Hypomani karakteriseras ofta som en euforisk upplevelse, en ”mild version av mani”. Här är till exempel WebMD:

”Det är en mindre allvarlig form av mani. Det kan faktiskt kännas ganska bra eftersom ditt humör är uppåt och du har mer energi än vanligt, men det är inte utom kontroll. Problemet är att för någon med bipolär sjukdom kan hypomani utvecklas till mani. Eller så kan den övergå till allvarlig depression.”

Och Wikipedia; även om den är något mer balanserad (irritabilitet nämns), beskrivs hypomani så här:

”Karaktäristiska beteenden är extremt energisk, pratsam och självsäker som ofta uppvisas med en flodvåg av kreativa idéer.”

Låter inte det tilltalande? Om hypomani bara var mild mani, varför skulle människor inte vilja återgå till den? Detta sätt att tänka på hypomani förstärker vissa behandlars benägenhet att skylla på patienterna för att de inte är följsamma: ”De vill bara ha sina höjdpunkter.”

Problemet är att ren euforisk hypomani, enligt min erfarenhet, är ganska ovanlig. Det är sant att patienter inte kommer in till oss för att klaga på euforisk hypomani. Men jag hör inte heller ofta talas om detta under deras efterföljande depressioner. Patienterna går oftare igenom en fas som till en början är lustfylld; men senare, kanske drivet av den minskade sömn som följer med tidig hypomani, kan upplevelsen förändras till något mycket mer dysforiskt.

En bloggare skriver till exempel: ”Jag börjar känna mig utbränd. Även om jag fortfarande har mycket energi har jag inte den där ’jag älskar världen’-känslan … saker och ting glider inte bara av mig. Jag försöker att inte ”knäppa” tillbaka på folk, men jag lyckas inte alltid … . Jag blir mycket mindre lycklig, glad och snäll. Jag ogillar att bli kritiserad på något sätt.”

För ett annat rikt exempel, se Sarah Sullivans blogg om dysforisk hypomani. Eller för en boklång redogörelse för komplexiteten i humörupplevelsen – om du inte får höra dessa detaljer dagligen – kolla in Lost Marbles av Natasha Tracy. Hon beskriver olidlig agitation med intensiva, obevekliga självmordstankar under nätter utan någon sömn alls. Hon upptäckte att måttligt självskadebeteende gav en viss tillfällig lindring av dessa tillstånd, vilket visar att skärande beteende inte är patognomoniskt för borderline personlighetsstörning, vilket också observerats av andra bloggare och forskare.1,2

Är dysphorisk hypomani en fas av själva manin? Eller representerar den en nedgång till ett blandat tillstånd? Spelar detta ens någon roll? Patienternas redogörelser för komplexiteten i sin humörupplevelse, som de ovan, gör den DSM-5-inducerade kontroversen om vilka symtom som ska räknas till ett blandat tillstånd nästan komisk. Det är sant att flera instanser vill dra gränser någonstans (t.ex. försäkringsbolag, FDA, militären, rättsväsendet). Vi kan tacka DSM-kommitténs medlemmar för deras ansträngningar. Men låt oss inte blanda ihop kriterierna med sjukdomens komplexa verklighet.

Vi kan tacka DSM-kommitténs medlemmar för deras ansträngningar. Men låt oss inte blanda ihop kriterierna med sjukdomens komplexa verklighet.

Tag irritabilitet. Även om det är otillåtet enligt DSM-5:s definition av blandtillstånd är detta symptom framträdande i forskningsstudier som kvantifierar symtom under blandtillstånd. I BRIDGE-II-MIX-studien var till exempel irritabilitet totalt sett det vanligaste symtomet i blandtillstånd (beroende på vilken definition av tillståndet som användes).3Gin Malhi och kollegor från Australien myntade nyligen akronymen ”DIP” för distractibility, irritability, and psychomotor agitation (distraherbarhet, irritabilitet och psykomotorisk agitation). De fann att dessa tre symtom, som alla är otillåtna enligt DSM-5, ”kan vara kardinalfunktioner för blandade tillstånd”.4

Tag sömnlöshet. Vid dysphorisk hypomani är detta inte det klassiska ”minskade sömnbehovet”. Patienterna skulle gärna vilja ha lorazepam eller zolpidem. De kan faktiskt uppfattas av läkare som ”läkemedelssökande”, vilket är ytterst ironiskt om samma läkare förskriver ett antidepressivt medel som kan framkalla dessa symtom på blandtillstånd. Tyvärr tror jag att detta är extremt vanligt, baserat på de psykiatriska konsultationer inom primärvården som jag gör nuförtiden.

