En dag för ungefär sju månader sedan stod jag i ett mörkt rum på ett sjukhus inte långt från Tel Aviv och utförde ett ultraljud på den strama magen hos en kvinna som var långt inne i sin tredje trimester. Hon var gravid i 35:e veckan och skulle födas om ungefär en månad. Hon och jag kände hur fostret sparkade, precis under ultraljudssonden. ”Starkt!” Jag sa på hebreiska. Hon log. Jag lyckades frysa in en söt bild av fostrets bågformade överläpp och tryckte på ”Skriv ut” för att ge henne den senare.
Därefter mätte jag fosterhuvudet, som låg tätt mot hennes bäckenben. Siffrorna på skärmen tydde på att det var för litet. Jag mätte det igen. Fortfarande litet. Så jag mätte det igen, och igen, och igen. Allt annat i den här graviditeten såg friskt ut: volymen fostervatten, fostrets allmänna storlek, hjärtats och hjärnans struktur. Enligt kvinnans journal hade allt varit bra, hela vägen igenom.
I det läget behövde jag berätta för henne om det lilla huvudet och vad det kunde betyda för hennes framtida barns utveckling. Detta är inte ovanligt, det är en situation som jag är van att hantera lätt. Men i det rummet överväldigades jag av en stark önskan att inte berätta för henne vad jag hade observerat, eftersom jag var rädd för vart den diskussionen skulle kunna leda. Jag är en amerikansk obstetriker. I de flesta delstater i mitt hemland är aborter under tredje trimestern olagliga eller nästan oåtkomliga. I praktiken är det bara en handfull inrättningar i hela Förenta staterna som utför aborter efter 26 veckor för icke-dödliga avvikelser. Men här i Israel är abort allmänt tillgänglig och kan erbjudas fram till förlossningen. En subtil abnormitet, som den jag såg i ultraljudsrummet utanför Tel Aviv, kan leda till en diskussion om graviditetsavbrott. Till och med vid 35 veckor.
I den amerikanska abortdebatten är jag för valfrihet på ett konkret sätt. Att ge kvinnor information om sina graviditeter och hjälpa dem att bedöma sina alternativ, inklusive abort, är en del av mitt livsverk. När delstatliga lagstiftare i Georgia, Louisiana och en mängd andra delstater har tagit upp lagförslag för att begränsa aborträtten har jag alltid vetat vilken sida jag står på.
Mer av den här skribenten
Men i det där mörka rummet så långt hemifrån kände jag mig djupt obekväm med att diskutera abort med en kvinna som befann sig 35 veckor in i sin graviditet, när fostret inte hade något tydligt dödligt eller försvagande problem. Vid det laget hade jag bott i Israel i ungefär ett år och praktiserat som läkare på ett lokalt sjukhus i ungefär sex månader. I Israel var allting annorlunda – kanske även jag själv. I det mörka rummet kände jag mig vilse när jag konfronterade de yttre gränserna för min pro-choice-troende.
Inom förlossningsmedicin är min subspecialitet maternell-fetal medicin, eller MFM. Läkare inom mitt område tar hand om kvinnor som drabbas av komplikationer under sin graviditet eller förlossning, och vi diagnostiserar eventuella fosterskador. Jag utbildade mig och praktiserade i Förenta staterna. För ett år sedan flyttade jag och min familj tillfälligt till Israel för min mans arbete.
Jag erbjuder inte aborter, och det har jag inte gjort på flera år. Men jag pratar om abort hela tiden, eftersom det är en viktig del av MFM-jobbet att göra det. I USA omfattar den vanliga obstetriska vården en nakenundersökning i första trimestern samt en anatomisk undersökning i andra trimestern runt 18 till 22 veckor. (Inom obstetrik mäter vi gestationsåldern från den gravida kvinnans sista menstruation, cirka två veckor före befruktningen. En typisk graviditet varar 40 veckor). Dessa skanningar är nästan alltid normala, en anledning till bilder och firande. Men ultraljud i någonstans mellan 2 och 3 procent av graviditeterna visar fosteranomalier.
