ÖVERSIKT: Vad alla behandlare behöver veta

Är du säker på att din patient har hyponatremi? Vilka är de typiska fynden för denna sjukdom?

Hyponatremi (serumnatriumkoncentration <130 mEq/L) hos barn beror oftast på allvarlig dehydrering, natriumdepletion eller överdriven administrering av hypotoniska vätskor (särskilt i spädbarnsåldern). Däremot är syndromet med olämplig frisättning av antidiuretiskt hormon (SIADH) ovanligt hos barn.

Detektera den intravaskulära volymstatusen genom att noggrant granska anamnesen, den fysiska undersökningen, viktförändringar och vitala tecken. Anamnesen bör fokusera på att identifiera nyligen inträffade förändringar i vätskeintag/utmatning, läkemedelsanvändning, tillstånd i centrala nervsystemet eller njurarna som är förknippade med reglering av vattenbalansen, eller tillstånd som påverkar det onkotiska trycket eller förskjutningar i de intravaskulära vätskekompartmenten (t.ex, ventilation med positivt tryck).

Den fysiska undersökningen bör fastställa om intravaskulär volymstatus är ökad eller minskad och om extravaskulär vätska förekommer.

Fastställandet av hyper- eller hypovolemi är centralt för utvärderingen och kan stödjas av laboratorieundersökningar.

Serum: elektrolyt, blodureakvävekväve, kreatinin, urinsyrenivåer och osmolalitet

Urin: Natriumnivåer, specifik vikt, osmolalitet

Causer till hyponatremi

Volymkontraktion

Systemisk dehydrering (vanlig orsak till hyponatremi)

Oavsett orsaken är den initiala manifestationen av systemisk dehydrering vanligen hypernatremi och hyperosmolalitet, vilket leder till en lämplig stimulering av vasopressinutsöndring och minskad clearance av fritt vatten. Kombinationen av fortsatt överdrivet intag av fritt vatten med saltförlust kan leda till hyponatremi. Aktivering av renin-angiotensin-aldosteronsystemet leder till natriumretention med en låg (<10 mEq/L) natriumnivå i urinen (förutsatt att det inte föreligger någon njursjukdom eller diuretikabehandling).

Minskad effektiv plasmavolym (minskat onkotiskt tryck) (volymkontraktion)

Tillstånd som är förknippade med minskad hjärtminutvolym – så olika som kongestiv hjärtsvikt, svåra brännskador, cirros, nefrotiskt syndrom, bronkopulmonell dysplasi, ventilation med positivt tryck och lungobstruktion till följd av cystisk fibros eller allvarlig astma – resulterar i ökad frisättning av vasopressin vilket leder till hyponatremi. Dessutom leder tillstånd som är förknippade med ökad förmaksvolym till ökad frisättning av atriell natriuretisk peptid, vilket ytterligare främjar hyponatremi genom natriuresis. Vid aktivering av renin-angiotensin-aldosteronsystemet uppvisar dessa patienter dock vanligen perifert ödem på grund av överdriven natriumackumulering i hela kroppen.

Primär saltförlust (renal) (icke renal) (volymkontraktion)

Tillstånd som resulterar i natriumkloridförlust genom njurarna (polycystisk sjukdom, interstitiell nefrit, njursvikt, obstruktiv uropati och användning av diuretika), mag-tarmkanalen (gastroenterit) eller svettkörtlarna (cystisk fibros) resulterar främst i hypovolemi med en sekundär ökning av vasopressinsekretionen som leder till hyponatremi. Ytterligare orsaker till natriumförlust är hypoaldosteronism och pseudohypoaldosteronism (orsakad av ärftliga defekter i den epiteliala natriumkanalen eller mineralokortikoidreceptorn).

Cerebral saltförlust (CSW; volymkontraktion)

Detta tillstånd är i allmänhet förknippat med allvarlig hjärnskada som beror på orsaker som trauma, tumörer, slaganfall eller hydrocefalus och urinsaltförlust. Till skillnad från SIADH är CSW förknippat med hög urinproduktion och hög natriumhalt i urinen (>150 mEq/L), volymkontraktion och normala/förhöjda serumurinsyrenivåer. Mekanismen för detta tillstånd är inte känd och dess existens anses vara kontroversiell av vissa. Diagnosen är beroende av att man tydligt dokumenterar minskad volymstatus och allvarlig saltförlust i urinen i samband med akut hjärnskada. Det är viktigt att skilja mellan CSW och SIADH med tanke på deras olika behandlingsstrategier: CSW kräver ersättning med normal koksaltlösning, medan SIADH kräver vätskebegränsning.

Runners hyponatremi (volymkontraktion)

Långdistans maratonlöpning ökar risken för hyponatremi hos hypovolemiska individer som konsumerar överdrivet mycket fritt vatten med tanke på deras lämpligt förhöjda vasopressinnivåer.

Hyperglykemiassocierad hyponatremi (volymkontraktion)

Under normala fysiologiska förhållanden är plasmaglukos inte osmotiskt aktivt; under förhållanden med insulinbrist blir dock höga glukosnivåer osmotiskt aktiva, vilket leder till dehydrering, stimulering av vasopressinfrisättning och vattenretention. Serumnatriumkoncentrationen kommer att minska med 1,6 mEq/L för varje 100 mg/dl blodglukos som är högre än ett utgångsvärde på 100 mg/dl, vilket blir kliniskt uppenbart med glukos >500 mg/dl.

