Fråga
Vad är den troliga etiologin för den nyligen uppkomna huvudvärken vid samlag hos en i övrigt frisk 42-årig man? Huvudvärken börjar vid orgasm, är extremt intensiv och lokaliserad nära toppen/mitten av huvudet. Han upplever ingen aura, fotofobi eller andra neurologiska symtom. Huvudvärken försvinner långsamt under de följande 2-3 dagarna med en gradvis minskning av intensiteten och mindre lokalisering.
Patienten rapporterar ingen historia av huvudtrauma. En grundlig yrkes- och fritidshistoria avslöjar inga exponeringar för kemiska ämnen, lösningsmedel osv. Patienten har drabbats av 3 episoder under de senaste 3 veckorna. Han har självmedicinerat med aspirin, Tylenol och ibuprofen utan resultat. Han tar inga andra mediciner, är fysiskt frisk och den fysiska och neurologiska undersökningen är utan resultat.
Svar från Randolph Warren Evans, MD
Kliniskt biträdande professor vid avdelningen för neurologi vid University of Texas at Houston Medical School och kliniskt biträdande professor vid avdelningen för familje- och samhällsmedicin vid Baylor College of Medicine.
Huvudvärk kan utlösas av hosta, ansträngning och sexuell aktivitet. Livstidsprevalensen för godartad hosthuvudvärk, godartad ansträngningshuvudvärk och huvudvärk i samband med sexuell aktivitet är 1 % för var och en. Alla tre huvudvärkstyperna förekommer oftare hos män än hos kvinnor.
För övrigt utlöses tre typer av huvudvärk av sexuell upphetsning (onani eller samlag), alla är bilaterala vid debut, förhindras eller lindras genom att den sexuella aktiviteten upphör före orgasmen och är inte förknippade med någon intrakraniell störning, t.ex. aneurysm. Den dova typen är en matt värk i huvudet och nacken som intensifieras när den sexuella upphetsningen ökar. Den explosiva typen är en plötslig svår huvudvärk som uppstår vid orgasm. Den posturala typen är en postural huvudvärk som liknar huvudvärk vid lågt CSF-tryck och utvecklas efter samlag. Patienten i detta fall passar in i profilen för den explosiva typen.
Testning såsom hjärn-MRI med intrakraniell MRA bör övervägas, även om utbytet skulle förväntas vara lågt med tanke på anamnesen med tre identiska huvudvärkssjukdomar. Försiktighet rekommenderas dock vid diagnostisering av den första sexhuvudvärken eftersom sexuell aktivitet är utlösande för upp till 12 % av rupturerade sacculära aneurysm och 4 % av patienter med SAH på grund av blödande AVM:er. I sällsynta fall kan feokromocytom uppvisa paroxysmal hypertoni som utlöses av sexuell aktivitet. Patologi i bakre fossa, t.ex. neoplasm eller Chiari-malformation, är oftare förknippad med sekundär hosta och ansträngningshuvudvärk än med sexuell huvudvärk.
I en studie av patienter med explosiv typ av huvudvärk upplevde de som avbröt den sexuella aktiviteten före orgasm en huvudvärk som varade mellan 5 minuter och 2 timmar. De som fortsatte till orgasm hade en svår huvudvärk i 3 minuter till 4 timmar och en mildare huvudvärk i 1-48 timmar efteråt. Fyrtio procent av patienterna med den explosiva typen lider också av ansträngningshuvudvärk. En personlig eller familjehistoria av migrän är vanlig vid sexuell huvudvärk. Denna huvudvärk uppträder oftare när personen försöker uppnå mer än 1 orgasm efter ett kort intervall. Sildenafil kan orsaka huvudvärk hos 10 % av användarna. Extracefalisk smärta kan bero på onani. Svåra paroxysmala isplockliknande smärtor refererade till nacken har beskrivits hos en patient med kompressiv spondylitisk cervikal myelopati, och refererade till ljumskarna och genitalierna hos en annan patient med en tethered cord.
Naturhistorien för den godartade explosiva typen av sexuell huvudvärk är varierande. I en studie av 26 patienter försvann huvudvärken hos 50 % efter 6 veckor till 6 månader men återkom hos 50 % efter remissioner på upp till 6 år. Huvudvärk kan förebyggas hos vissa patienter genom viktminskning, ett träningsprogram, en mer passiv roll under samlag, variation i hållning, begränsning av ytterligare sexuell aktivitet på samma dag och mediciner. Indometacin, ergotamintartrat, metylsergid eller naratriptan som tas före sexuell aktivitet har rapporterats vara förebyggande. Propranolol (40-200 mg totalt per dag) och diltiazem (60 mg 3 gånger dagligen) kan ges som dagligt förebyggande om denna huvudvärkstyp förekommer ofta.