Vissa anomalier är lindriga. En kort operation åtgärdar till exempel en läppspalt. Andra avvikelser är mycket mer oroande: en hjärtmissbildning som kommer att kräva flera operationer i spädbarnsåldern, en kraftig förtjockning av nacken som visserligen inte signalerar något överhängande hot mot fostret, men som tyder på en allvarlig genetisk störning. I dessa fall kommer en MFM-läkare nästan alltid att rekommendera en fosterpunktion för att få celler från graviditeten som kommer att ge en fullständigare diagnos.
Alla allvarliga prenatala diagnoser kräver ett långt rådgivningsmöte, där en fråga är central: Vill du avsluta den här graviditeten? American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), som till stor del definierar normerna för praxis i USA, anser att ”alternativet att avbryta graviditeten bör diskuteras när en genetisk sjukdom eller en större strukturell abnormitet upptäcks prenatalt”. Med andra ord säger ACOG till läkare att vi måste prata om abort innan vi kan fortsätta vården.
Läs: När en läkare motsätter sig abort, säger ACOG:s riktlinjer att ”det bör finnas ett system som gör det möjligt för familjer att få rådgivning om sina alternativ” – inklusive avbrytande av en graviditet – ”och tillgång till sådan vård”. Detta är den lägsta etiska standarden: En läkare som inte tror på abort måste åtminstone visa vägen dit.
Jag har aldrig varit den läkaren. Jag har alltid diskuterat abort med mina patienter. Ibland säger en patient omedelbart att abort inte är ett godtagbart alternativ för henne, så vi går vidare till andra angelägenheter: förberedelser inför förlossningen, möte med de läkare som kommer att ingå i hennes babys postnatala team, stöd till hennes graviditet så gott vi kan.
Oftast är diskussionen om abort längre och mer vandrande. Till en början kan patienten känna sig osäker på var hon står. När vi pratar kan hon återkomma till ämnet och ställa fler frågor. Att föra detta samtal kräver lika mycket kirurgisk skicklighet som att operera en gravid livmoder. Det finns inget rätt svar, bara ett som är mindre fel för varje patient. Detta är ett nästan omöjligt samtal – och ett som läkare som jag måste föra varje dag.
När de träffar patienter i USA kommer läkarna att inleda detta samtal före 23 veckor. Det är vanligtvis patientens sista möjlighet att avsluta sin graviditet – en tidtabell som förklarar varför vi i allmänhet planerar de diagnostiska ultraljudet några veckor tidigare.
Nyckelfall i Högsta domstolen, inklusive Roe v. Wade 1973 och Planned Parenthood v. Casey 1992, har byggt upp rätten till abort kring begreppet fostrets livskraft. Det juridiska tänkandet går till så här: Så länge ett foster inte kan leva självständigt utanför en kvinnas kropp är kvinnans kroppsliga autonomi och rätt till privatliv de enda relevanta intressena. När fostret når en punkt då det rimligen skulle kunna leva utanför livmodern – om än med hjälp av teknik – har staten juridiskt sett ett intresse av den graviditet som håller på att utvecklas och kan konstitutionellt begränsa abort.
I takt med att medicinen har gjort framsteg har livsdugligheten stadigt flyttats tidigare och tidigare i en graviditet. När jag avslutade min läkarutbildning ansågs ett foster vara livsdugligt 24 veckor och noll dagar in i en graviditet. När jag avslutade min utbildning som specialistläkare hade man flyttat fram gränsen för livsduglighet till någonstans runt 23 veckor och fyra dagar – 23 + 4, med medicinsk förkortning. I dag är det 23 + 0 för många institutioner och kryper in på 22 veckor. Detta betyder inte att dessa barn är friska. Enligt de senaste uppgifterna överlevde endast 2-3 procent av de spädbarn som föddes mellan 22 + 0 och 22 + 6 tillräckligt länge för att skrivas ut från sjukhuset, och endast 1 procent överlevde utan allvarliga och permanenta konsekvenser av extrem prematuritet.
Men USA:s rättsliga standard för abort hänger samman med rimlig livsduglighet, inte hälsosam överlevnad. I den fas av graviditeten som föregår livsduglighet är abort skyddad (i teorin) som en konstitutionell rättighet; därefter kan den begränsas av delstaterna. Framtiden för denna standard är osäker. I väntan på en framgångsrik utmaning av Roe inom en nära framtid har vissa stater redan antagit lagar som begränsar aborter vid tidigare och tidigare trösklar för graviditetsålder, och fler stater förväntas följa efter.
