Thaddeus Mason Pope, JD, PhD

Många kliniker är förvirrade av de nya riktlinjer för opioidförskrivning som utfärdats av Centers for Disease Control and Prevention (CDC) och som syftar till att stävja den ökande epidemin av opioidberoende och överdoser i USA.1 Många är också oroliga över den tillsyn som USA:s Drug Enforcement Administration och delstatliga medicinska nämnder utövar när det gäller behandling av patienter med cancer – och andra sjukdomar – som lider av kronisk smärta.2 Trots försäkringar från CDC om att dess nya riktlinjer inte är avsedda för patienter som aktivt behandlas för cancer eller sicklecellsjukdom eller för dem som genomgår palliativ vård eller vård i livets slutskede, har ett ”klimat av rädsla” fått fäste bland läkarna när det gäller smärtbehandling av cancer.3 Och även om onkologer fortfarande skriver ut opioider till sina patienter med kronisk smärta är ett växande antal ovilliga att införa opioider i patienternas behandlingsplaner, särskilt om de misstänker att patienterna kan ha ett missbruk.

Det finns ännu inga belägg för att onkologer, som är rädda för behandlingsrestriktioner i CDC:s riktlinje, utesluter dessa patienter från sina mottagningar. Men i vissa fall väljer läkare inom andra medicinska specialiteter inte bara ut utan tar också det extrema steget att skriva ut patienter med kronisk smärta från sina mottagningar.4-6

Denna reaktion är bekymmersam, men den är inte förvånande. Genom att avskeda patienter eliminerar man de rättsliga riskerna i samband med överförskrivning (eller upplevd överförskrivning) av opioider. Men om det inte görs på rätt sätt skapar avskedandet av din patient på grund av läkemedelsmissbruk – eller av någon annan anledning – nya rättsliga risker i samband med att patienten överges.

I juni 2019 bötfällde och tillrättavisade till exempel New Hampshires medicinska nämnd en läkare som specialiserat sig på smärtbehandling för att han hade avskedat en patient som hade klagat på minskningar av sin smärtmedicinering.7 Det kommer troligen att förekomma fler fall av det här slaget i framtiden. När en kliniker har gått med på att vårda en patient måste klinikern fortsätta att ge denna vård tills förhållandet avslutas på lämpligt sätt. Här förklarar vi det rätta sättet att avsluta en behandlingsrelation.

Foto: Getty Images

Grunder för att avsluta en behandlingsrelation

Det finns fyra sätt på vilka en relation med en patient kan avslutas. För det första kan patienten avskeda läkaren av vilken anledning som helst och när som helst. För det andra kan patienten avsluta behandlingen och därmed avsluta sitt behov av medicinsk vård. För det tredje kan läkaren och patienten gemensamt komma överens om att avsluta förhållandet. För det fjärde kan läkaren ensidigt avsluta förhållandet utan patientens samtycke medan patienten fortfarande behöver vård. Vi fokuserar på detta sista sätt, när läkaren avskedar patienten.

Läkare avslutar behandlingsrelationer med patienter av olika anledningar, varav de flesta rör patienternas oacceptabla beteende. Till exempel, en, patienter underlåter att betala sina medicinska räkningar, trots försök att erbjuda en lämplig betalningsplan. För det andra uppträder patienterna på ett olämpligt sätt, t.ex. genom att upprepade gånger missa eller ställa in möten, uppträda med störande eller våldsamt beteende, förfalska sin sjukdomshistoria eller underlåta att följa behandlingsplanerna. För det tredje kräver patienterna behandlingar (särskilt recept) som läkaren inte är villig att ge. Och för det fjärde: Patienterna stämmer eller klagar.

Patienternas beteende kan vara den vanligaste orsaken till att läkare avslutar behandlingsrelationer, men det är inte den enda. Ibland gäller orsaken till uppsägning läkaren i stället för patienten. Läkaren kan till exempel gå i pension eller flytta, lämna patientens försäkringsnätverk eller ändra sitt verksamhetsområde av hälsoskäl.

Sanktionsavgifter vid övergivande av patienten

Och även om det finns en mängd olika skäl för att avsluta ett behandlingsförhållande är skälet nästan aldrig juridiskt relevant för att avgöra om uppsägningen är lämplig. Det grundläggande testet är en fråga om tidpunkt. Oavsett hur övertygande skälet är måste läkaren ge patienten tillräckligt med varsel för att säkerställa kontinuitet i vården och tillräckligt med tid för att få lika kvalificerad vård någon annanstans.

