Breast Disorders During Pregnancy and Lactation: Breast Disorders During Pregnancy and Lactation: The Differential Diagnoses: The Differential Diagnoses: The Differential Diagnoses

Som förberedelse för amning är graviditeten en tid av unika förändringar av bröstvävnad. På grund av högre cirkulerande nivåer av hormoner finns det mer duktal och lobulär tillväxt, ökad vaskularitet och en minskning av stroma . Detta resulterar vanligtvis i betydligt ökad bröstdensitet, vilket kan orsaka svårigheter vid den kliniska och radiologiska diagnosen av graviditets- och laktationsassocierade bröstmassor .

En graviditetsrelaterad bröstsjukdom definieras som en diagnos som ställs under graviditeten, inom ett år efter förlossningen eller under amning . De flesta sjukdomar liknar dem hos icke-gravida kvinnor, men det finns ett antal tillstånd som är unika för gravida och ammande kvinnor. Dessa tillstånd uppträder nästan alltid som en påtaglig massa och är ofta en källa till stor oro för kvinnan och hennes familj. De viktigaste differentialdiagnoserna för palpabla bröstmassor hos gravida eller ammande kvinnor är fibroadenom, adenom i samband med laktation, mastit med eller utan abscessbildning, galaktocele och normal bröstvävnad med förändringar i samband med laktation.

En galaktocele (fig. 1) är den vanligaste godartade masselesionen som diagnostiseras under laktation. Den utvecklas ofta efter avslutad amning, när mjölken stagnerar . Detta kan leda till att kanalerna dilateras och obstrueras/bryts, med extravasering av mjölk i det omgivande stroma. Galaktoceles kan vara förknippade med inflammation och nekros . Kliniskt sett framträder en galaktocele som en väl avgränsad slät massa som ofta är rörlig .

Klicka för större bild

Figur 1. Komplex cystisk massa på ultraljud. Fina nålsaspirationen bekräftade en galaktocele.

Ultraljudsfynden är de för en enkel eller komplicerad cysta, med en väl avgränsad, ovoid, anekoisk eller hypoekoisk massa som uppvisar en bakre akustisk förstärkning . Utseendet på ultraljud och mammografi kan variera beroende på fett- och proteininnehållet. Aspiration av en galaktocele är både diagnostisk och terapeutisk.

Ett fibroadenom (fig. 2) är den vanligaste godartade solida bröstförändringen och beror på proliferation av intralobulärt stroma . Fibroadenom är hormonkänsliga och förväntas därför växa under graviditet och amning på grund av ökade hormonnivåer, vilket resulterar i upptäckt av en tidigare obemärkt knöl .

Klicka för stor bild

Figur 2. Hypoechoisk massa med väl avgränsade marginaler. Bekräftas som ett fibroadenom vid histopatologi.

Ultraljudets utseende skiljer sig ofta inte från ett fibroadenom hos en icke-gravid eller icke-lakterande kvinna (hypoekoisk, väl avgränsad massa), men de kan vara mindre iögonfallande på grund av proliferation av omgivande isoechoisk körtelvävnad. Ibland kan ett fibroadenom, på grund av snabb tillväxt, ha komplexa egenskaper som cystiska utrymmen och ökad vaskularitet. Dessa lesioner kan också genomgå spontan infarkt. Detta kan resultera i mer misstänkta bilddiagnostiska fynd, t.ex. heterogen ekotextur och skuggning på ultraljud .

En vävnadsdiagnos krävs för förmodade fibroadenomata som är solitära och palpabla, eller som uppvisar atypiska drag vid klinisk undersökning eller vid bilddiagnostik .

Ett laktatationsadenom (fig. 3) är en godartad stromaltumör som ofta uppträder som en palpabel rörlig massa med snabb tillväxt under graviditeten. Ultraljud är den bildgivande modalitet som är det bästa valet. Utseendet på ett laktaddenom kan vara nästan identiskt med ett fibroadenom . På ultraljudet framträder det ofta som en hypoekoisk lesion med väl avgränsade eller lätt lobulerade marginaler, parallellt med huden (bredare än hög). Det kan dock förekomma bildgivande egenskaper som tyder på malignitet. I denna situation måste också ett vävnadsprov tas för att ställa en definitiv diagnos.

Klicka för större bild

Figur 3. Lobulerad hypoechoisk lesion som visar hypervaskularitet på färgdopplerflöde. Histopatologin bekräftade ett laktationsadenom.

Puerperal mastit är en inflammation (Fig. 4a, b) i bröstet som uppkommer under graviditet, laktation eller avvänjning. Den är sällsynt under dräktighet men är relativt vanlig under amning . En bröstabscess är en lokaliserad samling av pus i bröstet. Den bildas ofta som en komplikation till mastit, men det uppskattas att endast cirka 5-11 % av ammande kvinnor med infektiös mastit utvecklar bröstabscesser.

Klicka för stor bild

Figur 4. (a och b). Den här patienten var 3 månader post partum och presenterade sig med inflammation i bröstet. Ultraljudet visar en vätskeansamling i den retroareolära regionen med hypervaskularitet i den omgivande vävnaden. Bilddiagnostik bekräftade en retroareolär abscess med mastit i den intilliggande vävnaden.

Den kliniska presentationen av en bröstabscess liknar den av mastit. Den tenderar att presenteras med feber och illamående, fokal smärtsam inflammation i bröstet och med en öm palpabel fluktuerande massa .

De primära organismerna som är ansvariga för infektionen är staphylococcus aureus, följt av streptokocker. Dessa organismer kommer från det ammande spädbarnets näsa/strupe och tar sig in via epitelavbrott i bröstvårtan eller den omgivande areolen. Förekomsten av stillastående mjölk är viktig eftersom den utgör ett odlingsmedium för dessa bakterier.