Michael Wear: Så länge som Roe fortfarande gäller förändrar den skarpa linje som den drar upp vid livskraften allt i ett amerikanskt ultraljudsrum. Anta att jag hittar ett foster med förstorade hjärnkamrar som i sällsynta fall kan vara ett tecken på försvagande missbildningar. Vid 20 veckor skulle fyndet leda till en rekommendation om fosterprovtagning; med klockan som tickar vill vi snabbt identifiera eventuella allvarliga genetiska störningar. I vissa fall, skulle jag varna patienten, ger dessa tester diagnoser som leder till att vissa kvinnor avbryter sin graviditet.
Samma resultat vid 32 veckor skulle hanteras annorlunda. Att få göra abort efter livsduglighet för en dödlig fosteranomali är fortfarande tekniskt sett lagligt i delar av USA. Kvinnor som försöker göra abort under dessa omständigheter – oftast efter att ha fått en förödande fosterdiagnos långt in i en önskad graviditet – har plågsamma berättelser om hur de navigerar i förfarandet ensamma, långt hemifrån. En patient kan låna pengar, ibland tiotusentals dollar, och flyga till en annan delstat, där hon kanske bor på hotell i några dagar. Sådana kvinnor talar om att korsa strejkvakter med demonstranter som skriker åt dem att inte göra det som de redan har tillbringat dagar eller veckor med att gråta över.
I praktiken är dessa situationer otroligt sällsynta, troligen en liten bråkdel av 1 procent av alla aborter i USA. När bevis för icke-dödliga fosteranomalier dyker upp efter det att fostret är livsdugligt, är det mindre bråttom att ställa en diagnos, eftersom det i stort sett är uteslutet att avsluta graviditeten ändå. Samtalet vid 32 veckor är därför mjukare, mer avslappnat och mindre brådskande än vid 20 veckor. Jag skulle diskutera möjliga orsaker till de utvidgade ventriklarna och rekommendera några blodprover. Jag skulle nämna fostervattenprov. Men de flesta patienter skulle inte allvarligt överväga det, eftersom det vid denna tidpunkt i graviditeten kan leda till komplikationer, inklusive för tidig förlossning.
Och utan andra avvikelser har mer än 90 procent av fostren med lindrigt förstorade hjärnventriklar normala utvecklingsresultat. Vid 32 veckor tar de flesta patienter sin tillflykt till sannolikheten att graviditeten förmodligen är helt okej. Vid 32 veckor skriver jag ut de söta bilderna, och den amerikanska patienten lämnar min mottagning, ofta utan tårar.
Olika samhällen navigerar i landskapet av moraliska val på olika sätt. I USA har domstolarna erkänt en gravid kvinnas autonomi över sin egen kropp, även om en mäktig rörelse ledd av kristna konservativa lobbar i motsatt riktning. Dessa motsatta krafter ger ett märkligt resultat: Abort är konstitutionellt skyddad som en individuell rättighet, men i stora delar av landet är det ganska svårt att få abort.
Israel har gjort nästan den motsatta uppgörelsen. I detta majoritetsjudiska land med djupa socialistiska rötter har abortlagstiftningen aldrig byggts upp kring idén om kvinnans makt över sin egen kropp, eller kring värdet av fostrets liv. Grunderna i abortlagstiftningen antogs på 1970-talet och byggdes till stor del upp av demografiska skäl i ett litet kollektivistiskt land som vid den tiden nästan ständigt befann sig i krig. Även om ändringar har gjorts, gäller dessa grundläggande lagar fortfarande. I Israel måste avbrytande av graviditet, oavsett graviditetsålder, gå igenom en kommitté, en va’ada. Utan dess samtycke är en abort officiellt ett brott. Men här kommer överraskningen: I slutändan godkänns mer än 97 procent av de abortansökningar som kommer till kommittén.
