Abstract
En 18-årig kvinnlig patient av kaukasisk etnicitet från Australasien presenterade en ihållande utvidgad pupill som orsakade obehag och ibland en brännande känsla när hon var utomhus på grund av överkänslighet för solljus. Hennes pupillära reaktion på ljus (pupillär ljusreflex) var dock intakt. Patienten är en känd användare av psykedeliska substanser (entheogener) inklusive LSD, NBOMe, psilocybin och DMT. Tillståndet påverkar båda ögonen i samma utsträckning. Grundliga medicinska, neurologiska och radiologiska undersökningar, inklusive EEG och MRT av huvud- och halsregionen, var helt normala. Alla dessa tester kunde inte påvisa några patofysiologiska eller anatomiska avvikelser. Patienten är ett känt fall av kronisk endogen depression i samband med uppmärksamhetsstörning med hyperaktivitet, för vilken hon tar citalopram respektive Ritalin. Det fanns varken en familjehistoria eller ett liknande medfött tillstånd i hennes familj.
1. Introduktion
Novel psychoactive substances (NPS), även kända som forskningskemikalier eller designerdroger, är en grupp ämnen, inklusive kemikalier som antingen kan stimulera (stimulantia) eller hämma (depressiva) nervsystemet, särskilt det centrala nervsystemet . Enligt det klassificeringsschema som rapporterats av Europeiska centrumet för kontroll av narkotika och narkotikamissbruk (ECNN) kan NPS kategoriseras i cannabis och cannabimimetika, fenetylaminer, katinoner, tryptaminer, piperazinderivat och pipradrolderivat samt en sjunde diverse grupp som huvudsakligen består av CNS-stimulerande medel . Denna taxonomi bygger på strukturkemin av 252 ämnen som rapporterades till ECNN mellan 1997 och 2012. Den exponentiella ökningen av NPS-fenomenet anses korrelera med den logaritmiska tillväxten av informations- och kommunikationstekniken.
De flesta av dessa ämnen har beroendeframkallande egenskaper. Därför kan substansanvändare och missbrukare utveckla beroendesyndrom, abstinensmanifestationer eller biverkningar . Dessa ämnen verkar på olika neurotransmittorer i nervsystemet, inklusive det centrala nervsystemet (CNS) och det perifera nervsystemet (PNS) . De viktigaste neurotransmittorerna är monoaminer, däribland dopamin, serotonin och katekolamin. NPS utövar sina effekter genom sin mycket selektiva affinitet för monoamintransportörer (MAT); MAT omfattar serotonintransportörer (SERT), dopamintransportörer (DAT) och noradrenalin (NET) .
MAT ligger precis runt den synaptiska klyftan (perisynaptiskt); de är ansvariga för återupptaget av monoaminer från den synaptiska klyftan tillbaka till cytoplasman hos de presynaptiska neuronerna . Därför kan NPS verkan på kroppssystemen, både centralt och perifert, tillskrivas förändringar som uppnås via MATs. NPS kan framkalla flera fysiologiska förändringar, bland annat okulära förändringar, till exempel morfometriska variationer i pupillöppningens dimension (diameter) som leder till antingen pupillförträngning (miosis) eller dilatation (mydriasis).
2. Fallbeskrivning
Patienten är en 18-årig kvinna av kaukasisk etnicitet, hon kommer från Australasien, närmare bestämt Nya Zeeland, och har en ljus hud av Fitzpatrick-kategorin typ 1. Hon är en kvinna som har en ljus hud. Hon är högerhänt konstnär och har en potentiellt vänsterhemisfärisk cerebral dominans. Vid den åldern utvecklade hon en onormalt och kontinuerligt utvidgad pupill (figur 1) som lämnar en tunn kant av blå iridialvävnad. Tillståndet påverkar båda ögonen (bilateralt), även om båda pupillerna fortfarande reagerar på ljus, inklusive solljus (dvs,
Hon hade inga klagomål förutom intolerans mot solljus, både direkt och indirekt, vilket gör det nödvändigt att bära UV-solglasögon för optimalt skydd av näthinnan enligt råd från en specialiserad optiker. Därför är patienten nästan obekymrad av sitt tillstånd; hon beskrev det genom att säga ”mina ögon ser alltid ut så här, jag har ständigt vidgade pupiller, haha, inte ens snubblande”. Faktum är att hon anser att hennes övergripande ögonutseende är sexigare än det normala ögat. Hon var dock besvärad av den potentiella ögon- och näthinneskadan vid överexponering för solljus.
Patienten har korrelerat sitt ögontillstånd med användandet av hallucinogener, främst med LSD (LSD) och psilocybinsvampar. Dessutom började hennes tillstånd vid elva års ålder i samband med substansanvändning. Det är således inte medfött. År 1992 rapporterades det första fallet av en bilateral medfödd mydriasis i litteraturen . Patienten har en tidigare medicinsk historia och behandlas med citalopram och Ritalin för att hantera sin kroniska endogena depression och ADHD (Attention deficit hyperactivity disorder); hon har haft dessa mediciner i flera år. Hon har också erkänt att hon använder tramadol, opium och opioidderivat. Dessa substanser ger en paradoxal effekt på hennes pupill som leder till pupillförträngning. Patienten hade ingen tidigare historia av huvudtrauma, hjärntumörer eller andra neurologiska tillstånd. Dessutom gjordes en grundlig neurologisk och radiologisk undersökning; en MRT av huvud- och halsregionen var också helt normal.