Ultraljud används för att undersöka om det har uppstått abscessbildning och för bildstyrd abscessdränering. Malignitet måste uteslutas med vävnadsprovtagning om patientens tillstånd inte förbättras med antibiotikabehandling .

Graviditetsassocierad bröstcancer (PABC) avser bröstcancer som diagnostiseras under graviditet, ett år efter förlossningen eller när som helst under amning. Den förekommer i ungefär 0,3/1 000 graviditeter . De flesta kvinnor som diagnostiseras med PABC har en palpabel knöl . Det har noterats att det inte finns någon skillnad i prognos för tidig sjukdom när ålder och stadium vid presentationen matchas med icke-gravida kvinnor. Gravida kvinnor med mer avancerad sjukdom har en sämre prognos jämfört med kvinnor utan graviditetsassocierad bröstcancer .

En fördröjning av diagnosen kan tillskrivas hypertrofi av bröstvävnad under graviditet och amning, vilket kan dölja symtom . Mammografi hos gravida och ammande kvinnor visar ofta tät bröstvävnad. Av denna anledning är ultraljud den lämpligaste första linjens bilddiagnostiska metod för bedömning och medför ingen risk för bestrålning av fostret .

Även om mammografi hos gravida eller ammande kvinnor inte rekommenderas som första linjens utredning har den en rapporterad känslighet under graviditet och amning på 78-90 % , och har visat sig vara säker för fostret med lämplig bukskärmning . Radiologiska kännetecken för graviditetsassocierad bröstcancer (fig. 5) på ultraljud liknar dem för bröstcancer som inte är graviditetsrelaterad och omfattar hypoechogenicitet, akustisk skuggning, vinklade marginaler, avbrott i bröstvävnadens normala plan och en form som är ”högre än bred”. Att få ett vävnadsprov är en viktig del av diagnosen och krävs för knölar som kvarstår under graviditet och amning .

Klicka för stor bild

Figur 5. Masslesion med otydliga marginaler. Läsionen var en grad 2 invasiv lobulär cancer på histopatologi.

En palpabel bröstmassa är alltid oroväckande och resulterar i stor ångest för den gravida eller ammande patienten. Kunskap om potentiella differentialdiagnoser och om lämpliga vägar för utredning och behandling är därför viktiga färdigheter för läkare som hanterar en bröstmassa i denna grupp av kvinnor.

1. Sabate JM, Clotet M, Torrubia S, Gomez A, Guerrero R, de lasHeras P, Lerma E. Radiologisk utvärdering av bröstsjukdomar i samband med graviditet och amning. Radiografi. 2007;27(Suppl 1):S101-124.
   doi pubmed
2. Robbins J, Jeffries D, Roubidoux M, Helvie M. Accuracy of diagnostic mammography and breast ultrasound during pregnancy and lactation. AJR Am J Roentgenol. 2011;196(3):716-722.
   doi pubmed
3. Taylor D, Lazberger J, Ives A, Wylie E, Saunders C. Reducing delay in the diagnosis of pregnancy-associated breast cancer: how imaging can help us. J Med Imaging RadiatOncol. 2011;55(1):33-42.
   doi pubmed
4. Son EJ, Oh KK, Kim EK. Graviditetsassocierad bröstsjukdom: radiologiska egenskaper och diagnostiska dilemman. Yonsei Med J. 2006;47(1):34-42.
   doi pubmed
5. Whang IY, Lee J, Kim KT. Galaktocele som en föränderlig axillär knöl hos en gravid kvinna. Arch Gynecol Obstet. 2007;276(4):379-382.
   doi pubmed
6. Hicks DH, Lester SC. Diagnostisk patologi: Bröst. Volym 9. Salt Lake City: Amirsys, 2012.
   pubmed
7. Oh YJ, Choi SH, Chung SY, Yang I, Woo JY, Lee MJ. Spontant infarktat fibroadenom som efterliknar bröstcancer. J Ultrasound Med. 2009;28(10):1421-1423.
   pubmed
8. Brennan M, Houssami N, French J. Behandling av godartade brösttillstånd. Del 2: Knölar och lesioner i bröstet. AustFam Physician. 2005;34(4):253-255.
   pubmed
9. Baker TP, Lenert JT, Parker J, Kemp B, Kushwaha A, Evans G, Hunt KK. Laktatationsadenom: en uteslutningsdiagnos. Breast J. 2001;7(5):354-357.
   doi pubmed
10. Dixon JM. Breast Abscess. In: UpTo Date, Basow DS, UpTo Date, Waltham, MA, 2012.
11. Ayyappan AP, Kulkarni S, Crystal P. Pregnancy-associated breast cancer: spectrum of imaging appearances. Br J Radiol. 2010;83(990):529-534.
    doi pubmed
12. Litton JK, Theriault RL, Gonzalez-Angulo AM. Bröstcancerdiagnostik under graviditet. Womens Health (LondEngl). 2009;5(3):243-249.
    doi pubmed
13. Barnes DM, Newman LA. Graviditetsassocierad bröstcancer: en litteraturöversikt. SurgClin North Am. 2007;87(2):417-430, x.
    doi pubmed

Detta är en artikel med öppen tillgång som distribueras enligt villkoren i Creative Commons Attribution License, som tillåter obegränsad användning, distribution och reproduktion i vilket medium som helst, förutsatt att originalverket citeras på rätt sätt.
Journal of Clinical Gynecology and Obstetrics publiceras av Elmer Press Inc.