Definitionen av blandade tillstånd, inklusive dysforisk hypomani, är mindre snårig om man antar en ”dimensionell” (jargongtermer för spektrum) inställning till diagnosen, vilket rekommenderas av chefen för avdelningen för bipolärt spektrum vid National Institute of Mental Health.5 (Observera titeln på hennes avdelning.) En dimensionell syn på blandtillstånd betraktar depression som ett kontinuum, från inte alls blandad till helt blandad.6

Men forskare föredrar att använda gränsvärden. En av de senaste analyserna från det longitudinella datasetet från Stanley Foundation använde Young Mania Rating Scale (YMRS) och fastställde gränsen för blandad depression som mer än 2 på YMRS. Av alla besök med bipolär depression under en sjuårsperiod var 43 procent blandade, enligt den definitionen.7 Med andra ord är blandade tillstånd – som definieras bredare än DSM-5-kriterierna – extremt vanliga.

Har all denna terminologi någon betydelse?

Mixade tillstånd är extremt förbryllande för patienter – och för vissa utövare. Själva termen ”bipolär” främjar den motsatta uppfattningen: motsatta ”poler”, som i sig inte kan ”blandas”. En patient gick 24 år utan att erkänna sin bipolaritet på grund av denna terminologi; hon upplevde en dramatisk vändning i kurs och förståelse med individuell psykoedukation (20 minuter varje terapibesök tillbringade hon med att läsa från en lärobok!).8 Vår grupp fann att antidepressiva nedtrappningar var förknippade med upplösning av självmordstankar i en liten fallserie av patienter som troligen hade blandade tillstånd, men som inte uppfyllde DSM-IV-kriterierna för bipolära störningar.9

Slutsatsen

Med tillkomsten av DSM-5 kan bipolär II äntligen erkännas som att ha blandade tillstånd (i DSM-IV räknades endast fullständig mani och fullständig depression). Så nu kan dysphorisk hypomani formellt erkännas. Kanske kommer detta att hjälpa oss alla att gå bortom förenklade beskrivningar av hypomani som kan få patienter och behandlare att undra om dysforiska, agiterade tillstånd kan vara ”bipolära”.”

Offentliggöranden:

Dr. Phelps är chef för programmet för humörstörningar vid Samaritan Mental Health i Corvallis, Ore. Han är redaktör för sektionen för bipolär sjukdom på Psychiatric Times. Dr Phelps slutade ta emot arvoden från läkemedelsföretag 2008 men får arvoden från McGraw-Hill och W.W. Norton & Co. för sina böcker om bipolära sjukdomar.

1. John H, Sharma V. Misdiagnosis of bipolar disorder as borderline personality disorder: clinical and economic consequences. World J Biol Psychiatry. 2009;10(4 Pt 2):612-615.

2. Pope CJ, Xie B, Sharma V, Campbell MK. En prospektiv studie av tankar på självskadebeteende och självmordstankar under postpartumperioden hos kvinnor med humörstörningar. Arch Womens Ment Health. 2013;16:483-488.

4. Malhi GS, Fritz K, Allwang C, et al. Are manic symptoms that ’dip’ into depression the essence of mixed features. J Affect Disord. 2016;192:104-108.

5. Leibenluft E. Kategorier och dimensioner, hjärna och beteende: psykopatologins yins och yangs. JAMA Psychiatry. 2014;71:15-17.

6. Phelps J. A Spectrum Approach to Mood Disorders: Not Fully Bipolar But Not Unipolar – Practical Management. New York: W.W. Norton & Company; 2016.

7. Miller S, Suppes T, Mintz J, et al. Mixed depression in bipolar disorder: prevalence rate and clinical correlates during naturalistic follow-up in the Stanley Bipolar Network. Am J Psychiatry. 2016;173:1015-1023.

8. Saito-Tanji Y, Tsujimoto E, Taketani R, et al. Effectiveness of simple individual psychoeducation for bipolar II disorder. Case Rep Psychiatry. 2016;2016:6062801.

9. Phelps J, Manipod V. Behandling av ångest genom utsättning av antidepressiva läkemedel: en fallserie. Med Hypoteser. 2012;79:338-341.