Patientens övergivande inträffar när en läkare avslutar ett behandlingsförhållande utan tillräckligt med varsel för att patienten ska kunna hitta en ersättande behandlare. Detta är en form av medicinskt felbehandling. Patienter stämmer regelbundet läkare för skador till följd av bristande eller försenad vård.8 Dessutom utsätter övergivande av patienter inte bara läkare för krav och skadeståndsskyldighet, utan även för disciplinåtgärder från läkarstyrelsen för oprofessionellt beteende.7 Eftersom efterlevnaden av regler om professionalism och etik vanligtvis ingår i anställningsavtal och andra avtal kan överträdelser också utgöra avtalsbrott och förverkande av rättigheter.9

Sammanfattningsvis behöver läkare inte ha något ”gott” skäl för att avsluta ett behandlingsförhållande om de ger tillräckligt med förvarning. Det finns dock en svår begränsning. Läkare får inte säga upp ett behandlingsförhållande av ett ovidkommande diskriminerande skäl. De får inte avskeda en patient på grund av patientens ras, hudfärg, religion, nationella ursprung eller medborgarskapsstatus, kön, könsidentitet eller könsuttryck, graviditet, sexuell läggning, ålder, funktionshinder eller militära status.

Hur man avslutar en patientrelation

Om relationen med en patient inte längre går att reparera kan läkaren gå vidare med att avsluta behandlingen. Eftersom det slutliga målet är kontinuitet i vården fokuserar alla krav på timing och övergång. Till exempel rekommenderar American Medical Association Code of Ethics följande: ”När läkare överväger att dra sig ur ett ärende måste de: (a) meddela patienten … tillräckligt länge i förväg för att patienten ska kunna hitta en annan läkare, och (b) underlätta överföringen av vården när det är lämpligt. ”10

Först ska du skriftligen meddela patienten det datum då patienten inte längre kommer att få vård. Även om bestämmelserna varierar från delstat till delstat, kräver regler och vägledning i allmänhet att meddelandet skickas med rekommenderat brev med mottagningsbevis. Behåll en kopia av meddelandet och postkvittot i patientens journal.

”Även om läkare etiskt och juridiskt kan avsluta relationen till sina patienter, bör de först överväga om den kan repareras”.

– Thaddeus Mason Pope, JD, PhD

Tweet this quote

För det andra ska du fastställa uppsägningsdatumet, så att patienten har tillräckligt med tid att ordna alternativ vård. Den överväldigande majoriteten av statliga styrelser och yrkessammanslutningar kräver eller föreslår 30 dagar, men vissa patienter kan behöva mer tid för att hitta en ny läkare. Även om 20 % av USA:s befolkning bor på landsbygden är det bara 3 % av de medicinska onkologerna som gör det,11 vilket gör det svårare för dessa patienter att hitta onkologisk vård. Om det inte sker en omedelbar övergång till en annan läkare bör du under alla omständigheter fortsätta att ge behandling mellan uppsägningsdatum och uppsägningsdatum.

För det tredje ska du hjälpa patienten att hitta en ny läkare. Detta behöver inte vara en specifik hänvisning. Ge i stället patienten kontaktuppgifter till en statlig läkarförening eller liknande organisation som upprätthåller en databas över vårdgivare. Underlätta sedan övergången, antingen genom att erbjuda att tillhandahålla eller genom att snabbt överföra patientens journaler.

För att avsluta en patientrelation, försök med medling och förhandling

Och även om läkare etiskt och juridiskt kan avsluta sin relation med sina patienter, bör man först fundera på om relationen kan repareras.12 I idealfallet har läkaren fört ett register över problem, t.ex. att han eller hon har misshandlat läkare eller personal, inte hållit sina möten eller försummat att följa rekommenderad vård. Diskutera problemfrågorna med patienten och ge patienten en möjlighet att ändra sitt beteende. Ibland uppskattar patienterna inte konsekvenserna av sina handlingar. Kort sagt, lös problemet om det är möjligt. ■

Dr Pope är chef för Health Law Institute och professor i juridik vid Mitchell Hamline School of Law i Saint Paul, Minnesota (www.thaddeuspope.com).

DISKLUSION: Dr Pope rapporterade inga intressekonflikter.

1. Centers for Disease Control and Prevention: Guideline for prescribing opioids for chronic pain. Tillgänglig på www.cdc.gov/drugoverdose/pdf/Guidelines_Factsheet-a.pdf. Accessed August 21, 2019.

3. Doyle C: Den stora opioiddebatten: Att behandla cancersmärta på ett säkert sätt. The ASCO Post, December 25, 2018.

4. Dowell D, Haegerich T, Chou R: No shortcuts to safer opioid prescribing. N Engl J Med 380:2285-2287, 2019.

8. Dreschler CT: Ansvar för läkare som överger vården. 57 A.L.R.3d 432, 2018.

11. Charlton M, Schlichting J, Chioreso C, et al: Challenges of rural cancer care in the United States. Oncology 29:633-640, 2015.

12. Willis DR, Zerr A: Att avsluta en patient: Är det dags att gå skilda vägar? Fam Pract Manag 12:34-38, 2005.

Redaktörens anmärkning: Kolumnen Law and Ethics in Oncology är avsedd att ge allmän information om juridiska ämnen, inte juridisk rådgivning. Lagen är komplex och varierar från stat till stat, och varje faktisk situation är annorlunda. Läsarna rekommenderas att söka råd hos sin egen advokat.