Fråga

När är levalbuterol (Xopenex®) att föredra framför albuterol?

Svar från Darrell Hulisz, PharmD Associate Professor, Department of Family Medicine, Case Western Reserve University, Cleveland, Ohio; Clinical Pharmacist, University Hospitals, Case Medical Center, Cleveland, Ohio

Albuterol är den vanligaste förskrivna inhalerade beta-2 agonisten och anses vara det bästa läkemedlet för att reversera akut bronkospasm. Albuterol är en 50:50 racemisk blandning av (R)-albuterol (levalbuterol), den farmakologiskt aktiva enantiomeren, och (S)-albuterol, som har liten eller ingen bronkdilaterande aktivitet. (R)-albuterol har en 100 gånger starkare bindning till beta-2-receptorer än (S)-albuterol.

Utvecklingen av levalbuterol baserades på följande föreslagna fördelar jämfört med racemiskt albuterol: färre episoder av övergående takykardi, bättre tolerabilitet och liknande eller större effekt. En granskning av litteraturen visar vilka patienter som gynnas mest av levalbuterol.

I vuxna och pediatriska patienter med astma har kliniska prövningar visat lägre genomsnittlig hjärtfrekvens hos patienter som använder levalbuterol jämfört med racemiskt albuterol. Storleken på denna skillnad är blygsam, men den kan vara kliniskt betydelsefull hos patienter med anamnes på arytmier, strukturell hjärtsjukdom eller hjärttillstånd som kan förvärras med en episod av takykardi (t.ex. dekompenserad hjärtsvikt).

Andra studier visar ingen skillnad i genomsnittlig hjärtfrekvens när de 2 läkemedlen jämförs head-to-head. Eftersom den negativa effekten av ökad hjärtfrekvens är gemensam för alla beta-agonister skulle ekvimolära doser av levalbuterol och racemiskt albuterol förväntas resultera i liknande grad av takykardi. Med andra ord är den övergående takykardi som ses med både levalbuterol och racemiskt albuterol sannolikt dosberoende.

Om levalbuterol tolereras bättre är något kontroversiellt. Skadliga effekter av racemiskt albuterol, särskilt vid överanvändning, inkluderar hypokalemi, takyfylaxi och till och med ökad mortalitet. (S)-albuterol saknar bronkdilaterande aktivitet och metaboliseras 10 gånger långsammare än levalbuterol, och vissa har teoretiserat att det också kan ha negativa effekter såsom försämrad luftvägsreaktivitet eller proinflammatoriska effekter. Detta skulle kunna resultera i preferentiell ackumulering av (S)-isomeren framför (R)-albuterol i lungan, vilket potentiellt kan resultera i paradoxal bronkospasm.

Nowak och medarbetare jämförde effekterna av nebuliserat levalbuterol med effekterna av racemiskt albuterol hos 627 vuxna med en akut astmaexacerbation. Patienterna tilldelades slumpmässigt att få antingen levalbuterol 1,25 mg eller albuterol 2,5 mg var 20:e minut vid akut intagning, därefter var 40:e minut i ytterligare 3 doser, därefter så ofta som kliniskt nödvändigt i 24 timmar. Alla patienter fick också prednison 40 mg. Levalbuterol ökade den forcerade expiratoriska volymen med nästan 40 % jämfört med racemiskt albuterol, vilket motsvarade en 40 % minskning av nödvändiga sjukhusinläggningar jämfört med racemiskt albuterol. Fördelen med levalbuterol var särskilt tydlig hos patienter med svår astma som hade höga nivåer av (S)-albuterol (> 1095 mg/mL). Höga cirkulerande nivåer av -albuterol tros vara resultatet av överdriven användning av racemiskt albuterol. Antalet astmaåterfall som inträffade 30 dagar efter akut exacerbation skiljde sig inte mellan de 2 grupperna.

I en prospektiv, multicenter, randomiserad, öppen studie studerades hospitaliserade patienter med akut astma eller kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) och man jämförde behandling med nebuliserat levalbuterol 1,25 mg var 6-8:e timme och behandling med racemiskt albuterol 2,5 mg var 1-4:e timme. Betydligt färre totala nebuliseringar krävdes med levalbuterol, och det fanns inget ökat behov av räddningsaerosoler under 14 dagars sjukhusvistelse. De flesta andra utfallsmått var likartade mellan de två grupperna, inklusive kostnader och lungfunktionsstudier.

Truitt och medarbetare utförde en retrospektiv journalgranskning av sjukhusvårdade patienter med astma eller KOL och kom fram till liknande slutsatser. I en litteraturgenomgång drog Ameredes och Calhoun slutsatsen att fördelen med levalbuterol jämfört med albuterol kan vara störst hos patienter med måttlig till svår astma, särskilt hos dem med överanvändning av albuterol.

Kostnaden är av primärt intresse när man jämför de två medlen. Före januari 2009 var generiska formuleringar av albuterol i dosinhalatorer (MDI) allmänt tillgängliga och mycket billigare än märkesversioner av albuterol (t.ex. Proventil®, Ventolin®) och levalbuterol. Många MDI-formuleringar innehöll dock klorfluorkarboner och är inte längre tillgängliga i detta land eftersom de förbjöds av Food and Drug Administration av miljöskäl. Generisk albuterol MDI med flera källor är därför inte längre tillgänglig och kostnaden för märkesalbuterol är nästan identisk med kostnaden för levalbuterol. Levalbuterol nebulisering är fortfarande betydligt dyrare än den tillgängliga generiska albuterol nebulisering.

På grund av den högre kostnaden för levalbuterol och studiens begränsningar, såsom liten urvalsstorlek och otillräcklig effekt, har vissa dragit slutsatsen att användningen av levalbuterol i stället för albuterol inte har något starkt stöd i litteraturen. Levalbuterol kan dock vara att föredra framför racemiskt albuterol i följande situationer:

• Patienter med svårare astma som behöver frekventa doser av en beta-2-agonist trots lämplig användning av kontrollerande terapier;

• Patienter med astma eller KOL och samtidig hjärtsjukdom, särskilt om dessa tillstånd potentiellt skulle kunna förvärras med takykardi (t.ex. dåligt kontrollerade hjärtrytmrubbningar, dekompenserad hjärtsvikt och hjärtklaffsjukdom); och

• Patienter som ofta upplever besvärande takykardi med albuterol och ogillar att använda det, vilket potentiellt kan leda till dålig följsamhet.

Författaren vill tacka Amanda Weaver, doktorand i farmaci, för tekniskt stöd.