Vad är evidensbaserade första linjens behandlingsstrategier för kliniker i Nordamerika?
H. pylori behandlas vanligtvis med en kombination av antibiotika och en protonpumpshämmare (PPI). Patienterna bör tillfrågas om tidigare antibiotikaexponering för att hjälpa till att vägleda behandlingsregimen. Det finns ingen behandling som botar H. pylori-infektion till 100 %, och det finns få, om ens några, behandlingar som botar till 90 %. Författarna använde termerna rekommenderad och föreslagen för att uttrycka sina preferenser.
RECOMMENDERAD
Klaritromycin trippelbehandling består av en PPI, klaritromycin (Biaxin) och amoxicillin eller metronidazol (Flagyl) i 14 dagar. Effekten av H. pyloris resistens mot klaritromycin är väldokumenterad. Klaritromycin bör undvikas på platser där resistensen är större än 15 % och hos patienter med någon tidigare makrolidexponering.
Bismutkvadrupelbehandling består av en PPI, bismut, tetracyklin och en nitroimidazol i 10 till 14 dagar. Det kan vara ett särskilt bra alternativ för patienter med makrolidexponering eller som är allergiska mot penicillin. Även om metronidazolresistens påverkar effektiviteten av denna regim är den inte alls lika djupgående som vid trippelbehandling med klaritromycin. Bismutkvadrupelbehandling bör starkt övervägas som förstahandsbehandling när klaritromycinresistensen är hög eller hos patienter med någon tidigare makrolidexponering.
Begreppsbehandling består av en PPI, klaritromycin, amoxicillin och en nitroimidazol (tinidazol eller metronidazol) i 10 till 14 dagar. Denna regim är ett lovande alternativ som i internationella studier har visat sig vara minst lika effektiv som trippelbehandling med klaritromycin med liknande tolerabilitet. Begränsade data visar att effekterna av klaritromycinresistens med denna regim är mindre än med klaritromycin trippelbehandling. En varaktighet på 10 till 14 dagar verkar lämplig, även om studier för att bedöma om en förlängning av behandlingen till 14 dagar förbättrar eradikeringen pågår.
RÅDGIVANDE
Sekventiell behandling består av en PPI och amoxicillin i fem till sju dagar följt av en PPI, klaritromycin och en nitroimidazol i fem till sju dagar. Även om 10 dagars sekventiell behandling verkar vara ett gångbart alternativ till 14 dagars trippelbehandling med klaritromycin har 10 dagars sekventiell behandling inte visat sig vara överlägsen 14 dagars trippelbehandling med klaritromycin. En förlängning av den sekventiella behandlingen till 14 dagar kan förbättra eradikeringsgraden, men det behövs fler studier. Komplexiteten hos sekventiell terapi kan begränsa dess användning.
Hybridterapi, ett mellanting mellan sekventiell och samtidig terapi, består av en PPI och amoxicillin i sju dagar följt av en PPI, amoxicillin, klaritromycin och en nitroimidazol i sju dagar. Denna regim är ett lovande alternativ som i internationella studier har visat sig vara minst lika effektiv som trippelbehandling med klaritromycin med liknande tolerabilitet. Även om randomiserade kontrollerade studier visade att hybridbehandling är likvärdig med samtidig behandling kan hybridbehandlingens komplexitet begränsa dess användning.
Levofloxacin trippelbehandling består av en PPI, levofloxacin (Levaquin) och amoxicillin i 10 till 14 dagar. Levofloxacin är en fluorokinolon med antimikrobiell aktivitet in vitro mot grampositiva och gramnegativa bakterier, inklusive H. pylori. De få uppgifter som finns tyder på att fluorokinolonresistensen kan vara lika hög, om inte högre, än klaritromycinresistensen i Nordamerika. Det saknas också uppgifter om hur fluorokinolonresistens påverkar behandlingen. Levofloxacin trippelbehandling i 10-14 dagar verkar vara ett jämförbart alternativ till trippelbehandling med klaritromycin. De bästa alternativen verkar vara fluorokinoloninnehållande sekventiell behandling (en PPI och amoxicillin i fem till sju dagar följt av en PPI, en fluorokinolon och nitroimidazol i fem till sju dagar) eller LOAD-behandling (levofloxacin, omeprazol , nitazoxanid och doxycyklin i sju till tio dagar)
.