Och även om selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) ofta förskrivs1 och tolereras bättre än äldre antidepressiva läkemedel, begränsar biverkningar som sexuell dysfunktion patienternas acceptans av dessa läkemedel. DSM-IV-TR kategoriserar läkemedelsinducerad sexuell dysfunktion som en typ av substansinducerad sexuell dysfunktion.2 Dessa dysfunktioner kännetecknas av försämring av olika sexuella responsfaser (tabell 1).2,3
Att uppskatta den verkliga incidensen och prevalensen av SSRI-relaterad sexuell dysfunktion kan vara svårt. Zimmerman et al4 jämförde psykiatrins kliniska bedömningar av deprimerade patienter som fick pågående behandling med resultaten av ett standardiserat frågeformulär om biverkningar och fann att även om psykiatrin regelbundet frågade efter sexuella biverkningar, rapporterade patienterna i frågeformuläret högre frekvens av nästan alla sexuella dysfunktioner. Incidensen av SSRI-inducerad sexuell dysfunktion kan också vara svår att fastställa eftersom vissa sexuella dysfunktioner ofta åtföljer en primär psykiatrisk störning5 eller fysisk sjukdom. Balon6 föreslog att incidensen av SSRI-associerad sexuell dysfunktion är 30-50 %, även om andra har rapporterat högre incidenser.
Få kvalitetsstudier har fokuserat på att identifiera den exakta karaktären och orsakerna till SSRI-behandlingsinducerad sexuell dysfunktion. Den här artikeln beskriver mekanismer som kan vara grundläggande för SSRI-associerad sexuell dysfunktion.
Tabell 1
Sexuell dysfunktion och den sexuella responscykeln
| Fas | Beskrivning | Dysfunktion/störning |
|---|---|---|
| Desirection | Karaktäriseras av sexuell fantasier och önskan att ha sex | Hypoaktivt sexuellt begärsstörning |
| Sexual aversion disorder | ||
| Hypoaktivt sexuellt begärsstörning på grund av ett allmänt medicinskt tillstånd | ||
| Substans-inducerad sexuell dysfunktion med nedsatt lust | ||
| Excitement | Subjektiv känsla av sexuell njutning och åtföljande fysiologiska förändringar | Störning av kvinnlig sexuell upphetsning |
| Erektil störning | ||
| Erektil störning på grund av ett allmänt medicinskt tillstånd | ||
| Dyspareunia på grund av ett allmänt medicinskt tillstånd | ||
| Substans-inducerad sexuell dysfunktion med nedsatt upphetsning | ||
| Orgasm | Peaking av sexuell njutning med frigörande av sexuell spänning | Femal orgasmisk störning |
| Manlig orgasmisk störning | ||
| Förtida utlösning | ||
| Andra sexuell dysfunktion på grund av ett allmänt medicinskt tillstånd | ||
| Substans-inducerad sexuell dysfunktion med nedsatt orgasm | ||
| Resolution | En känsla av allmän avslappning, välbefinnande och muskelavslappning | Postkoital dysfori |
| Postkoital huvudvärk | ||
| Källa: Referenser 2,3 | ||
Inte bara serotonin
Och även om SSRI är relativt selektiva för det serotonerga systemet påverkar de även andra neurotransmittorsystem (tabell 2).7 Vid höga doser tros till exempel paroxetin blockera återupptaget av noradrenalin, och det har en kliniskt signifikant antikolinerga effekt. Dessutom är sertralin en potent återupptagshämmare av dopamin.8 Därför kommer vår diskussion att omfatta dessa neurotransmittorer.
I sin modell för dubbel kontroll av manlig sexuell respons diskuterar Bancroft et al9 samspelet mellan excitatoriska och hämmande mekanismer på central och perifer nivå. De beskriver till exempel noradrenalinmedieringens roll i det centrala upphetsningssystemet via avhämning av dopaminerga och en möjlig testosteronmekanism. De pekar också på möjlig hämning av central sexuell upphetsning genom neuropeptidergiska och serotonerga mekanismer.
Eviden som kopplar serotonin till sexuell dysfunktion är ofullständig eftersom det inte finns några uteslutande serotonerga medel. Läkemedel som ofta används för att testa dessa hypoteser påverkar ofta andra neurotransmittorer, vilket innebär att slutsatserna inte är specifika för serotonin. Djurstudier av effekten av serotoninagonister och -antagonister på montering och ejakulation har rapporterat inkonsekventa resultat.10 Olika roller för aktivering av 5-HT1- och 5-HT2-receptorer på sexuellt beteende kan förklara en del av dessa inkonsekvenser.8 En studie visade dock att antiserotonerga farmakologiska medel ökar den sexuella excitationen hos försöksdjur,11 och en separat studie visade att avskiljande av serotonerga axoner i det mediala främre hjärnbunten hos hanråttor underlättade ejakulationen.12
Monteiro et al13 fann en hög incidens av anorgasmia hos tidigare orgasmiska patienter efter att de fått klomipramin, vilket delvis kan hänföras till läkemedlets serotonerga verkan. Detta fick forskarna att anta att den centrala serotonerga tonen hämmar sexuellt beteende. Baserat på nuvarande bevis skulle det dock vara bäst att betrakta serotonin som en modulerande effekt10 – i motsats till en fullständigt hämmande effekt – på mänskligt sexuellt beteende.
När det gäller det parasympatiska systemet trodde man länge att kolinerga innerveringar förmedlar penisk erektion. En mer rimlig hypotes kan dock vara att den parasympatiska kolinerga överföringen i bästa fall har en modulerande effekt när andra neurotransmittorer – främst det adrenerga systemet – påverkas av samtidiga farmakologiska ingrepp. Segraves10 föreslog att kolinerg potentiering av adrenerg aktivitet kan vara huvudansvarig för betanechol-inducerad reversering av SSRI-inducerad sexuell dysfunktion.
Det adrenerga systemet tros spela en roll vid erektion och utlösning av penis.10 Adrenerga fibrer innerverar vas deferens, sädesblåsorna, urinblåsans trigon och proximala urinröret.14 Penisens kontraktila och erektila vävnad är rikligt innerverad av de adrenerga nervfibrerna.10 Ejakulationen medieras av α1-adrenerga receptorer.10
Tabell 2
Neurotransmittorer som påverkas av SSRI