Alla som arbetar med psykoterapi förstår vikten av en välskriven framstegsrapport. Även om dokumentationsprocessen kan visa sig vara tråkig och tråkig blir dessa anteckningar ryggraden i varje behandlingsplan. De bidrar också till att skydda terapeuterna från eventuella rättsliga eller etiska mothugg och till att visa att de följer federala, statliga och försäkringsmässiga bestämmelser. Det är onödigt att säga att det inte finns något utrymme för att skära i det här.
Du måste täcka grunderna
En bra psykologiskt framstegsnotis måste börja med en mycket detaljerad översikt över ”vem, vad och när”. Här är några bra exempel på var och en av dessa:
- Vem – Vad är din klients ålder, ras, kön, relationsstatus och arbetshistoria? En solid bakgrund här kan ge insikt under utvärderingsfasen.
- Vad – Vad är din klients främsta klagomål? Vilka symtom associerar de, eller du, med detta besvär? När du antecknar dessa anteckningar ska du låta klientens ord ha företräde här. Du kan säkert skapa en effektiv sammanfattning av dem, men det finns mycket att lära av en senare analys av deras ordval. Det kan innehålla värdefulla ledtrådar.
- När – Vid vilken tidpunkt började detta besvär och när började de olika symtomen visa sig? Om ett läkemedel har ordinerats för att behandla symtomen, vid vilken tidpunkt blev läkemedlet ett inslag i behandlingen? Detta avsnitt kommer också att omfatta en löpande tidslinje över klienternas möten, klinikens rekommendationer för terapi och de exakta tidpunkterna då ingripanden rekommenderades. Detta kommer inte bara att ge extremt noggranna minnesanteckningar för senare utvärdering, utan det kommer också att skydda dig om det skulle uppstå rättsliga problem.
Inkludera det väsentliga
Säkerställ att dina anteckningar om psykoterapi är heltäckande och täcker alla aspekter av behandlingen. Det du tillhandahåller här behöver inte gå in i detalj, eftersom dina personliga anteckningar kan innehålla huvuddelen av dina tankar, men de måste vara tillräckligt tydliga för att någon annan lätt ska kunna förstå statusen och framstegen i din klients behandling. Det viktigaste är följande:
- Alla ordinerade mediciner och övervakning
- Resultat av alla kliniska tester
- Typer av behandling som används, samt deras frekvens
- En sammanfattning av din diagnos, symtom, prognos, funktionell status och framsteg i behandlingen
Klarhet är av största vikt
Det är absolut nödvändigt att undvika tvetydighet eller onödig förskönande av behandlingen, särskilt om man delar med sig av dessa anteckningar. Anteckna detaljer om behandlingen och dina bedömningar för att skydda dig genom att motivera varje beslut du fattar om en klient. En väl avrundad beskrivning av ett problem är mycket mer värdefull än själva problemet – i stället för att bara säga att en klient är arg, förtydliga genom att specificera att de är benägna till utbrott, gråter eller känner sig hjälplösa på grund av en viss situation.
Se också till att du undviker språkbruk som kan uppfattas som dömande. Dina anteckningar om psykoterapi ska inte uppfattas som partiska mot någon klient och ska endast innehålla din professionella, djupgående analys av deras bekymmer.
Goda anteckningar i varje psykoterapipraktik ger ett sätt att kommunicera, ett tillförlitligt register för framtida referenser och kan fungera som en sköld om rättsliga frågor uppstår. Var och en av dessa är ovärderliga för att upprätthålla din praktik, så när det gäller dina anteckningar finns det inga genvägar.
Skapa psykoterapianteckningar med ICANotes Behavioral Health EHR
Användning av EHR-programvara kan hjälpa dig att skriva psykoterapianteckningar utan ansträngning och på ett effektivt sätt. ICANotes Behavioral Health EHR innehåller detaljerade innehållsmallar för att eliminera behovet för kliniker att skriva dessa anteckningar manuellt. Titta på vår sida med exempel på terapinoteringar för att se exempel på inledande bedömningar, framstegsnoteringar, behandlingsplaner och utskrivningssammanfattningar, eller kontakta vårt team på 866-847-3590 för att få veta mer.