3. Diskussion
I renässansens Italien brukade italienska damer applicera ett renat extrakt från bären av Atropa belladonna som ögondroppar på båda ögonen; syftet var att skapa artificiellt vidgade pupiller; det betraktades som ett tecken på skönhet; belladonna är italienskt för en vacker dam . Extraktet innehåller antikolinerga ämnen som atropin, scopolamin och hyoscyamin . I denna fallbeskrivning orsakades pupillförändringarna (mydriasis) av den patofysiologiska effekten av möjligen mer än en substans, främst hallucinogena medel som har sympatomimetiska eller parasympatomimetiska relaterade egenskaper . Även om det fortfarande kan betraktas som ett skönhetstecken, ökar det känsligheten för solljus (fotosensitivitet), särskilt hos personer med ljus hud och kaukasier med Fitzpatricks hudtyper 1 och 2 .
Förändringar i pupillens dimensioner åstadkoms genom antingen en ökning eller minskning av dess diameter via verkan av iridiala glatta muskler, både longitudinella (dilaterande pupiller) och cirkulära (sfinkter pupiller) . Det autonoma nervsystemet (ANS), som är en integrerad del av PNS, ansvarar för den automatiska (viscerala) kontrollen av pupillöppningen . Det sympatiska nervsystemet (SNS) förmedlar vanligtvis pupillernas dilatation (mydriasis), medan det parasympatiska nervsystemet, via den okulomotoriska nerven (kranialnerv III) och dess modulerande effekt på det ciliära autonoma gangliet, förmedlar pupillernas sammandragning (miosis) . Förändringar i den sympatiska eller parasympatiska tonen (neuronal aktivitet) orsakas av förändringar via reflexmekanismer (som i pupillär ljusreflex), känslomässiga förändringar som påverkar det limbiska systemet och diencephalon, särskilt hypothalamus, och moduleringen av den neuronala aktiviteten i mellanhjärnan, särskilt i den pretectala regionen och Edinger-Westphal-kärnan (accessorisk oculomotorisk kärna). I den sistnämnda kärnan finns de presynaptiska (preganglionära) parasympatiska motoriska neuronerna i den okulomotoriska nerven som innerverar sphincter pupillae iridialmuskulaturen. Därför är denna väg, pretectal-accessory oculomotor nucleus, en viktig beståndsdel av pupillary light reflexen; de afferenta och efferenta nerverna i denna väg är synnerven respektive oculomotoriska nerven; reflexen anses vara en reflexväg med fyra neuroner . Följaktligen kontrollerar denna neuronala reflexväg de momentana förändringarna (pupillary unrest under omgivande ljus) i pupillöppningen med hög noggrannhet och yttersta snabbhet (millisekunder) som svar på variationer i belysningsnivån i den omgivande miljön .
Vissa patofysiologiska förändringar kan påverka pupillöppningen; dessa inkluderar mekanismen för pupillens ljusreflex, tonus i SNS eller PNS inklusive deras autonoma ganglion, och patologier i mellanhjärnan runt regionerna i Sylvius cerebrala akvedukt inklusive regionerna tectum och tegmentum, hypotalamusregionen, det limbiska systemet och högre centra. Horners syndrom är till exempel ett tillstånd där skador påverkar funktionen hos de övre segmenten (cerviko-thorakala) av den paravertebrala sympatiska kedjan, vilket leder till utvidgad pupill på den ipsilaterala sidan förutom ipsilateral ögonlocksptos och hemifacial anhidros . Flera tillstånd kan leda till Horners syndrom, inklusive centrala (CNS) och perifera (PNS och ANS), inklusive syringomyeli, multipel skleros, hjärntumörer, encefalit, lateralt medullärt syndrom, cervikal revben, sköldkörteltumörer och thyreoidektomi, bronkogena karcinom, tube thorakostomi, dissektion av halspulsådern, trombos i sinus cavernus, infektioner i mellangörat, sympatektomi och nervblockeringsprocedurer . Alla dessa patologiska tillstånd verkar antingen centralt på hypotalamospinalbanan eller på de presynaptiska sympatiska neuronerna eller perifert på de postsynaptiska sympatiska neuronerna. Horners syndrom kan förekomma antingen unilateralt eller bilateralt; flera tester används för att diagnostisera detta syndrom som i kokaindroppstestet .