Va’ada kan godkänna aborter av särskilda skäl som anges i lagen: om kvinnan är över 40 år, under 18 år eller ogift; om graviditeten är resultatet av våldtäkt, en utomäktenskaplig affär eller ett olagligt sexuellt förhållande, t.ex. incest; om det är troligt att fostret kommer att ha ett fysiskt eller psykiskt fel; om en fortsatt graviditet skulle äventyra kvinnans liv eller orsaka henne psykisk eller fysisk skada. Vissa av dessa motiveringar, t.ex. våldtäkt och incest, är välkända från den amerikanska abortdebatten. Andra motiveringar, t.ex. de som rör kvinnans ålder eller civilstånd, vittnar om ett visst mått av social ingenjörskonst och kan förefalla amerikaner som märkliga frågor som lagen ska ta hänsyn till.
På papperet kan va’ada-systemet verka mycket restriktivt. Kvinnor måste fortfarande hoppa genom byråkratiska hinder, och vissa har berättat för mig att de ljög – till exempel genom att säga att en graviditet hade uppstått i en utomäktenskaplig affär – för att uppfylla de rättsliga kriterierna för avbrytande av graviditeten. Vissa kvinnor kringgår va’ada-systemet helt och hållet genom att betala stora summor ur egen ficka till privata läkare som utför olagliga aborter. (Men om en abort godkänns av va’ada täcks den nästan alltid av det allmänna sjukförsäkringssystemet och utförs på ett sjukhus av sakkunniga läkare. Kort sagt, en process som börjar med att göra en abort till ett kommittébeslut slutar vanligtvis med en säker abort i rätt tid som täcks av offentliga medel.
Avbrytningar efter livsduglighet i Israel genomgår en tyngre godkännandeprocess. Efter cirka 23 veckors graviditetsålder måste en kvinna presentera sitt fall för en va’adat al, en ”högre kommitté” med fler medlemmar och mer erfarna läkare.
Läs: Enligt riktlinjer från det israeliska hälsoministeriet är många av de godtagbara skälen för abort i tidig graviditet – ålder, utomäktenskaplig affär – inte längre automatiskt tillräckliga för att rättfärdiga en abort efter livets slut. För att en sådan abort ska godkännas måste en fosteranomali ha minst 30 procents chans att orsaka antingen måttligt handikapp (vid graviditeter mellan 24 och 28 veckor) eller allvarligt handikapp (efter 28 veckor).
Om du tycker att 30 procents chans är ett lågt tröskelvärde för en abort i detta skede är du inte ensam. Nästan alla amerikaner som jag har frågat, oavsett om de är läkare eller lekmän, tycker att den siffran är chockerande. När allt kommer omkring är en 30-procentig chans för ett drabbat barn en 70-procentig chans för ett opåverkat barn.
Under 2015 godkändes 93 procent av patienterna med graviditeter efter livsduglighet som ansökte om en va’adat al. Dessa sena aborter, varav den överväldigande majoriteten godkänns på grund av en fosteranomali, utgör 1,7 procent av alla aborter som utförs i Israel; i jämförelse är de 0,1 procent av aborterna i England och Wales, och ytterst sällsynta i andra europeiska länder och i USA.
I samband med att läkare i Israel bestämmer sig för att ta upp möjligheten till abort med en gravid kvinna kan det hända att de reagerar lika mycket på skadeståndssystemet som på den medicinska verkligheten. Även om Israel totalt sett är mindre rättssäkert än Förenta staterna, underlättade ett banbrytande avgörande från Israels högsta domstol 1986 vägen för stämningar på grund av felaktigt liv och felaktig födelse. I ett fall av olovligt liv söker en patient som föds med en funktionsnedsättning skadestånd för att en läkare inte har erbjudit abort, i fall av olovlig födelse är föräldrarna de klagande. De domare som fattade beslutet hade hoppats att ge patienter med funktionshinder de ekonomiska resurser som krävs för att leva ett värdigt liv. Men i den miljö för felbehandling som följde var det uppenbara sättet för läkare att skydda sig mot stämningar att ta fel och ge patienterna råd om abort.
Sådana stämningar är sällsynta på andra håll i världen. I Förenta staterna har fall av olovligt liv och olovlig födelse begränsats genom lagstiftning i många delstater. Antiabortgrupper som lobbar för dessa begränsningar är rädda för att stämningar på grund av felaktig födelse kommer att leda till att läkare rekommenderar fler aborter. Nyare rättspraxis i Israel har skapat en strängare rättslig standard, men ny statistik har visat att antalet stämningar fortsätter att öka.
