Och även om principerna för att skriva ut patienter från sjukhus inte har förändrats under många år (Department of Health, 2003) har processen och takten i utskrivningsplaneringen förändrats bortom all igenkänning. NHS-resurserna tillgodoser en alltmer åldrande befolkning, vars behov ibland är komplexa (Glaeconomics, 2008).

NHas NHS omfattar nu en enorm bredd av alternativa tjänster till sjukhusvistelse, inklusive uppsökande och utåtriktade tjänster och kliniker med snabb tillgång, som syftar till att öka takten i utskrivningen eller överföringen. Dessutom erkänner man nu att varje kliniskt område som är involverat i utskrivningen av en patient, från apoteket till transporttjänsterna, måste samarbeta för att minska överlappning, slöseri och frekventa frustrationer (Hindmarsh och Lees, 2012).

The 10 steps of discharge planning

Ready to Go – No Delays, en av High Impact Actions (NHS Institute for Innovation and Improvement, 2009), erbjuder en process i tio steg för att planera utskrivning eller förflyttning av patienter.

För enkla utskrivningar som utförs på avdelningsnivå bör processen standardiseras på hela sjukhuset. Nyckeln till att få denna eller någon annan process att fungera konsekvent i en organisation är att anpassa den så att den passar de befintliga systemen och processerna; det är till hjälp att involvera patienter och deras familjer i denna process.

Och även om de tio stegen inte är normativa bör de alla övervägas och utgöra ramverket för granskning och översyn av utskrivnings- eller förflyttningsprocessen.

Börja planeringen före eller vid intagningen

I elektiv vård kan planeringen påbörjas före intagningen och kan ta formen av ett screeningverktyg, en riskbedömning eller en vårdplan. Principen är att förutse potentiella förseningar och hantera dessa på ett proaktivt sätt. I och med införandet av Liverpool Care Pathway och det förnyade fokuset på frågor som rör livets slutskede finns vårdvägar för att underlätta snabb utskrivning av patienter i livets slutskede vid intagning på akutmottagningar.

I akut, oplanerad vård är det inte möjligt att planera i förväg, så robusta system för att samla in patientinformation måste finnas på plats – centrala källor är bland annat husläkaren, primärvårdsteamet och vårdgivare.

Identifiera om patienten har enkla eller komplexa behov

Identifiera patientens troliga väg från intagningen eller tidigare bör göra det möjligt för dig att känna igen när det enkla blir komplext. En enkel utskrivning är en utskrivning som kan utföras på avdelningsnivå med det multidisciplinära teamet (MDT); finansieringsfrågor, byte av bostadsort eller ökade behov av hälso- och sjukvård och social omsorg gör utskrivningen komplex.

Utarbeta en klinisk hanteringsplan inom 24 timmar efter intagningen

De flesta patienter som tas in av yngre sjukvårdspersonal kommer att ha en översiktlig hanteringsplan. Omfattningen av MDT:s medverkan kan vara minimal beroende på tidpunkten för intagningen. Till exempel kommer intagningar efter kl. 17.00 att granskas av teamet nästa dag på avdelningsrundan. Avdelningsronderna blir därför oupplösligt kopplade till vårdplanerna. I slutändan bör en hanteringsplan engagera och fokusera hela MDT tillsammans med patienten för att planera de aspekter av vården som krävs fram till utskrivningen.

Koordinera utskrivnings- eller förflyttningsprocessen

Och även om de flesta kliniska områden har utvecklat system där koordinatorer tilldelas utskrivningsplanering, finns det stora skillnader mellan dessa roller. Vissa använder kontorspersonal för att samordna enkla uppgifter, medan andra anställer sjuksköterskor upp till band 7. Vissa roterar sjuksköterskor i en daglig skiftkoordinatorroll, medan andra har rollen som utskrivningssamordnare på heltid. Kommunikation, MDT-arbete och bedömning är tre nyckelroller för utskrivningssamordnare.