Volymexpansion

SIADH (sällsynt orsak till hyponatremi) (volymexpansion)

De flesta fall är iatrogena eller relaterade till behandling av diabetes insipidus och beror på överdriven administrering av fritt vatten i kombination med vasopressin (eller dess analog DDAVP).

Andra orsaker inkluderar encefalit, tumörer i centrala nervsystemet, huvudtrauma, pneumoni, psykiatrisk sjukdom, långvarigt illamående, aids, tuberkulös meningit och den postiktala fasen efter generaliserade anfall.

Primär polydipsi (volymexpansion)

Individen med normal njurfunktion och förmåga att späda ut sin urin så lågt som 50 mOsm/kg H2O kan förbruka så mycket som 10 L/m2 för att utsöndra den genomsnittliga dagliga lösningsbelastningen på 500 mOsm/kg/d. Intag av mer än denna mängd leder till vattenförgiftning. Spädbarn saknar dock förmågan att späda ut sin urin i denna utsträckning och löper ökad risk för vattenförgiftning och hyponatremiska kramper efter administrering av fritt vatten.

Förminskad clearance av fritt vatten (volymexpansion)

Clearance av fritt vatten är beroende av normal binjure- och sköldkörtelfunktion. Patienter med oförklarlig hyponatremi bör undersökas för brist på kortisol, aldosteron och sköldkörtelhormon. Viktigt är att patienter som uppvisar både binjurebarksinsufficiens och diabetes insipidus kanske inte visar tecken på det senare förrän det avslöjas genom tillsats av glukokortikoid. Dessutom kan vissa läkemedel också blockera frigöringen av fritt vatten från njurarna, däribland karbamazepin, oxkarbazepin, vinblastin, cisplatin och högdoscyklofosfamid.

Nefrogt syndrom med olämplig antidiuresis (volymexpansion)

Aktiverande mutationer i vasopressin (V2)-receptorn (på X-kromosomen) resulterar i hyponatremi och odetekterbara vasopressinnivåer hos nyfödda pojkar.

Vilken annan sjukdom/tillstånd delar några av dessa symtom?

Pseudohyponatremi

Före utvecklingen av metoder för direkt mätning av elektrolyter kunde falskt låga natriumvärden erhållas i samband med hypertriglyceridemi, vilket resulterar i förskjutning av den vattenhaltiga fasen från en given serumvolym.

Faktiös hyponatremi

Oavsiktlig insamling av ett venöst blodprov från en plats som ligger nära infusionen av hypotonisk vätska kan resultera i falskt låga natriumvärden.

Hyperglykemiassocierad hyponatremi (se ovan)

Under förhållanden med insulinbrist resulterar hyperglykemi i en sänkning av natriumnivåerna på grund av en osmotisk effekt på vatten samt stimulering av vasopressinfrisättning till följd av systemisk dehydrering.

Vad orsakade att denna sjukdom utvecklades vid denna tidpunkt?

Causer till hyponatremi kan klassificeras i två huvudkategorier baserat på deras samband med systemisk volymkontraktion eller volymexpansion. Orsaker som förknippas med volymkontraktion inkluderar systemisk dehydrering, minskad effektiv plasmavolym, primär saltförlust, cerebral saltförlust och löparhyponatremi. Orsaker som förknippas med volymexpansion inkluderar SIADH, primär polydipsi och nefrogent syndrom med olämplig antidiuresis.

(Se ovan för mer information.)

Vilka laboratorieundersökningar bör du begära för att hjälpa till att bekräfta diagnosen? Hur ska du tolka resultaten?

Om hyponatremi bekräftas krävs ytterligare analys av serum- och urinfaktorer för att fastställa den underliggande diagnosen. Serumundersökningar bör bestämma osmolalitet, elektrolyt-, urinsyra-, blodureakväve- och kreatininkoncentrationer. Simultana urinundersökningar bör bestämma osmolalitet, specifik vikt och natriumkoncentration.

Serum: elektrolyt-, blodureakväve-, kreatinin- och urinsyrakoncentrationer; osmolalitet

Urin: natriumkoncentrationer, specifik vikt, osmolalitet

Hos patienter med volymsammandragning till följd av systemisk dehydrering är den initiala reaktionen ofta hypernatremi och hyperosmolalitet, vilket följs av aktivering av vasopressinsekretion vilket resulterar i minskad vattenutsöndring och hyponatremi. Det volymkontraherade tillståndet kommer också att återspeglas i ökade serumkoncentrationer av blodureakväve (BUN), kreatinin och urinsyra. Fortsatt hypovolemi resulterar också i aktivering av renin-angiotensin-aldosteronsystemet, vilket leder till ökad natriumretention. Analys av urin kommer att avslöja ett koncentrerat prov med låg natriumkoncentration.

I patienter med volymexpansion till följd av SIADH är hyponatremi förknippad med minskade serumkoncentrationer av BUN, kreatinin och urinsyra. Analys av urin kommer att avslöja ett koncentrerat prov med en hög natriumkoncentration (vanligtvis 40-80 mEq/L).

Bekräftelse av diagnosen

Tabell I. Parametrar som särskiljer orsaker till hyponatremi