När avbrytande av graviditet aldrig är uteslutet förändrar det sättet som läkare som jag praktiserar. I ultraljudsrummet finns det alltid en chans att jag måste inleda ett traumatiskt samtal med en gravid kvinna, oavsett hur långt gången hon är.
Jag arbetar för närvarande på ett israeliskt sjukhus som inte erbjuder aborter. Jag har många ultraortodoxa judiska och observanta muslimska patienter som inte eftersträvar prenatal diagnostik, och jag begränsar deras ultraljud och rådgivning enligt deras övertygelse. Men graviditetsavbrott kommer ofta på tal ändå. Många av de kvinnor som jag träffar som patienter kommer till mig efter att ha fått vård på andra sjukhus, ofta med tjocka journaler i handen. Papperna inuti dokumenterar ultraljud efter ultraljud, MRT av fosterhjärnan, genetiska konsultationer. Nästan alltid ingår frasen ”graviditetsavbrott diskuteras”.
Läs: När abort är olagligt dör kvinnor sällan. Men de lider ändå.
När jag spårar tillbaka till det ursprungliga ultraljudsresultatet som förde en sådan patient till mig, är den potentiella fosteranomali som identifieras där ofta något – en ökning av fostervatten, till exempel, eller en mild utvidgning av hjärnans ventriklar – som sällan skulle väcka frågan om abort i ett sent skede av graviditeten i Förenta staterna.
Utefter sjukhuset får jag höra liknande berättelser från israeliska kolleger och vänner. Efter en förfrågan på sociala medier hamnade jag på ett dussintal berättelser om patienter som hade diskuterat abort med sin läkare sent under graviditeten. Många av dessa fall gällde kliniska fynd som i mina amerikanskt tränade ögon helt enkelt inte motiverade det. En vän berättade för mig att hon vid besöket i 37:e veckan, när hennes foster var mycket litet och lårbenet var kortare än normalt, erbjöds två alternativ: Hon kunde åka till sjukhuset antingen för att få igång förlossningen eller för att be om att få avbryta graviditeten. Samma besök, samma sjukhus, hennes val. Hon skrattar åt det nu när det söta barnet vårdas vid hennes bröst. När min vän var gravid i 37:e veckan var det dock inte roligt; det kändes både skrämmande och grymt.
I Israel kräver samtalet om att avsluta en graviditet att det ska föras, hela tiden, för nästan vilken liten upptäckt som helst – även när det inte ligger i patientens bästa intresse, även när det egentligen handlar om att skydda läkaren. Och det var därför jag satt i det mörka rummet och mätte och ommätte det 35 veckor gamla fosterhuvudet och försökte undvika det som skulle komma härnäst.
Jag var nästan inte tillräckligt modig för att skriva den här artikeln. I USA finns det bara två sidor av abortfrågan, och båda sidor är upprörda. Abortmotståndare kommer att säga att jag är en mördare, eller medhjälpare till mord, på grund av det arbete jag utför.
Jag tvekade också av motsatt anledning: Varje gång en abortförespråkare erkänner tvivel kan hennes ambivalens användas för att begränsa abortvården. En expert som jag intervjuade för den här artikeln sa: ”Om du skriver hur svårt det är att ge råd om aborter, var medveten om detta: Någonstans kommer någon att använda det för att hindra kvinnor från att få de ingrepp som de behöver.” Efter det kunde jag inte skriva på flera veckor.
Men det måste finnas ett sätt att tala om alla de platser i mitten av abortdebatten, där de flesta amerikaners övertygelser faktiskt ligger.
Sedan jag anlände till Israel har jag lärt mig att jag älskar att praktisera i ett land med god tillgång till säkra aborter. Jag har lärt mig att jag hatar reglerna som tvingar en kvinna att be en panel av främlingar om tillåtelse att avsluta sin graviditet. Kommittéstrukturen är förnedrande och oetisk, en skymf mot patientens självbestämmande över sin egen behandling.