Sätt ett förväntat datum för utskrivning inom 48 timmar efter intagningen

Detta har visat sig vara otroligt svårt att genomföra och förankra i organisationsfilosofin. Patientens utskrivningsdatum bör uppskattas så tidigt som möjligt för att vägleda utskrivningsplaneringsprocessen; datumet kan sedan preciseras genom en ny bedömning av patientens framsteg i förhållande till den kliniska behandlingsplanen (Webber-Maybank och Luton, 2009). Det uppskattade utskrivningsdatumet har tre syften:

• Strategiskt: för att förutsäga den totala sjukhuskapaciteten;
• Operationellt: för att bedöma framstegen och resultaten av de kliniska planerna;
• Individuellt: för att patienten ska förstå förväntningar, begränsningar och vad som krävs av honom eller henne i samband med utskrivningsplaneringsprocessen (Lees och Holmes, 2005).

Granska den kliniska planen dagligen

Förutsatt att den kliniska planen påbörjades vid inskrivningen bör granskningen tillsammans med patienten vara relativt okomplicerad. Review, action, progress (RAP) är den process som föreslås av National Leadership and Innovation Agency for Healthcare (NLIAH, 2008). Den viktiga aspekten är att uppdatera planen tillsammans med MDT och patienten (Efraimsson et al, 2003).

Involvera patienter och vårdnadshavare

Detta syftar till att hantera patientens/vårdnadshavarens förväntningar och förstå potentiella komplexiteter eller utmaningar; det involverar främst terapi- och socialvårdspartner, som bör vägledas av de kliniska remisserna och åtgärderna i den kliniska hanteringsplanen. Patientens val när det gäller att utnyttja stödtjänster inom mellanvård, vårdvägar och/eller demensvård måste beaktas noga. Medverkan är en grundläggande princip, inte en engångsåtgärd. Att involvera patienterna kräver erfarenhet och tålamod och kräver ofta en rad möten med patienten, vårdgivarna, MDT och socialvården.

Planera utskrivningar och överföringar så att de sker under sju dagar

Detta bygger på engagemang från tjänster som stöder utskrivningen, t.ex. terapi, röntgen, transport, distriktssjuksköterska och intermediärvård. Endast med stöd av sjudagsarbete från sjukhus- och samhällstjänster kommer kontinuitet över sju dagar i veckan att vara möjlig.

Använd en checklista för utskrivning 48 timmar före överföring

Checklistan har visat sig vara svår att upprätthålla. Principen är inte ny (Lees, 2006); det som är nytt är konceptet att ha en enda checklista i en trust/organisation och att se till att den utvecklas med deltagande av primärvården och socialvården. Poängen är inte att kopiera information utan att se till att viktiga aspekter av planeringen inte missas mitt i den ökade aktiviteten i planeringsstadiet och före utskrivningen.

Ta beslut om att skriva ut och överföra patienter varje dag

Sjuksköterskeledd utskrivning kommer aldrig att ersätta MDT:s roll och de högre kliniska beslutsfattarna, t.ex. konsulter, men ett genomtänkt genomförande kommer att stödja MDT:erna i deras arbete med att tillhandahålla tjänster under sju dagar (Lees, 2007). Det är viktigt att sjuksköterskan tar tillfället i akt att utveckla detta nya arbetssätt.

Slutsats

Utskrivningsplanering är en komplex verksamhet, särskilt i samband med nya tjänster som erbjuds utanför sjukhusen, t.ex. intermediärvård, och med en befolkning med fler äldre personer som ofta har extremt komplexa vårdbehov. Effektiv utskrivningsplanering är dock avgörande för att säkerställa utskrivning i rätt tid och kontinuitet i vården. Den hjälper också vårdgivarna att använda begränsade resurser så effektivt som möjligt och att undvika onödiga återinläggningar.

Lärandeenheten är skriven av Liz Lees, konsultsjuksköterska vid Heart of England Foundation Trust