelsen upphör. Vid användning av spolar bör den första spolen vara 20-30 % bredare än den matande artären.22 Kärlpluggar är visserligen dyrare och mer tidskrävande, eftersom de tar längre tid på sig att blockera flödet, men de möjliggör en exakt placering nära säcken och har en lägre risk för att anordningen migrerar.15 Dessutom behövs i allmänhet bara en plugg jämfört med flera spolar, vilket ofta kompenserar för den högre kostnaden.

Efter ingreppet hålls patienterna vanligen kvar i 2-3 timmar på uppvaket och skrivs ut samma dag. Förekomsten av ytterligare PAVM som inte behandlades vid den första behandlingen kan motivera ytterligare ingrepp under veckorna eller månaderna efter det att det första ingreppet avslutats.

Komplikationer och uppföljning

Den vanligaste komplikationen efter ingreppet, som uppträder hos cirka 10 % av patienterna, är självbegränsad pleuritisk bröstsmärta på grund av trombos i matningsartärerna och -säckarna och/eller lunginfarkt.21 Frekvensen pleurisy är ofta högre hos patienter med matningskärl som är större än 8 mm. Postprocedurella komplikationer relaterade till systemisk arteriell embolisering av koagel, luft eller den emboliska anordningen förekommer i mindre än 2,3 % av fallen och kan yttra sig som TIA, angina pectoris eller bradykardi.22

Med avseende på behandlingsuppföljning följs patienterna longitudinellt, vanligen genom deras HHT-center. Under den omedelbara postoperativa perioden utvärderas förväntade fysiologiska och symtomatiska förändringar genom användning av pulsoximetri och klinisk observation.23 Hos de flesta patienter omfattar rapporterade omedelbara kliniska och radiografiska resultat efter emboloterapi minskat flöde över lesionen på röntgenbilder och förbättring av syresättning och symtom som dyspné. Fördelar på lång sikt är bland annat minskad risk för ischemisk stroke och cerebral abscessbildning.15,24

Den optimala regimen för uppföljning är för närvarande okänd, eftersom mer frekventa uppföljningar ger upphov till oro för strålningsexponering. Patienterna ses initialt 3-12 månader på kliniken för att övervaka den kliniska förbättringen, inklusive symtom och syresättning, och utvärdera spolarnas och matningskärlens status genom multidetektor kontrastförstärkt thorax-CT med 1-2 mm tunnskiktsformatering. Bildresultat som är förenliga med framgångsrik behandling är minskningar av diametern på den dränerande venen, minst 70 % minskning av säckens storlek och avsaknad av kontrastförstärkning. Kontrastfri datortomografi tas sedan fram vart 3-5:e år efter det första besöket, såvida inte patientens symtom förändras och motiverar ytterligare övervakning.23

Rekanalisering har uppskattats förekomma i 10-25 % av fallen, med en högre frekvens hos barnpatienter, och framgår av fynd av dränerande vener som är av samma storlek jämfört med mätningarna före ingreppet och oförändrade mjukdelsmassor som är associerade med spiralerna på bildskärmen.2,6,14-15,25-28 Risken för reperfusion genom rekanalisering av den emboliserade lesionen är beroende av angioarkitektur, spole-till-sac-avstånd, spolnummer och matarartärens diameter.1,21,27-28 En studie av Kawai et al. rapporterade att tidsupplöst MRT är mer känslig och specifik än oförstärkt datortomografi vid bedömning av kvarvarande flöde och kan ge en mer exakt diagnos av reperfusion under uppföljning än nuvarande avbildningsmetoder.29

Fortsatt utvärdering genom lungangiografi rekommenderas för patienter som uppvisar försämrade kliniska egenskaper och röntgenfynd, eftersom dessa kan vara tecken på rekanalisering eller utveckling av nya lesioner.15,28

Resultat hos barn

Och även om det har rapporterats om andelar med permanent ocklusion hos majoriteten av de patienter som genomgått emboliseringsbehandling, har ökade andelar med genomsläpplighet, rekanalisering och utveckling av nya lesioner fungerat som hinder för en framgångsrik behandling av PAVMs inom den pediatriska populationen. Detta har försvårat utvecklingen av riktlinjer för diagnos och behandling av HHT hos pediatriska patienter och evidens för screening av barn har av expertpaneler ansetts vara bristfällig.23 Sammantaget har pediatriska patienter rapporterats ha mycket lägre frekvens av neurologiska komplikationer till följd av PAVM jämfört med vuxna, särskilt de som inte har några kliniska manifestationer av sjukdomen.2,12,25,30 Eftersom lesioner tros växa under hela puberteten och reperfusionsfrekvensen på grund av utvecklingen av sekundära matande artärer kan vara högre under denna tid, finns det rekommendationer om att fördröja screening och behandling av PAVM tills efter den primära tillväxtperioden i barndomen.2 Även om detta tillvägagångssätt kan göra det möjligt att använda färre återkommande angiografier och ingrepp, behövs dock överlag mer forskning för att utvärdera de blödningsmässiga och neurologiska resultaten av fördröjda ingrepp hos asymtomatiska och symtomatiska HHT-pediatriska patienter.2

Utrustning

Amplatzer Vascular Plug (St. Jude Medical, St. Paul, MN)

Informationer

Författarna har inga potentiella intressekonflikter med avseende på forskning, författarskap och/eller publicering.

Samtyckesförklaring

Patienten och familjen som avses i denna videoartikel har gett sitt informerade samtycke till att bli filmade och är medvetna om att information och bilder kommer att publiceras online.

Särskilt tack

Vi vill tacka vår patient för hennes bidrag till medicinsk utbildning. Vi vill tacka fakulteten och personalen på Yale New Haven Health för deras artighet och expertis under filmningen.

Citat