Flera tillstånd och agenser kan orsaka mydriasis; dessa är skador på ögat och tillhörande neurala element, antikolinerga läkemedel och kemikalier som atropin och skopolamin, den förhöjda nivån av oxytocinhormonet, samt droganvändning och missbruk . Drogerna omfattar kokain (crack), MDMA (ecstasy), hallucinogener, metamfetamin (crystal meth) och Toradol (ketorolak). Hallucinogena droger och entheogener är inte begränsade till LSD (acid), NBOMe (n-bomb) och dimetyltryptamin (DMT) . Stimulantia (som i kokain) och hallucinogener verkar genom att öka serotoninnivåerna främst genom att verka på SERT som ligger centralt (CNS) . Faktum är att dessa läkemedel som kan leda till en övergripande ökning av 5-hydroxytryptamin (serotonin) eller en efterföljande effekt på 5-receptorn kommer att utöva en mydriatisk effekt, som i fallet med psykedeliska läkemedel . Andra tillstånd som leder till onormalt utvidgad pupill är godartad episodisk unilateral mydriasis, neuropati i kranialnerverna, traumatisk hjärnskada och mydriatiska medel som används vid oftalmologisk undersökning, t.ex. tropikamid . Oxytocin, kärlekshormonet, kan framkalla en mild till måttlig mydriatisk effekt; oxytocin är relaterat till intima känslomässiga och sociala interaktioner. Pitocin (oxytocin) används också medicinskt för att framkalla sammandragning av livmodern för att antingen underlätta eller framkalla en normal vaginal förlossning .
Samma fall har rapporterats i drogforum, särskilt från missbrukare av psykedeliska substanser, inklusive både män och kvinnor. En av trådarna innehöll denna kommentar ”Min vän har en pupill som ökat i storlek och en som minskat. Permanent… Det hände honom efter att jag gjorde en kakao av gräs och vi snubblade våra bollar. Det ser lustigt ut” . Faktum är att vissa psykedeliska användare rapporterade att de kunde kontrollera storleken på sina pupillöppningar frivilligt; en man har kommenterat ”Jag kan ändra storleken på mina pupiller när jag tittar i spegeln” . Detta är anmärkningsvärt med tanke på att iridialmusklerna kontrolleras strikt ofrivilligt av den autonoma innervationen . Kanske finns det någon neuronal (eller neurokemisk) modulering hos psykedeliska (ab)användare. I motsats till psykedeliska användare upplever användare och missbrukare av opium och opioider en sammandragning av pupillen, eller till och med en punktformig pupillöppning . Heroin, fentanyl, kodein, metadon och morfin verkar genom stimulering av PNS . Den nyzeeländska patient som presenteras i detta manuskript erkände att hon också tog dessa ämnen (opioider); hon har också bekräftat att hennes pupiller fortfarande kan reagera med en viss grad av sammandragning. Hon kommenterade detta med följande ord: ”Jag tar också tramadol och kodein, men de gör det motsatta med ögonen.”
Klinisk undersökning, inklusive en grundlig neurologisk undersökning, kunde inte påvisa några avvikelser förutom de bilateralt dilaterade pupillerna. Vidare kunde MRT av regionerna i den craniocervikala och thorakala regionen inte påvisa någon patologi. Det är troligt att det kan finnas förändringar på cellulär nivå som inte kan upptäckas med konventionella metoder, eller vid de centralt belägna kärnorna i mellanhjärnan och hypotalamus. Funktionell MRT (fMRI) kan vara användbart för att upptäcka dessa förändringar, men det fanns inte tillgängligt på det medicinska institut där patienten undersöktes . Transkraniell magnetstimulering (TMS) kan vara av värde för att upptäcka skador i det limbiska systemet, temporalloben eller den prefrontala cortexen. TMS är dock inte lämplig för att upptäcka djupt liggande lesioner i hypotalamus eller mellanhjärnan .
Denna bevisnivå för detta manuskript är nivå 5 i enlighet med det klassificeringssystem som införts av Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM) .
4. Slutsats
Fallet med den nyzeeländska kvinnan som presenteras i detta manuskript är ett av de få fall som dokumenterats i litteraturen. Patienten hade en frekvent användning av NPS, psykedeliska preparat och andra psykoaktiva kemikalier inklusive antidepressiva läkemedel. Man kan dra slutsatsen att bördan av (missbruk) av hallucinogena och andra NPS-kemikalier inte får underskattas, särskilt inte i den utvecklade världen, inklusive Australasien. Dessa ämnen kan missbrukas redan i barndomen, vilket leder till oåterkalleliga konsekvenser, bland annat negativa patofysiologiska förändringar i kroppssystemen, beroendesyndrom, förgiftningsincidenter, dödsfall och plötslig död. Riskernas omfattning är oklar i förhållande till utvecklingsländerna, inklusive Mellanöstern, Asien, Afrika och Latinamerika. I samband med Mellanöstern är mer djupgående epidemiologiska undersökningar obligatoriska för att härleda en uppskattning i förhållande till spridningen av psykedeliskt (ab)bruk.
Intressekonflikter
Författaren har inga intressekonflikter att deklarera.
Acknowledgments
Att uppskatta och tacka administrationen av Terence McKenna Page, en privat grupp som finns på det sociala kommunikationsmediet Facebook; gruppen är tillägnad användare av psykedeliska preparat. Författaren vill också tacka Dr Mayasa Mohammed Al-Hyali för hennes insiktsfulla kommentarer i samband med introduktionen av detta manuskript.