Men jag har också lärt mig att jag, i avsaknad av en klart försvagande eller dödlig fosteravvikelse, känner mig djupt obekväm med ett avbrytande av en graviditet vid 35 veckor, 32 veckor eller 28 veckor. Det visar sig att det ligger långt utanför gränserna för min personliga pro-choice-terräng. Det är till och med obehagligt för mig att ens diskutera ett sådant avbrytande med patienter.
I min karriär som förlossningsläkare har jag tagit hand om många gravida kvinnor som riskerar att föda månader för tidigt. Jag har bett med kvinnor vars vatten gått alldeles för tidigt. Jag har kämpat för överlevnaden av foster som var på väg att födas vid 24 veckor. Jag har fött många barn i 28, 32 och 35 veckor, och ofta har deras föräldrar återvänt till mig med sina friska småbarn, leende och knubbiga. Jag vet hur hårt kvinnor kämpar för dessa graviditeter; jag vet vad de är villiga att riskera. Jag kommer inte att ta upp frågan om avbrytande av graviditet vid det tillfället – såvida inte alternativet är värre.
Av alla amerikanska saker som jag har hemlängtan efter visar det sig att den största av dem är Roe v. Wade. Jag saknar amerikansk abortlagstiftning fruktansvärt mycket. Till viss del beror det på att den är bekant. Men det beror också på att den amerikanska lagens struktur, om den tillämpas på det sätt som föreskrivs i konstitutionen, fungerar för de flesta patienter, för det mesta – etiskt, känslomässigt och medicinskt. Den amerikanska aborträtten innebär att aborter är en fråga om kvinnans val, men också att det finns en punkt under graviditeten då abort är uteslutet, utom under de mest allvarliga omständigheterna. Och det betyder att det finns en punkt i graviditeten när alla kan slappna av, när vi börjar kalla fostret för barn, när vi kan omfamna den glädje som följer med en hälsosam, önskad graviditet.
I Israel, eftersom abort aldrig är uteslutet, kommer den avslappnade tiden i en graviditet aldrig riktigt att inträffa. Att berätta för kvinnor om alla deras lagliga alternativ är fortfarande en del av mitt arbete. Jag är etiskt skyldig att föra dessa svåra samtal om sena aborter. Jag kan hedra denna minimala skyldighet, även om jag aldrig föreställde mig att jag skulle ha så stora problem med att uppfylla den. När jag återvänder till USA kommer jag att ta med mig denna kliande främmande känsla av att behöva ta reda på var jag står.
I det mörka ultraljudsrummet på hösten bad jag patienten att torka bort gelen från sin 35-veckorsmage och gav henne en hand för att sätta sig upp. Jag berättade för henne vad jag såg: Barnets huvud var ganska litet. När orden på hebreiska lämnade min mun kunde jag höra att jag hade böjt verbet felaktigt, och jag pausade. Hon hörde min amerikanska brytning och korrigerade mig mjukt.
Jag berättade då för henne att jag trodde att huvudets storlek förmodligen inte var något problem; att det är svårt att mäta ett huvud när det väl har satt sig i mammans bäcken; att våra mätningar är mer opålitliga när det är nära förlossning. Jag nämnde försiktigt att allt som har med hjärnan att göra kan vara knepigt; att dessa saker ibland kan vara allvarliga, till och med försvagande; att ytterligare tester för andra problem är tillgängliga.
”De flesta människor …”, sade jag. Jag gjorde en paus och försökte få orden och tonen exakt rätt. Jag började igen. ”De flesta människor skulle inte överväga att göra något ytterligare för det jag just såg, än mindre något allvarligt som fostervattenprov eller att avbryta graviditeten. Men om du vill prata med någon som kan berätta om dessa saker, eller till och med bara ta en andra titt på hjärnan, kan jag skicka dig till någon annan.”
Hon skakade redan på huvudet. ”Nej”, sade hon. ”Nej, tack.” Och sedan frågade hon: ”Kan jag få den där bilden på barnets ansikte? Jag vill visa den för min man; jag tror att hon har hans mun.”
Jag gav den till henne. Hon slätade den svartvita filmen mellan fingrarna och log mot den i sin hand. Sedan gick hon ut genom dörren.